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1、1,BIS监测的应用,重症医学科 白钰,2,定 义,BIS脑电双频指数（Bispectral Idex）是指测定脑电图线性成分，同时分析成分波之间的非线性关系，把能代表不同镇静水平的各种脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标 。,3,BIS 与 EEG 有何不同?,EEG 是一种信号， BIS 是对它的解释BIS 是对 EEG信号进行处理的结果EEG 是在头皮上测得的大脑皮层电活动的图象。BIS 量化了EEG图象，量化了麻醉。,4,概 论,是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法 。BIS不仅包括了更多的原始EEG信息，并且排除了许多对EEG
2、的干扰因素。BIS数值范围为0100，数值越大，表明越清醒，数值越小则提示大脑皮质受抑制越严重。BIS值85-100代表正常状态，65-85代表镇静状态，40-65代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制。100代表完全意识状态，0代表完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制）。,5,BIS数值的临床意义,爆发性抑制,深度镇静,中度镇静,清醒,100,80,60,清醒可能性很小，对声音刺激无回应,高声命令或轻微刺痛/摇晃有回应,可回应正常声音,深度镇静,20,6,3.对该指数进行修饰，用以反应在原始波形中被抑制的EEG信号的数量,BIS通过如下三个步骤来进行实时计算,1.原始的EEG信号按每秒间隔进行分
3、段并对那些带有伪迹的片段加以识别并予以去除,2.BIS插件通过结合与麻醉效果相关的EEG特点来计算双频指数,7,BIS监测的应用,BIS在麻醉深度监测中的应用,监测麻醉深度，预计麻醉药量评估临床患者的镇静程度评价脑损伤程度及预后评价脑死亡、心肺脑复苏后脑功能及预后BIS 监测在ICU 的临床应用,8,BIS 监测在ICU 的临床应用,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用BIS监测对昏迷程度的评估及对病人预后的判定 BIS监测在脑死亡诊断中的价值,9,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,ICU病人镇痛、镇静的重要性ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，由于自身严重的疾病 和环境因素的影响、各种插
4、管带来的隐匿性疼痛以及对未来命运的忧虑，使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人躁动挣扎，危及生命。国外学者的调查表明，离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。 因此， ICU病人镇痛镇静治疗 指南 （初稿）指出镇痛镇静 治疗 应作为ICU治疗 的重要组成部分 (推荐意见：B级)。,10,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,镇静镇痛需适度如过度镇静，会对循环、消化、呼吸、免疫等多个系统产生影响，导致低血压、呼吸抑制、肠梗阻、呕吐、延长拔管时间、免疫抑制等;如镇静
5、不全，病人躁动，则会出现高血压、心动过速、氧耗增导致心肌缺血，或痰液阻塞气道出现肺不张，加重肺部感染等。镇静需要个体化气管插管、人机对抗明显、焦虑不安或组织供氧不足者需要镇静程度深些老年体弱、重要器官功能差及非插管病人镇静程相对浅些。,11,临床常用的镇静评分系统,主观性镇静评分Ramsay评分Riker镇静躁动评分(SAS)肌肉活动评分法(MAAS)等客观性镇静评估脑电双频指数（BIS）等,12,BIS与其他评分系统的关系,SAS与BIS密切相关，尤其是对SAS 2-4级的病人，BIS比SAS更加可靠，对于应用呼吸机病人镇静的评估，BIS监测是一种直接、有效地工具。Ramsay评分简便、花费
