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1、第三章 循环系统疾病病人的护理第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理,医高专临床护理教研室 李梅君,第三章 循环系统疾病病人的护理第五节 冠状动脉粥样硬,心肌梗死的心电图改变、治疗要点,难点,冠心病的临床分型心绞痛及心肌梗死病人的身体状况心绞痛发作时的处理心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理心绞痛及心肌梗死的健康指导,重点,心肌梗死的心电图改变、治疗要点 难点冠心病的临床分型 重点,定义 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,概 述,冠状动脉粥样硬化
2、管腔狭窄,定义 概 述冠状动脉粥样硬化管腔狭窄,冠状动脉功能性改变（痉挛）,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病,冠状动脉功能性冠状动脉粥样冠,冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理,类型 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,概 述,类型 概 述,分型 稳定型心绞痛：稳定斑块 急性冠脉综合征：不稳定斑块,分型,冠心病,概 述,高年龄性别,危险因素,A型性格、饮食、缺乏运动,血脂：胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白,“五高”,冠心病 概 述高年龄糖尿病血脂危险因素其他高血压吸烟肥胖,心 绞 痛,概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床
3、综合征。临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含服硝酸甘油后消失。,心 绞 痛概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导,冠脉血供,主动脉,冠脉血供主动脉,主动脉瓣,主动脉口,主动脉瓣主动脉口,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛,心肌血液的需求增加,心肌血液的供应减少,发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,运动过程冠脉可扩张至原来的45倍运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加,冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌血液的需求增加,二、护 理 评 估,二、护 理 评 估 健康史1身体状况2心理社会
4、状况3辅助检,(一) 健康史,病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。,(一) 健康史,(二) 身心状况,缓解 方式,症状,(二) 身心状况部位 性质 持续 诱因 缓解症,(二) 身心状况,部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。,(二) 身心状况部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手,(二) 身心状况,性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺
5、或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,(二) 身心状况性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧,(二) 身心状况,诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速等诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。,(二) 身心状况诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、,(二) 身心状况,持续时间：呈阵发性，轻者在35min，重者可达1015min，很少超过15min。,(二) 身心状况持续时间：呈阵发性，轻者在35min，重,(二) 身心状况,缓解方式：停止原有活动或舌下含服硝酸甘油后13分钟内缓解。,(二) 身心
6、状况缓解方式：停止原有活动或舌下含服硝酸甘油后,(二) 身心状况,体征：不明显。发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。,(二) 身心状况体征：不明显。发作时常有心率加快、血压升高,（三）心理社会状况,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,（三）心理社会状况,（四）辅助检查,心电图放射性核素检查 冠状动脉造影 “确诊金标准”,静息心电图发作时心电图运动负荷试验24小时动态心电图监测,（四）辅助检查 静息心电图,（五）治疗要点,1发作期 （1）立即停止活动，卧床休息； （2）舌下含服硝酸甘油片0.3mg0.6mg或硝酸异山梨酯510mg。,（五）
7、治疗要点,（五）治疗要点,2缓解期 避免诱因。 药物治疗： 降血脂、降血糖、扩血管。 如硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。 非药物治疗： 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术（PTCA）。 行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,（五）治疗要点 2缓解期,球囊扩张术,球囊扩张术,支架植入术,支架植入术,主动脉冠状动脉旁路移植,主动脉冠状动脉旁路移植,主动脉冠状动脉旁路移植,主动脉冠状动脉,经皮原位冠状静脉动脉化,经皮原位冠状动脉旁路术,经皮原位冠状静脉动脉化经皮原位冠状动脉旁路术,三、护理诊断,1. 疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。2知识缺乏：缺乏控制心绞痛诱
8、发因素及预防性用药知识。3.焦虑 与心绞痛反复发作有关。4.并发症：心律失常、急性心肌梗死。,三、护理诊断,概述,护理评估,护理措施,心肌梗死,护 理 诊 断,概护理评估护理措施 心肌梗死护 理 诊 断,一、概 述,概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流急剧减少或中断，而引起相应心肌缺血性坏死。,（右侧冠脉阻塞）,（心肌缺血区）,一、概 述概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，供应,一、概 述,临床特征：持续而剧烈的胸痛、特征性心电图进行性改变、心肌酶增高，甚至发生心律失常、心力衰竭及心源性休克等。是冠心病的严重类型。,粥样斑块,一、概 述 粥样斑块,发病机制
9、：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,（全开放内腔）,（部分开放内腔）,（全开放内腔）（部分开放内腔）,诱因饱餐：进食 血液粘稠度增加 脂肪栓睡觉时：血流慢血 液粘稠度增加运动、劳累： 血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。 冠脉缺血、中断 心肌坏死 心肌细胞不可再生，心肌细胞减少 心功能下降,诱因,临床上常见左心梗死较多心肌坏死、纤维化代替、心脏重构,舒张、收缩功能障碍,治疗上抑制心脏重构现象：ACEI、-R阻滞剂、螺内酯（可延长寿命）,临床上常见左心梗死较多舒张、收缩功能障碍治疗上抑制心脏重构现,二、护 理 评 估,辅助检查,4,二、护 理 评 估 健康史1身体状况2心理社会状
10、况3辅助检,(一) 健康史,询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失常等。有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱餐及用力排便等诱因。,(一) 健康史,先 兆,(二) 身心状况,心绞痛频率是否增加原有心绞痛是否加重,先 兆(二) 身心状况心绞痛频率是否增加,(二) 身心状况,全身症状,休克心衰,症状,症 状,(二) 身心状况疼痛全身 胃肠道症状 心律 休克,(二) 身心状况,疼痛：为最早最突出的症状持续时间30min以上，甚至达数天休息和含服硝酸甘油多不能缓解。程度较心绞痛更剧烈。,(二) 身心状况疼痛：,(二) 身心状况,全身症状：发热、心动过速
