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1、护理安全（不良）事件管理,护理安全（不良）事件管理,主要内容,1，安全（不良）事件概述,2，护理安全（不良）事件分析,3、安全（不良）事件改善措施,主要内容1，安全（不良）事件概述2，护理安全（不良）事件分析,全球都面临患者安全问题,国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响,全球都面临患者安全问题国外病人安全事件3.7%-16.6%之,等级医院评审主题：,质量、安全、服务、管理、绩效,等级医院评审主题： 质量、安全、服务、管理、绩,医院评审标准,医院评审标准,第三章 患者安全,第三章 患者安全,三级综合医院评审标准实施细则,第三章患者
2、安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分了解 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重 大不安全事件要有根本原因分析。,三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全,特殊护理单元质量管理与监测,-手术室护理管理5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常
3、规，有培训。工作人员配备合理,特殊护理单元质量管理与监测 -手术室护理管理,特殊护理单元质量管理与监测,-手术室护理管理5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查，安全用药手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。,特殊护理单元质量管理与监测-手术室护理管理,什么是不良事件(Adverse Event）？,不良事件 对病人造成损害后果与医疗处置相关（不论对错）与疾病的自身转归无关可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害,无不良后果,有不良后果,
4、安全 事件,什么是不良事件(Adverse Event）？不良事件,护理安全（不良）事件,护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发,由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件”,隐患险于明火,由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事,根据不良事件严
5、重程度分类,警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 一中国医院协会,根据不良事件严重程度分类警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自,差错不等于伤害,医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题,差错不等于伤害医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度,护理安全事件分级,NPSA将患
6、者安全性事件分级为：,护理安全事件分级NPSA将患者安全性事件分级为：1无2轻度3,医疗事故分级,根据对患者人身造成的损害程度，分为四级：,-（医疗事故处理条例）,医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，分为四级：一级四级,护理不良事件分级标准,0级：事件在执行前被制止。级：事件发生并已执行，但未造成伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。级：永久性功能丧失级：死亡。,护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。,药品不良反应报告和监测管理办法,药品
7、不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应： 1导致死亡： 2危及生命； 3致癌、致畸、致出生缺陷： 4导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 5导致住院或者住院时间延长： 6导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的。,药品不良反应报告和监测管理办法药品不良反应J是指合格药品在正,常见护理不良事件的分类,常见护理不良事件的分类 管路脱落压疮跌倒坠床 输液相,美国用药差错报告系统的分9级,A缀差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错
8、误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久损害。H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐I级差错：造成患者死亡。,美国用药差错报告系统的分9级A缀差错：环境或事件有可能造成差,手术室常见不良事件类型,员工职业暴露伤害,患者安全事件发生,锐器伤其他职业暴露其他问题,手术器械遗留患者识别错误其他问题,手术室常见不
9、良事件类型员工患者锐器伤手术器械遗留,常见不良事件类型,病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加、非正常死亡等事件发生一严重药物不良反应或输血不良反应。因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。严重院内感染门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件,常见不良事件类型,发生安全（不良）事件后该怎么办？,1、谁干的？,2、处理犯错误的人？,3、问题改善了？不再发生了？,发生安全（不良）事件后该怎么办？1、谁干的？2、处理犯错误的,两个神话,惩罚神话（如果
10、在出错时惩罚责任者，他们就会少犯错误。)完美神话（如果足够努力，我们就不会出错）,两个神话惩罚神话,护理安全（不良)事件管理,护理安全（不良)事件管理查找隐患 事前认真核对 事中总结分析,鼓励主动报告,报告,后果,鼓励主动报告有报告未报告未报告有报告表扬处罚？处罚？重处报告,是否处罚？,是否主动报告？,是否是不改进而重复发生的事件？,是否违纪违规和程度？,是否有与不良事件发生密切相关其他事项？,造成影响和不良后果的程度？,还有无其他应考虑的因素。,是否处罚？是否主动报告？是否是不改进而重复发生的事件？是否违,是否处罚？,“人因失误”,应受惩罚,鲁莽行为蓄意破坏滥用药物毁坏器物,系统理论,根据该
11、理念创建安全管理的公平文化（区分惩罚与不惩罚的界限）,不受惩罚,系统引起过失系统造成违规偶尔疏忽失误,是否处罚？“人因失误”应受惩罚鲁莽行为系统理论根据该理念创建,根本原因分析法,根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。为一种回顾性的失误原因分析，在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA，是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。,根本原因分
12、析法根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分,根本原因分析,发生了什么事？,什么办法能够阻止问题再次发生？,为什么会发生？,根本原因分析发生了什么事？什么办法能够阻止问题再次发生？为什,进行根本原因分析法的优点,改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；有助于了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。,进行根本原因分析法的优点改变过去只针对具体事件，治标不治本的,分析问题的原因/结构,针对问题点选择层别法,头脑风暴找出所有可能原因,归类整理明确从属,
13、分析选取重要因素,检查描述确保精准,分析问题的原因/结构针对问题头脑风暴归类整理分析选取重要因素,1.针对事件不对个人2.针对系统不对个案3.持续改进力争完善,提示,1.针对事件不对个人提示,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用,护理安全(不良)事件管理课件,护理安全(不良)事件管理课件,护理安全(不良)事件管理课件,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成
14、。,交通运输,开平,自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平,3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,3发展修筑权救亡图存京张铁路,二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处
15、开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上飞机,筹办航空事宜,处,二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处,三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。,邮传部,万国邮联大会,三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会,2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3
16、交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。,台湾,出行,方式,多姿多彩,2电讯台湾出行方式多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近
17、代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。,串点成面握全局,串点成面握全局,护理安全(不良)事件管理课件,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,一、近代交通业发展的原因、特点及影响,2
18、特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,2特点,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿
19、章转变为民族资本家,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具
20、的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽,护理安全(不良)事件管理课件,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车
21、C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居,题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的
22、交通行业是,2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,2. 右图是1909年民呼日报上登载的,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的,护理安全(不良)事件管理课件,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上
23、海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A,典题例析 例2(2010福建高考)上海是近,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是(),护理安全(不良)事件管理课件,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应图说历,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时图说,
