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1、内科感染性心内膜炎,内科感染性心内膜炎,1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法 2.熟悉该病的病理、并发症 3.了解其病因和发病机理,讲授目的和要求,内科感染性心内膜炎,2,1.掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法讲授目,讲授主要内容,概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗,内科感染性心内膜炎,3,讲授主要内容概述内科感染性心内膜炎3,概 述,感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)为心脏内膜面的微生物感染体赘生物形成。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或腱索与心壁内膜 根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣
2、膜和静脉药瘾者的心内膜炎,内科感染性心内膜炎,4,概 述 感染性心内膜炎(infective end,自体瓣膜心内膜炎,病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣膜心内膜炎(native valve endocarditis)病原微生物的65%和25% 急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起 亚急性者，草绿色链球菌最常见,内科感染性心内膜炎,5,自体瓣膜心内膜炎 病因 链球菌和葡萄球菌分别占自体瓣,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎,人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis) 术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎(葡萄球菌多见)。术后60天以后者为晚期人工瓣膜心内膜炎（草绿色链
3、球菌常见）,除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣,内科感染性心内膜炎,6,人工瓣膜和静脉药瘾性心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎(prothe,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis inintravenous drug abusers） 多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致病菌为金黄色葡萄球菌 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上,内科感染性心内膜炎,7,静脉药瘾者心内膜炎（endocarditis ini,自体瓣膜心内膜炎发病机制,一、亚急性 至少占据2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素 亚急性者主要发生于器质性心
4、脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等2.非细菌性血栓心膜炎 血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，是细菌定居瓣膜表面的重要因素,内科感染性心内膜炎,8,自体瓣膜心内膜炎发病机制一、亚急性 至少占据2/3的病例,3.短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,内科感染性心内膜炎,9,3.短暂性菌血症内科感染性心内膜炎9,4.细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量 细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球
5、菌从口腔进入血流的机会频繁，粘附性强，因而为亚急性感染性心内膜炎的最常见致病菌,内科感染性心内膜炎,10,4.细菌感染无菌性赘生物 内科感染性心内膜炎10,二、急性 发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜 病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力。主动脉瓣常受累,内科感染性心内膜炎,11,二、急性 内科感染性心内膜炎11,病 理,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞3.血源性播散4.免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,内科感染性心内膜炎,12,病 理1.心内感染和局部扩散内科感染性心内膜炎
6、12,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物,内科感染性心内膜炎,13,感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物内科感染性心内膜炎13,临床表现,一、发热 发热是感染性心内膜炎最常见的症状 二、心脏杂音 8085%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和（或）心内膜炎导致瓣膜损害所致,内科感染性心内膜炎,14,临床表现 一、发热 内科感染性心内膜炎14,三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括： 瘀点 脂（趾）甲下线状出血 Roth斑，为视网膜的卵圆形出血斑 Osler结节，为指（趾）垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节 Janeway损害,为手掌和足底处直径14mm出血红斑引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微血
