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1、冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗,1,冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗1,冠状动脉痉挛综合征 CASS,冠状动脉痉挛综合征的概念冠状动脉痉挛(coronary arteryspasm， CAS)引起的典型变异型心绞痛、 非典型 CAS 性心绞痛、 急性心肌梗死(AMI)、 猝死、 各类心律失常、 心力衰竭和无症状性心肌缺血等， 统称为冠状动脉痉挛综合征(coronary artery spasm syndrome， CASS)。,2,冠状动脉痉挛综合征 CASS冠状动脉痉挛综合征的概念2,冠状动脉痉挛综合征 CASS,3,冠状动脉痉挛综合征 CASS危险因素及发病机制1临床表现2,危 险 因 素,肯定
2、的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱， 可分别使 CASS 风险增加 3. 2 倍和 1. 3 倍。使用含可卡因的毒品、酗酒亦是诱发 CASS 的重要危险因素 。冠状动脉粥样硬化和心肌桥等则是 CASS 的易患因素 。但冠状动脉粥样硬化相关的其他危险因素， 如高血压、 糖尿病， 则在多数临床研究中未发现与 CASS 存在相关性。,4,危 险 因 素肯定的危险因素包括吸烟和血脂代谢紊乱， 可分别,发 病 机 制,(1)血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一氧化氮储备能力降低。(2)血管平滑肌细胞的收缩反应性增高(3)自主神经功能障碍(4)遗传易感性，东亚 CASS 发病率远高于欧美,5,发 病 机
3、 制(1)血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为一,临 床 表 现,6,临 床 表 现典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛)非典型,典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛),其病理基础是 CAS 导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛， 伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。患者运动耐量有明显的昼夜变化， 清晨轻微劳力即可诱发， 但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发 。发作时心电图呈一过性 ST 段抬高， T 波高耸，或 T 波假性正常化。冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变
4、为其他临床类型。,7,典型 CAS 性心绞痛(即变异型心绞痛)其病理基础是 CAS,非典型 CAS 性心绞痛,病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、 或弥漫性痉挛、 或完全闭塞但有侧支循环形成， 产生非透壁性心肌缺血。胸闷较轻， 伴有心电图 ST 段下移和(或)T 波倒置， 多数持续时间相对较长。冠状动脉造影常无显著狭窄， 乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性 CAS， 少数为局限性痉挛。,8,非典型 CAS 性心绞痛病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞,CAS 诱发 AMI,完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI临床表现类似 ST 段抬高 AMI。在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后， 造影显
5、示无显著狭窄， 若痉挛持续时间长可继发血栓形成， 但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。,9,CAS 诱发 AMI完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致 AMI,CAS 诱发心律失常,严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常。左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常， 严重者可发生室性心动过速、心室颤动、 甚至猝死。右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、 吸毒或大量饮酒病史， 更应高度怀疑 CAS 诱发严重心律失常所致。,10,CAS 诱发心律失常严重而持久的 CAS 可诱发各种心律失常,CAS诱发心力衰竭,反复发作的弥漫性 CAS 可导致缺血性心肌病与一般心力衰竭患
6、者不同的是，钙通道阻滞剂在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动 。,11,CAS诱发心力衰竭11,诱发无症状性心肌缺血,CAS引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为 ST 段抬高或压低而无明显症状。,12,诱发无症状性心肌缺血CAS引起的无症状性心肌缺血较常见，动态,辅 助 检 查,心电图或动态心电图心电图运动试验联合负荷试验诊断方案非创伤性激发试验创伤性药物激发试验,13,辅 助 检 查心电图或动态心电图13,心电图或动态心电图,(1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST 段抬高 0. 1 mV 和(或)T 波高耸(包括 T 波假性正常化)， 伴对应导联 ST 段压低，发作后
