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1、妇幼保健院等级复评专题会议纪要202*年8月13日医院三甲复评办公室召开工作例会，研究三甲复评准备工作相关事宜。三甲复评办公室全体成员参加会议，主要商议明确以下事宜：一、职工反映加班时间的事项，经会议讨论研究，根据实际情况做出调整，从下周开始加班时间调整为周二、周四晚上及周六白天，要求院领导及中层干部全部在岗。二、医院各类制度、应急预案、岗位职责、应知应会以及各类会议及质控记录的格式统一，由党政办负责落实。三、PDCA格式模版由护理部提供。四、评审软件安装后做好操作培训，并先购置10台平板电脑。五、医院质量与安全管理相关材料准备涉及全院各部门,目前医院未设置质控办，先由医务科牵头办理。六、儿科
2、二病区关闭后，不再准备科室相关台账材料，检查时提供情况说明。七、会议讨论确定院级复评准备进度表（附件1）八、会议讨论明确一类指标中27个条款的责任科室。（附件2）九、会议讨论明确二类指标中综合管理38个条款与重点工作10个条款的责任科室（附件3）附件1*妇女儿童医院202*年等级医院复评工作进度表时间工作计划责任1邪门5月份1.召开等级医院评审第一次动员大会办公室牵头职能科室参与6月份1.制定等级医院评审迎检思路办公室牵头职能科室参与7月份1.调整等级医院评审组织（领导小组、三甲办、核心工作组）办公室牵头职能科室参与2.召开三甲办例会，明确工作职责，进行责任分工办公室牵头职能科室参与3.初定各
3、科室工作进度及各科室层面工作计划办公室牵头职能科室参与8.1-8.7L制定院级层面复评工作进度三甲办牵头职能科室参与2.科室上报争A条款（比例40%）三甲办牵头职能科室参与3.制定评审例会制度，复评工作考核奖惩制度三甲办牵头办公室参与4.下发原制度、应急预案、岗位职责目录办公室牵头职能科室参与8.8-8.141.统一院级层面及科室层面各类资料格式（院周会、行政办公室、院长办公会议、党委会、政治学习、业务学习、行政、行风查房记录、PPT模式、会议签到、会议记录格式）办公室牵头医务科、护理部参与2.完成PDCA格式模板医务科牵头3.统一主管部门检查整改通知书，整改报告及效果评价记录单，统一科室自查
4、整改、效果评价记录单，科室医疗质量与安全管理小组会议记录三甲办牵头职能科室参与4.完成相关制度、应急预案、岗位职责初稿三甲办牵头职能科室参与5.审核科室上报的争A条款（比例40%）三甲办牵头职能科室参与8.15-8.211.一类、二类指标的台帐准备工作三甲办牵头职能科室参与时间工作计划责任1郭门2.完成应知应会初稿办公室牵头职能科室参与3.评审软件培训办公室牵头各科室参与4.在科室自评的基础上，组织第一轮院级层面自评（重点查A条款）三甲办牵头职能科室参与8.22-8.281.对第一轮院级层面自评不达标内容进行整改各科室牵头2.组织第二轮院级层面自评（抽查其余条款）三甲办牵头职能科室参与3.应知
5、应会、制度、岗位职责、应急预案汇编办公室牵头职能科室参与4.召开等级医院评审第二次全院动员大会办公室牵头8.29-9.41.完成评审申报材料并提交三甲办牵头办公室参与2.制定全院培训计划（各职能科室列出培训计划，医院统一安排）三甲办牵头职能科室参与3.对第二轮院级自评不达标内容进行整改各科室牵头9.5-9.111.组织全院性应急演练职能科室牵头各科室参与2.统一发放等级台帐资料格式、标识及相应物品办公室牵头3.全院各类培训考试科教科牵头职能科室参与9.12-9.181.科室完成A类条款三甲办牵头各科室参与2.各级各类人员强化培训职能科室牵头各科室参与3.组织第三轮院级层面自评（重点查不达标的内
6、容）三甲办牵头9.19-9.251.对第三轮院级层面自评不达标内容进行整改各科室牵头2.全院性应急演练强化，三甲办重点抽查三甲办牵头职能科室参与3.召开全院创建三甲冲刺动员会办公室牵头4.院级层面应知应会抽查三甲办牵头职能科室参与9.26-9.301.邀请省专家模拟评价办公室牵头时间工作计划责任部门2.对省级专家提出意见进行整改三甲办牵头职能科室参与3.做好迎检准备（材料、方案、PpT、接待人员准备）办公室牵头职能科室参与4.等级资料汇总三甲办牵头各科室参与附件2一类指标（否决指标）一编m否决标准任室责科1依法执业（1）违反医疗机构管理条例，评审期内未按时校验，或有暂缓校验记录，或未按核准的诊