6、少，经常应用于临床对患者进行镇静程度的评估，我们对40例ICU病人的研究发现，Ramsay评分与BIS值有着密切的联系，BIS监测对较深程度的镇静判定更加有效。 BIS值不受肌松水平或肌电活动的影响,可以准确反映患者的镇静程度。,13,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,研究发现,BIS值监测可很好反映异丙酚麻醉镇静的深度。研究指出BIS提供了一种广泛应用的能持续和可靠地测定镇静-催眠药物作用的方法，它可同步、定量地反映病人的镇静程度。,14,BIS监测在镇痛、镇静过程中的作用,通过BIS监测，可以对临床上常用镇静药的药代动力学及临床疗效进行研究，寻求最佳的镇静方案，达到最理想的临床疗效。BI
7、S监测可减少术中麻醉药物用量，缩短插管时间。通过研究表明，BIS监测并不能减少ICU病人镇静药物的用量、应用呼吸机的时间或在ICU的住院时间。,15,BIS监测对昏迷程度的评估,目前在临床上，应用较广泛的昏迷程度判定方法为GCS评分法。GCS评分法主观性较强，而且眼部水肿、气管插管及麻醉药物的持续作用等因素均可影响GCS评分。,16,BIS监测对昏迷程度的评估,BIS可以作为一种客观、直接的监测方法，BIS监测正逐渐成为昏迷程度的主要评估方法。研究发现，EEG外源性刺激引起的各频段绝对功率变化百分比及EEG反应性目测结果与GCS评分呈显著正相关，说明脑电活动与GCS评分之间有着密切的联系，BI
8、S监测同样可以用来评估昏迷深度。,17,BIS监测对昏迷程度的评估,有学者对29例轻中度脑损伤后昏迷的病人进行了研究，发现GCS评分与BIS值密切相关，轻度(GCS 13-15)和中度(GCS 9-12)脑损伤两组患者的BIS平均值分别为85.76.1和65.716.1（p= 0.006），BIS平均值随着GCS评分的升高而升高。但同时指出不能依靠BIS值来预测GCS分值，BIS的个值偏高，可能与脑电活动减弱时受到的较多的干扰有关。 对于BIS监测用于ICU病房来评价患者昏迷程度的准确性与可靠性有待于进一步研究。,18,BIS对病人预后的判定,对于昏迷患者的预后判断经常采用临床神经系统检查,包
9、括脑干反射、疼痛刺激反应和Glasgow昏迷评分(GCS)等。但临床检查判断昏迷患者预后的准确率欠佳,虽然有一定的特异性,但敏感性不高，而且存在较高的假阳性。,19,BIS对病人预后的判定,目前很多学者认为临床检查对预后的判断价值不大，最有希望对昏迷病人预后作出准确判断的可能是神经电生理的检测。脑电图对预测昏迷患者预后的作用在许多研究中得以证实，其预测价值逐步得到重视。最近的研究表明，BIS监测对脑缺血及脑损伤患者的预后可作出判定。,20,通过对24例重度脑外伤所致昏迷的病人入院时进行了BIS监测及6个月的预后观察，结果显示：意识恢复组和未恢复组之间的BIS值存在明显的差异，包括BIS的最大值
10、、最小值、平均值和变化范围，准确率在90%以上，错误率0.84%，此项研究表明BIS可以预测严重脑损伤昏迷患者意识恢复的概率。,21,BIS监测在脑死亡诊断中的价值,BIS监测可定量分析脑电活动，近来国内外有用于脑死亡诊断的报道。,22,BIS监测在脑死亡诊断中的价值,通过对19例临床诊断为脑死亡的ICU患者进行了连续监测，所有患者均通过神经系统检查及脑电图监测为脑死亡，其中13例还进行了脑动脉多普勒检查，结果随着病人病情的进展，BIS值逐渐下降，抑制比（SR）逐渐上升，最终所有诊断为脑死亡的病人BIS均为0，抑制比100。我们认为对脑死亡病人BIS监测的结果同其他诊断方法结果一致，可以作为脑
11、死亡诊断条件之一，但不能单独用于诊断。目前，关于BIS在脑死亡诊断中价值的研究较少，缺乏足够的临床资料，有待于进一步研究。,23,B.将传感器的1号探头贴额部鼻根上方5cm4号探头贴一侧眉毛上方3号探头贴在太阳穴处,C.按压传感器探头的周围确保已经黏牢,操作方法,D.分别按压4个探头各5秒钟，确保探头与皮肤接触良好,操作方法,A.用酒精棉球擦拭患者额部及颞部皮肤并晾干,E.将传感器接头与缆线连接,F.将缆线连接到监护仪的BIS模块即可在监护仪上读取BIS值,24,25,1、监测前准备：（1）病室温度2426，湿度50%55%，湿度过高过低电极粘不牢；温度过低时，患者寒战易致肌电干扰；温度过高时
