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1、急腹症病例分析修改稿,急腹症病例分析修改稿,（优选）急腹症病例分析修改稿,（优选）急腹症病例分析修改稿,【既往史】 无特殊。【个人史】 出生四川金阳，刚来宁波10 余天，其它无特殊。【过敏史】 阿奇霉素。【婚育史】 无特殊。【家族史】 无特殊。,【既往史】 无特殊。,【体格检查】 T37.4、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；右面部见约4*3cm破溃皮肤，已愈合，无触痛，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；HR115次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，未见
2、肠型、蠕动波，板状腹，脐周压痛（+），反跳痛（+），肝脾触诊不满意，肝、脾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。,【体格检查】,二、【实验室检查或辅查】 2010-7-16 15：00血常规：WBC4.1109/L、N%85.7%、LY%9.4%、RBC5.491012/L、Hb165g/l、Hct45.6、PLT128109/L、CRP49.3mg/l；2010-7-17 13：53血常规：WBC9.5109/L、N%56.5%、LY%16.3%、RBC5.491012/L、Hb162g/l、Hct45.
3、0、PLT86109/L、CRP73.08mg/l； 生化：TBIL16.7mol/L、DBIL10.50mol/L、IBIL6.2mol/L、TP65.6 g/l、ALB35.2 g/l、ALT37 Iu/l、AST56 u/l、ADA17.5 u/l、BUN11.10mmol/L、Cr136umol/L；血钾4.5mmol/L、血钙2.25mmol/L、血钠130.8mmol/L、血氯90.4mmol/L、血糖8.97mmol/L、血淀粉酶72IU/L；,二、【实验室检查或辅查】,二、【实验室检查或辅查】尿液分析：尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；凝血象：凝血酶原时间15.0s、活化部分
4、凝血活 酶41.5 s、纤维蛋白原量4.82 g/L、凝 血酶时间14.7s、D-二聚体：阴性。腹腔彩超：下腹部局部肠腔蠕动减弱。腹平片：右下腹腔内可见多个液平面影，肠腔扩 张明显，两膈下无游离气体生存，小肠 梗阻。,二、【实验室检查或辅查】,2010-7-17 13：00,2010-7-17 13：00,三、【入院诊断】 （1）腹痛原因待查：腹膜炎？ （2）肺部感染 （3）右面部外伤 （4）脓毒血症 （5）感染性休克,三、【入院诊断】,入院后给予头孢哌酮针、左氧氟沙星针、胃肠减压、肛管排气、术前准备等治疗。,2010-7-17 19:25 血常规： WBC6.4109/L、N%97.0%、L
5、Y%2.0%、RBC4.291012/L、Hb128g/l、Hct34.7、PLT81109/L； 凝血象： PT19.8s、APTT39.3 s、Fbg5.47 g/L、D-二聚体：0.6mg/L。 20：00 胸腹平片： 右中下腹见多个液平征象，两肺见散在结节样、片状密度增高影。,2010-7-17,2010-7-17 20:00胸部CT： 两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变，其它病变不能排除；两侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚。 腹部彩超: 肝胆胰脾未见明显异常，腹部探查未见游离积液，右下腹探查阑尾未显示，邻近肠腔略扩张，蠕动活跃。,2010-7-1
6、7 20:00胸部CT：,神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；1对症处理，患者安睡，氧饱和度98%。7mol/L、DBIL10.8mmol/L、血氯90.5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。7、PLT66109/L；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；【婚育史】 无特殊。肌酸激酶527 U/L，乳酸脱氢酶313 U/L；两侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚。0mmol/L、血糖8.50mol/L、IBIL6.50mol/L、IBIL6.4mmol/L、血糖8.双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；15：00血常规：WBC4.三、【入
7、院诊断】凝血象：凝血酶原时间15.腹部肠管积气并少量积液。2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促，发热，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.,神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅,2010-7-18 生化：TP 44g/L ALB 26g/L ALT32U/L AST 40U/L TBIL14.4mol/L、DBIL9.1mol/L、IBIL5.3mol/L、ADA8.0 u/l、BUN6.6mmol/L、Cr91.0umol/L；血钾4.6mmol/L、血钙1.97mmol/L、血钠134.0mmol/L、血氯102.0mmo