11、、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右。,(二) 身心状况全身症状：,(二) 身心状况,胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。,(二) 身心状况胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹,室性期前收缩,24小时内多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩室颤是急性心肌梗死早期。左心室前壁 快速性室性心律失常左心室下壁 房室传导阻滞及窦性心动过缓,(二) 身心状况,心律失常：最常见死亡原因,室性期前收缩24小时内多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期,(二) 身心状况,低血压和心源性休克：
12、起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。,(二) 身心状况低血压和心源性休克：起病后数小时至1周内发,(二) 身心状况,心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。,(二) 身心状况心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初,(二) 身心状况,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。,体 征,(二) 身心状况 心浊音
13、界增大。心率增快或减慢；心尖,(二) 身心状况,乳头肌功能失调或断裂（50%）心脏破裂（少见，常在起病1W内）栓塞（见于起病后12W）心室壁瘤（主要发生于左心室）心肌梗死后综合征,并发症,(二) 身心状况乳头肌功能失调或断裂（50%）并发症,（三）心理社会状况,恐惧或濒死感。焦虑和悲观情绪。 家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度，直接影响病人的情绪和预后。,（三）心理社会状况,（四）辅助检查,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,（四）辅助检查心电图检查 实验室检查冠状动脉造影 放射性核素,心肌细胞,1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置,“小红
14、旗”,心肌细胞1.病理性Q波“小红旗”,心电图特征性改变,心电图特征性改变,（四）辅助检查,心电图演变过程呈动态改变,数小时内：无异常或出现异常高大的双支不对称的T波,数小时后：ST段明显弓背向上抬高,数小时至2日：出现病理性Q波,（四）辅助检查心电图演变过程呈动态改变 数小时内：无异常或出,（四）辅助检查,下 壁 心 梗,（四）辅助检查下 壁 心 梗,（四）辅助检查,实验室检查：肌钙蛋白（cTn）I或T 起病34h增高血清心肌酶高 CK-MB：4h 持续34d（心梗时升高最早，也是最早开始下降） ASK LDH :升高持续时间最长血肌红蛋白 起病2h增高,12h达正常,（四）辅助检查实验室检
15、查：,（四）辅助检查,超 声 心 动 图 检 查,心肌梗死或心绞痛的血流阻塞至少达75%,（四）辅助检查超 声 心 动 图 检 查心肌梗死或心绞痛的血,（五）治疗要点,一般治疗解除疼痛 再灌注心肌 控制休克 治疗心力衰竭,（五）治疗要点,一般治疗,1、绝对卧床休息1W，饮食正常2、吸氧：25L/min3、监测：心律、BP、心功能,一般治疗 1、绝对卧床休息1W，饮食正常,（五）治疗要点,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。 疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。,解除疼痛,（五）治疗要点 哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射,（五）治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在1
16、2h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,（五）治疗要点冠脉介入治疗溶栓治疗起病36h最多在12h内,冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理,溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通,（五）治疗要点,其他治疗：应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂，极化液疗法抗凝（抑制血栓形成）：阿司匹林,对症治疗：消除心律失常，控制休克。治疗心力衰竭：心梗后24h内避免使用洋地黄,溶栓与抗凝的区别,（五）治疗要点其他治疗：对症治疗：消除心律失常，控制休克。溶,三、护理诊断,1. 疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。2自理缺陷 与疼痛不适、心律失常及需要卧床休息有关3.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。4恐惧 与剧烈
17、胸痛伴濒死感有关。5有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。6潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,三、护理诊断,四、护理措施,四、护理措施休息与活动1饮食指导2保持大便通畅3病情观察4用,休息与活动,绝对卧床休息,12h,床上行肢体活动,24h,病房内走动,3天,逐步增加活动,45天,休息与活动 绝对卧床休息12h,饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而,保持大便通畅
18、 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水； 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动； 遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠； 嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。,（一）一般护理,保持大便通畅 （一）一般护理,病情观察安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。,病情观察,用药护理,吗啡或哌替啶：注意有无呼吸
19、抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。随时监测血压变化，严格控制静脉输液量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,用药护理吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下,注意溶栓治疗是否成功： 胸痛2h内基本消失。 心电图ST段于2h内回降大于50%
20、。 2h内出现再灌注性心律失常。 血清CK-MB酶峰值提前 出现（14h内）。,注意溶栓治疗是否成功：,心理护理,专人守护病人，给予心理支持。,医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。,协助病人和家属提高应对疾病的能力。,心理护理专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作,运动指导 适当有规律的运动，避免剧烈运动生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂 肪、低胆固醇饮食，戒烟限酒。避免危险因素 积极治疗梗死后心绞痛、高血压、 糖尿病、高脂血症、保持情绪稳定，避免精神紧张、激动，避免寒冷，保持大便通畅。,健康指导,健康指导,健康指导,用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊。心梗发作自救立即就地休息呼救，切忌勉强步行吸氧舌下含服硝酸甘油、消心痛，可连续多次服用，亦可舌下含服速效救心丸、复方丹参滴丸等扩冠脉药物,健康指导用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危,心绞痛心肌梗死诱因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、,心绞痛心肌梗死实验室检查心肌酶升高：CK-MB、ASK、,Thank You !,Thank You !,