7、疗科目执业医务科（2）违反中华人民共和国执业医师法护士条例，使用非卫生技术人员从事诊疗活动医务科（3）违反中华人民共和国献血法，私自组织血源、采集血液、单采血浆医务科（4）违反中华人民共和国传染病防治法，造成传染病传播、流行或其它严重后果院感与公卫科（5）违反中华人民共和国母婴保健法，未取得母婴保健技术服务执业许可证开展相关的母婴保健技术保健部（6）违反中华人民共和国药品管理法，违规采购或使用假冒伪劣药品，造成严重后果医务科（7）违反人体器官移植条例，违规开展人体器官移植医务科（8）违反医疗器械监督管理条例，未经许可擅自配置使用大型医用设备，情节严重设备科（9）公立医院出租或者变相出租、承包科
8、室医务科（10）其他重大违法事件，造成严重后果或严重不良影响党政办2妇幼健康服务（H）医院第一名称非妇幼保健院、妇产科医院、儿童医院党政办（12）近3年平均孕产妇死亡率不符合政府责任状规定保健部（13）辖区内非妇幼公共卫生牵头单位保健部3疗全医安（14）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故医务科（15）评审期内发生直接被卫生健康行政部门判定的重大医疗事故医务科（16）评审期内发生重大医院感染事件，造成严重后果医务科I诚信（17）评审期内发生重大价格违法事件，恶意骗取医保基医保办执业金(18)提供虚假住院病案首页信息、统计数据和申报材料医务科(19)伪造、篡改或者销毁病历资料，造成不良影响医
9、务科5重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：(20)因管理原因直接造成重大事件党政办(21)其它原因造成重大事件隐瞒不报党政办6指令性任务(22)评审期内连续2年“双下沉、两提升”工作考核结果为不合格医务科(23)未及时完成卫生健康行政部门下达的指令性和(或)公益性任务医务科7全面从严治党(24)上年度医院党建工作质量评价结果为“不合格”党政办(25)评审期内医院主要负责人或医院领导班子发生严重职务犯罪或严重违纪事件监察室(26)违反“九不准”，造成严重不良社会影响监察室(27)发现意识形态事件，造成严重影响和后果监察室附件3二类指标(准入指标)一、综合管理编号评审内容责任科室1党建工作党政
10、办2清廉医院建设监察室3医院核定床位数医务科、人事科4主要专科床位数医务科5重症医学科配置医务科6急诊科配置医务科、护理部7儿科配置医务科8卫生技术人员配置人事科9重要部门护理人员配备护理部、人事科10主要临床科室卫技人员专业技术职务配备人事科11主要临床科室医务科、人事科12主要医技科室卫技专业技术职务配备人事科13卫技人员学位数人事科14主要医技科室人事科、医务科15危急重症救治能力保健部、医务科16出生缺陷防治保健部17高危病人管理保健部18母婴安全管理保健部19重点人群管理保健部21年出院人次信息科、财务科22手术级别医务科23平均住院日信息科、医务科24出院患者平均医药费用财务科25
11、每门急诊人次平均收费水平财务科26医疗服务收入占医疗收入比例财务科27辅助用药收入占比药剂科、信息科、医务科编号评审内容责任科室28医疗收入成本率财务科29诊疗能力广度(医院DRG)组数医务科30疑难病例治疗能力(RW)值医务科31显示度和贡献率科教科32研究实力科教科33学术影响科教科34高层次人才人事科35临床路径管理医务科36医联体建设与“双下沉，两提升”工作医务科37推进日间手术、口间化疗等口间医疗服务活动医务科38患者满意度党政办39员工满意度党政办二、重点工作1出生一件事保健部2互联网+更丰富信息科、相关职能科室3预约挂号门诊部、信息科4开展分时段精准预约门诊部、信息科5智慧结算门诊部、信息科、财务科6开展检查检验智慧预约门诊部、信息科7医事服务“三个一”门诊部8出入院一体化服务医务科9刷脸就医门诊部、信息科10应用“云影像”“云胶片”等电子化结果信息科、门诊部三、技术水平1专科、疾病手术/操作各科室自报，是否达标