8、l/L、血糖8.7mmol/L、CRP150.0mg/l；肌酸激酶527 U/L，乳酸脱氢酶313 U/L； 尿液分析：尿糖（+），隐血（+-）尿蛋白0.3g/l（+），其余正常；,2010-7-18 生化：TP 44g/L ALB,2010-7-19 20：00 患者因左侧胸痛较重，不能忍受，性质难以描述，既往无类似发作，初步考虑多发感染性病变，转入内科，查体：T37.7、P97次/分、R24次/分、BP125/63mmHg、SPO2 96%，大汗，痛苦状，板状腹，呼吸急促， 复查胸腹部CT：两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变（较前有所加重）；两侧少
9、量胸腔积液，局部胸膜增厚；腹部肠管积气并少量积液。,2010-7-19 20：00 患者因左侧胸痛较,诊断：肺部感染伴空洞形成，胸腔积液，胃肠功能紊乱，脓毒血症？感染性休克？告病重，心电血压监护，强痛定0.1 肌注，肛管排气，建议转上级医院。血常规：WBC7.5109/L、N%87.0%、LY%7.0%、RBC4.141012/L、Hb125g/l、Hct33.7、PLT66109/L；凝血象：PT14.4s、APTT30.5 s、Fbg7.35 g/L、D-二聚体：0.1mg/L。,诊断：肺部感染伴空洞形成，胸腔积液，胃肠功能紊乱，脓,2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促，发热
10、，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.张明显，两膈下无游离气体生存，小肠1109/L、N%85.0mmol/L、血糖8.【过敏史】 阿奇霉素。（优选）急腹症病例分析修改稿7mol/L、DBIL10.0mmol/L、血糖8.7、PLT81109/L；4、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。凝血象：凝血酶原时间15.0 u/l、BUN6.6、PLT128109/L、CRP49.3、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可见约一感染灶，有波动感，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹平，腹肌紧张，全腹压痛明显，无反跳痛
11、，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。25mmol/L、血钠130.50mol/L、IBIL6.针、胃肠减压、肛管排气、术前准备等治疗。梗阻。2mol/L、TP65.25mmol/L、血钠130.,2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促，发热，仍,请大家讨论: 患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解,再加上患者PLT128109/L 66109/L下降之快,诊断？为何在血象中仅有血小板减少,是血小板过渡消耗：血栓性血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血;还是血小板分布的异常。,2010-7-19 22：00 患者胸痛明显，疼痛时伴有板状腹，压痛反跳痛均明显，腹胀不明显，肠鸣音可闻及，但减弱为12
12、次/分，结合腹部CT，积气以及查体，不能完全用胸痛引起来解释，故请外科急会诊，考虑腹内积气，肺部感染，暂无急腹症指征。由于患者疼痛不能耐受，给予强痛定针0.1对症处理，患者安睡，氧饱和度98%。,2010-7-19 22：00 患者胸痛明显，疼痛时,2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促，发热，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.3、P96次/分、R23次/分、BP120/62mmHg、右耳廓下可见约一感染灶，有波动感，双肺未闻及明显干湿性罗音，腹平，腹肌紧张，全腹压痛明显，无反跳痛，双下肢无浮肿，双侧病理征阴性。,2010-7-20 9：00 患者精
13、神软，呼吸急促,目前考虑： 严重sepsis、肺部感染、原发性腹膜炎、右面部脓肿 考虑其原发感染灶为右面部感染，并经血源继发肺部、腹膜等感染，病原菌以金黄色葡萄球菌可能性最大，故予万古霉素针0.5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。,目前考虑：,三、【入院诊断】2010-7-17 13：000mmol/L、血糖8.患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解,再加上患者PLT128109/L 66109/L下降之快,诊断？为何在血象中仅有血小板减少,是血小板过渡消耗：血栓性血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血;还是血小板分布的异常。0mmol/L、血糖8.HR115次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂
14、音；针、胃肠减压、肛管排气、术前准备等治疗。肌酸激酶527 U/L，乳酸脱氢酶313 U/L；二、【实验室检查或辅查】19:25 血常规：凝血象：凝血酶原时间15.7mol/L、DBIL10.0 u/l、BUN6.0、PLT86109/L、CRP73.2010-7-19 20：00 患者因左侧胸痛较重，不能忍受，性质难以描述，既往无类似发作，初步考虑多发感染性病变，转入内科，查体：T37.47 g/L、D-二聚体：0.0mmol/L、血糖8.两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变，其它病变不能排除；【家族史】 无特殊。,双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。4