7、完全恢复正常。持续不缓解者可发展为 AMI。(2)非典型 CAS 性心绞痛患者常表现为 ST 段压低， 部分患者甚至无 ST 段改变而仅有 T 波倒置(3)无症状性心肌缺血患者仅有上述 ST- T 改变而无胸痛症状。(4)伴随上述缺血性 ST- T 改变可出现各种类型心律失常。,14,心电图或动态心电图(1)变异型心绞痛患者表现为一过性 ST,心电图运动试验,CASS 患者心电图运动试验的显著特点是， 清晨易诱发缺血而午后(11 点以后)不易诱发。且缺血性 ST- T 改变常在运动之后的恢复期而不是运动过程中，这是 CASS 的特征性表现。,15,心电图运动试验CASS 患者心电图运动试验的显
8、著特点是， 清,联合负荷试验诊断方案,近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷试验中的反向再分布可能是 CASS 的显著特征之一。（反向再分布是与心肌缺血完全相反的一种影像学表现， 指患者在静息状态下进行核素灌注心肌显像时存在灌注缺损， 但负荷显像时恢复正常， 或原有的灌注缺损得到不同程度改善。）但目前主要来自单中心的经验，尚需进一步验证。,16,联合负荷试验诊断方案近年来国内研究发现，核素灌注心肌显像负荷,非创伤性激发试验,冷加压试验过度换气试验 清晨运动试验,17,非创伤性激发试验冷加压试验17,非创伤性激发试验,过度换气与冷加压试验联合：在 12 导联心电图监护下进行，有条件的医院还可用
9、超声心动图不间断记录室壁运动，可提高诊断特异性。试验中出现典型胸痛、 心电图ST 段移位0. 1 mV 或超声心动图显示新出现的室壁运动异常，均可判定为阳性。敏感性、特异性和诊断精确性分别为 91%、 90%和 91%。过度换气与运动试验联合：在造影显示冠状动脉固定狭窄 75%的 CASS 患者中，过度换气与运动试验联合的敏感性为 84%，而在狭窄程度50%的CASS 患者中则为 63%，特异性均接近 100%。,18,非创伤性激发试验过度换气与冷加压试验联合：在 12 导联心电,创伤性药物激发试验,创伤性药物激发试验主要应用于临床症状表现为静息状态下发作胸闷或胸痛而怀疑 CASS 的患者，可
10、以大大提高 CASS 的检出率。对于冠状动脉造影未见明显固定性狭窄的胸痛或胸闷患者，均应在造影后进行药物激发试验以明确或排除 CASS。目前国外临床较广泛应用的主要有两种，即麦角新碱激发试验和乙酰胆碱激发试验。其中麦角新碱激发试验因易诱发顽固性痉挛而导致严重并发症，应用渐少;乙酰胆碱激发试验发生严重并发症的概率相对较低， 因而应用更加广泛。,19,创伤性药物激发试验 创伤性药物激发试验主要应用于临床症状,乙酰胆碱激发试验,方法：每隔3min向冠状动脉内依次注射 10g、30 g、60g，每次均在 15 s 内注射完毕。阳性标准：注射后出现局限性或弥漫性痉挛， 使血管狭窄程度达到 90% 以上，
11、同时出现与平时性质相同或类似的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图的缺血性改变，数分钟后自动或冠状动脉内注射硝酸甘油解除血管痉挛后症状缓解。,20,乙酰胆碱激发试验方法：每隔3min向冠状动脉内依次注射 10,临 床 诊 断,21,临 床 诊 断21,治 疗,急性发作期的治疗：硝酸甘油；（含服、持续泵入、冠脉内注入）CCB：硝酸甘油无效、耐药（短效 CCB 或两者联合应用， 特别顽固的患者可持续静脉输注或冠状动脉内注射地尔硫卓 ）镇静镇痛药物抗血小板治疗并发症的处理（休克、心律失常、心衰）,22,治 疗急性发作期的治疗：22,稳定期的治疗诊断明确的各种类型 CASS， 均应坚持长期治疗， 目的是防
12、止复发危险因素和诱发因素的控制：戒烟酒、控制血压、体重， 纠正糖、 脂代谢紊乱，避免过度劳累和减轻精神压力等。药物治疗： CCB（地尔硫卓、硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平） L、 T 和 N 通道的三通道阻滞作用， 起效平缓， 不激活交感， 对心率无明显影响， 水肿发生率相对较低， 适用于各类 CASS 患者。 硝酸酯类药物（CCB替代） 他汀类药物、抗血小板治疗建议长期使用 阻滞剂,23,稳定期的治疗23,非药物治疗经皮冠状动脉介入治疗：中重度冠状动脉狭窄基础上合并 CAS 者可能从介入治疗中获益 。埋藏式自动除颤起搏器：对于因 CAS 诱发的持续性室性心动过速或心室颤动等所导致的心脏骤停存活
13、患者中，在规范药物治疗下仍反复发作者。,24,非药物治疗24,其他相关的 CASS,介入手术诱发 CASS (1)冠状动脉介入手术：最易由导管、导丝刺激所诱发，常与操作粗暴有关，支架尤其是过大的支架置入后亦可诱发痉挛。术中发生的 CASS 可以通过冠状动脉内注射硝酸甘油、 硝普钠、 地尔硫卓 、维拉帕米等药物使之缓解。(2) 非冠状动脉介入手术诱发CASS：心律失常的射频消融、 房间隔缺损封堵术等均可能诱发 CASS， 表现为术中发生胸痛伴心电图 ST 段抬高及心动过缓， 常见于下壁导联，机制可能与刺激冠状动脉及其附近组织或神经反射相关。应注意与心包穿孔进行鉴别。(3)迷走反射诱发 CASS：
14、常见于经股动脉穿刺或压迫止血时，处理措施包括快速补充血容量、 静脉注射阿托品及使用升压药物。,25,其他相关的 CASS介入手术诱发 CASS 25,其他相关的 CASS,甲状腺功能亢进伴发 CASS： 甲状腺功能亢进患者常易伴发 CAS 性心绞痛 ，严重时甚至发生 AMI，机制尚未阐明。文献报道中许多患者是在使用胺碘酮治疗心律失常过程中发生。治疗措施主要是针对甲状腺功能亢进，在甲状腺功能未得到控制前应坚持使用 CCB 治疗。,26,其他相关的 CASS甲状腺功能亢进伴发 CASS：26,其他相关的 CASS,过敏反应诱发 CASS： 过敏反应诱发的 CASS 又称之为 Kounis 综合征，
15、以过敏反应伴有心电图 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征为特征。发病机制可能与过敏反应时释放的组胺、 白三烯等介质诱发痉挛相关，短暂的痉挛仅表现为心绞痛， 痉挛持续不缓解者则发生 AMI 或心脏骤停。治疗以糖皮质激素为主， 在维持血压的同时使用硝酸甘油和 CCB 缓解 CASS 并预防再次发作。,27,其他相关的 CASS过敏反应诱发 CASS：27,其他相关的 CASS,药物诱发 CASS： 常见的 阻滞剂，抗肿瘤药物如 5-氟尿 嘧 啶、羟 基 脲、索 拉 非 尼 、卡 培 他 滨、 奥沙利铂， 治疗偏头痛的舒马普坦， 心脏负荷试验药物腺苷、 多巴酚丁胺或多巴胺(尤其是使用 阻滞剂预处理后)， 阿片类药物及毒品等， 应引起临床高度重视。,28,其他相关的 CASS药物诱发 CASS：28,Thank You !,29,Thank You !29,