7、栓,内科感染性心内膜炎,15,三、周围体征:多为非特异性，近已不多见，包括：内科感染性,四、动脉栓塞 赘生物引起动脉栓塞占2040，尸检检出的亚临床型更多。脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为体循环动脉栓塞部位 五、感染的非特异性症状 1.脾大 见于15%50%、病程6周的患者，急性者少见 2.贫血 较常见，为慢性疾病性贫血,内科感染性心内膜炎,16,四、动脉栓塞内科感染性心内膜炎16,并发症,1.心脏 心力衰竭为最常见并发症 心肌脓肿常见于急性患者 急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起 化脓性心包炎，主要发生于急性患者 心肌炎,内科感染性心内膜炎,17,并发症 内科感染性心内膜炎17,2.细菌性动
8、脉瘤 多见于亚急性患者3.转移性脓肿 多见于急性患者4.神经系统 脑栓塞；脑细菌性动脉瘤；脑出血；中毒性脑病；脑脓肿；化脓性脑膜炎 、三种情况主要见于急性患者，尤是金黄色葡萄球菌性心内膜炎,内科感染性心内膜炎,18,2.细菌性动脉瘤 多见于亚急性患者内科感染性心内膜炎18,内科感染性心内膜炎培训课件,实验室和其他检查,一、常规检验 1.尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿显示肾梗死 2.血液 亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。大单核细胞（耳垂组织细胞），血沉均增快 二、免疫学检查 25%高免疫球蛋白血症，80%CIC阳性,内科感染性心内膜炎,20,实验室和
9、其他检查 一、常规检验内科感染性心内膜炎20,三、血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。抗生素治疗前先采血，间隔1小时采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厌氧培养，并且作药敏试验 已用过抗生素者，停药27天后采血,内科感染性心内膜炎,21,三、血培养内科感染性心内膜炎21,四、X线检查 肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺 炎。左心衰竭时有肺淤血或肺水肿征 主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,内科感染性心内膜炎,22,四、X线检查内科感染性心内膜炎22,五、心电图 偶见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞 六、超声心动图 经胸超声检查可诊断出50%75%的赘生物，经食管超
10、声可检出5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。赘生物10mm时，易发生动脉栓塞 UCG还可明确基础心脏病和心内并发症,内科感染性心内膜炎,23,五、心电图内科感染性心内膜炎23,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物,内科感染性心内膜炎,24,UCG显示主动脉瓣及三尖瓣赘生物内科感染性心内膜炎24,阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心内膜炎的临床表现，如发热伴有心脏杂音，尤其是主动脉瓣关闭不全杂音，贫血，血尿，脾大，白细胞增高和伴或不伴栓塞时，血培养阳性，可诊断本病 超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值,诊断标准,内科感染性心内膜炎,25,阳性血培养对本病诊断有重要价值。凡有细菌性心,I
11、E Duke诊断标准（修订版）,；,内科感染性心内膜炎,26,IE Duke诊断标准（修订版）； （一）血培养阳性,治 疗,抗微生物药物治疗 用药原则：早期应用，送35次血培养后开始治疗；充分用药，足量足程；静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度；病原微生物明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。亚急性者：针对大多数链球菌；分离出病原微生物时，应作药敏试验,内科感染性心内膜炎,27,治 疗 抗微生物药物治疗内科感染性心内膜炎27,最小抑菌浓度（minimum inhibitory Concentration，MIC），以判定致病菌对某种抗微生物的敏感程度。分为敏感(susceptib
12、le,S),中介(intermediate, I)和耐药（resistant, R）,指导临床用药。例如 Penicillin S(MIC0.1g/ml) I(0.1g/mlMIC1.0g/ml) R(MIC1.0g/ml),内科感染性心内膜炎,28,内科感染性心内膜炎28,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）苯唑西林（oxacillin，新青号）如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌)首选penicillin，1200万U1800万U/d，46周，可加用阿米卡星penicillin过敏者选择头孢三嗪真菌感染 两性霉素B或氟康唑,
13、内科感染性心内膜炎,29,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）内科感染性心内膜炎29,外科治疗 人工瓣膜置换术的适应证 严重瓣膜反流致心力衰竭 真菌心内膜炎 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发 虽充分抗微生物药物治疗仍反复发作大动脉栓塞，超声检查，证实有赘生物(10mm) 主动脉瓣受累致房室阻滞，心肌或瓣环脓肿需手术引流,内科感染性心内膜炎,30,外科治疗内科感染性心内膜炎30,预 后,未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急性者的自然史一般6个月 治愈后的5年存活率仅6070，10在治疗后数月或数年内再次发病,内科感染性心内膜炎,31,预 后 未治疗的急性患者几乎均在4周死亡。亚急,预 防,有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE史，心脏瓣膜病和先天性心脏病等）的患者，接受可因出血或明显创伤而致短暂性菌血症的手术和器械操作时，应予防IE 一、口腔、上呼吸道手术或操作 预防药物应针对草绿色链球菌 二、泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防药物应针对肠球菌,内科感染性心内膜炎,32,预 防 有易患因素（人工瓣膜置换术后，IE,1.感染性心内膜炎的发病机制 2.感染性心内膜炎的诊断方法,复习思考题,内科感染性心内膜炎,33,复习思考题内科感染性心内膜炎33,