12、，由于病人出汗，影响电极的粘附。（2）粘贴前用75%酒精使皮肤清洁脱脂并待干，选择电极片位置（数字1-4），1额部正中鼻根向上5CM以上（鼻根到发迹中点），4眉骨上方，3任意一侧太阳穴，1到4为斜向下粘贴。环绕用力按压每个电极处5秒钟，粘贴牢固。注意不要让两个电极部位的导电膏粘在一起，以免形成电桥。,26,2、定时（一小时）记录BIS值，以及时发现病人意识的变化趋势，防止镇静过深或过钱，BIS值7085为宜，如BIS值过低或过高都要引起注意，找出原因，排除其他干扰因素，以便对病情及时处理。数值显示有6种：双频指数、信号质量指数(SQI)、肌电活动(EMG)、抑制比(SR)、频谱边缘频率(SEF
13、)和总功率(TP)。通常只需记录BIS值即可反映病人的意识水平，如出现宽条的干扰磁波，可在BIS设置里将滤波器开通，信号质量指数(SQI)50时才有意义。记录时应避开吸痰、叩背、采血等刺激，由于信号传导滞后15s，记录主观评分15s后再记录BIS的值。,27,28,3、注意患者意识程度变化，最好同时监测镇静评分，Ramsay评分24分为宜，并做好定时唤醒，防止镇静过深造成的并发症发生。4、定期检查BIS电极片的位置和固定情况，保持病人额头干燥，防止出汗、油脂等影响监测，通常BIS电极片可以连续使用24h，如中途不显示数值，可在电极上涂抹少量的耦合剂，以促进信号传导，禁忌在除颤时使用。,29,5
14、、镇静治疗病人的护理，镇静期间注意呼吸、循环、神经、消化、代谢、免疫、肝肾、凝血等功能监测，预防并减少并发症（如低氧血症、高碳酸血症、低血压、低心排、感染、胃潴留等），使用镇静治疗时还容易掩盖神经系统术后并发症（如颅内压增高、脑出血、脑水肿、脑疝等），应注意瞳孔及颅内压监测，停镇静时注意戒断反应。,30,6、镇静病人的一般护理：（1）环境护理，减少噪音光线等环境刺激，减少操作的不良刺激，以免引发患者躁动，增加药物使用量。（2）皮肤护理，病人为被动体位，肢体活动度降低，应定期翻身检查受压部位，清洁皮肤，预防压疮。（3）血管护理，最好选择中心静脉持续泵入镇静药，丙泊酚等药物刺激，注意静脉炎观察，定
15、期更换穿刺部位，预防血栓。,31,（4）药物护理，躁动病人首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标，再根据治疗需要确定一个维持量，严格控制输入速度，尽可能使用最小剂量持续泵入，以减少药物蓄积及药物不良反应。（5）口腔护理，镇静期间，由于病人口腔分泌、吞咽功能减弱，免疫抑制，易发生口腔感染，可采取清洁或药物预防性口腔护理。（6）营养护理，病人不能自主进食，应加强肠内及肠外营养。,32,（7）管路及伤口护理，胃管、尿管、引流管、伤口等定期消毒换药，保持床单位及敷料清洁，避免意外拔管及导管相关性感染。（8）心理护理，病人清醒期间加强护患沟通，给与病人适当安抚，减少焦虑、恐惧等不良情绪，加强病人战胜疾病的
16、自信心，并使病人积极配合治疗及护理，尽早脱离镇静治疗。,33,影响BIS值的因素,肌电图（EMG）干扰和神经肌肉阻滞剂（NMB）医疗仪器严重的临床情况异常脑电图（EEG）状态某些麻醉药和辅助用药,34,影响BIS值的因素,35,影响BIS值的因素,36,影响BIS值的因素,37,影响BIS值的因素,38,影响BIS值的因素,39,BIS值波动的处理,BIS值异常升高BIS值异常降低,40,41,42,43,44,45,Ramsay评分分值描 述1 病人焦虑、躁动不安2病人配合，有定向力、安静3病人对指令有反应4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜
17、睡，无任何反应临床常用的镇静评分系统其中24分为镇静满意，56分为镇静过度,46,Riker镇静和躁动评分（SAS）分值描述7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令临床常用的镇静评分系统,47,肌肉运动评分法，MAAS,7危险躁动无外界刺激就有活动
18、，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应恶性刺激时无运动（恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟）ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。临床常用的镇静评分系统,