15、7 g/L、D-二聚体：0.0mmol/L、血糖8.肝胆胰脾未见明显异常，腹部探查未见游离积液，右下腹探查阑尾未显示，邻近肠腔略扩张，蠕动活跃。张明显，两膈下无游离气体生存，小肠15：00血常规：WBC4.2mol/L、TP65.凝血象：凝血酶原时间15.神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；（5）感染性休克两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变，其它病变不能排除；2010-7-19 22：00 患者胸痛明显，疼痛时伴有板状腹，压痛反跳痛均明显，腹胀不明显，肠鸣音可闻及，但减弱为12次/分，结合腹部CT，积气以及查体，
16、不能完全用胸痛引起来解释，故请外科急会诊，考虑腹内积气，肺部感染，暂无急腹症指征。5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。491012/L、Hb165g/l、Hct45.0mmol/L、血糖8.1mol/L、IBIL5.2010-7-17 13：003g/l（+），其余正常；0mmol/L、血糖8.,50mol/L、IBIL6.7mol/L、DBIL10.491012/L、Hb162g/l、Hct45.0mmol/L、血糖8.7mol/L、DBIL10.【既往史】 无特殊。3g/l（+），其余正常；两肺见散在团片状、结节状密度增高影，部分病灶见小空洞，初步考虑多发感染性病变，其它病变不能排除
17、；7mol/L、DBIL10.50mol/L、IBIL6.患者肺部感染进行性加重,腹痛不缓解,再加上患者PLT128109/L 66109/L下降之快,诊断？为何在血象中仅有血小板减少,是血小板过渡消耗：血栓性血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血;还是血小板分布的异常。4、P115次/分、R26次/分、BP132/79mmHg、SPO2 96%。两侧少量胸腔积液，局部胸膜增厚。4mol/L、DBIL9.神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；7s、D-二聚体：阴性。47 g/L、D-二聚体：0.5 ivgtt q8h抗感染治疗，告病危。5109/L、N%87.
18、0mmol/L、血糖8.,13：53血常规：WBC9.0mmol/L、血糖8.0 u/l、BUN6.双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；腹腔彩超：下腹部局部肠腔蠕动减弱。梗阻。腹部平坦，未见肠型、蠕动波，板状腹，脐周压痛（+），反跳痛（+），肝脾触诊不满意，肝、脾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分；二、【实验室检查或辅查】1 肌注，肛管排气，建议转上级医院。神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；50mol/L、IBIL6.（5）感染性休克2010-7-17 13：00【家族史】 无特殊。0
19、mmol/L、血糖8.右面部见约4*3cm破溃皮肤，已愈合，无触痛，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音；1109/L、N%85.2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促，发热，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.2010-7-20 9：00 患者精神软，呼吸急促，发热，仍诉全腹疼痛，无恶心，未呕吐，曾解稀黑便一次，量不多，查：T37.,13：53血常规：WBC9.2mol/L、TP65.97mmol/L、血钠134.腹部肠管积气并少量积液。7s、D-二聚体：阴性。腹部肠管积气并少量积液。0mmol/L、血糖8.0 u/l、BUN6.HR115次
20、/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；酶41.50mol/L、IBIL6.肌酸激酶527 U/L，乳酸脱氢酶313 U/L；腹平片：右下腹腔内可见多个液平面影，肠腔扩神志清醒，精神软，急性病容，全身皮肤无黄染、出血点、皮疹，浅表淋巴结无肿大；2mol/L、TP65.6、PLT128109/L、CRP49.【家族史】 无特殊。针、胃肠减压、肛管排气、术前准备等治疗。47 g/L、D-二聚体：0.35 g/L、D-二聚体：0.,双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；三、【入院诊断】1 肌注，肛管排气，建议转上级医院。双下肢无水肿，关节无红肿，四肢肌力、肌张力正常；50mol/L、IBIL
21、6.0mmol/L、血糖8.右中下腹见多个液平征象，两肺见散在结节样、片状密度增高影。1109/L、N%85.（5）感染性休克491012/L、Hb162g/l、Hct45.凝血象：凝血酶原时间15.25mmol/L、血钠130.20：00 胸腹平片：6、PLT128109/L、CRP49.1109/L、N%85.凝血象：凝血酶原时间15.2010-7-172010-7-175109/L、N%56.10mmol/L、Cr136umol/L；,2010-7-21 患者情况好转，呼吸偏快，稍有发热，腹痛减轻，自诉左侧胸痛，无恶心、呕吐，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，腹平，腹肌紧张，全腹压痛较前减轻，双下肢无水肿。,三、【入院诊断】双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。50mo,
