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1、覃创 2018-3-25,乙肝的基本知识讲座,柳州市人民医院普外二病区,慢性病毒性乙型肝炎（Hepatitis B virus）,慢性乙型肝炎（简称乙肝）是指乙肝病毒检测为阳性，病程超过半年或发病日期不明确而临床有慢性肝炎表现者。2017年10月27日，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单初步整理参考，乙型肝炎病毒（慢性感染）在一类致癌物清单中。1,老大：HBsAg :表面抗原; 老二：抗-HBs：表面抗体;老三 HBeAg ：E抗原; 老四：抗-HBe：E抗体;老五抗-HBc：核心抗体。,说明：“乙肝两对半”仅反映HBV感染及复制情况并不能完全反映病情轻重，如“大三阳”病情不一定重，
2、而“小三阳”病情不一定轻。若要判断乙肝病情的轻重，除要检查“乙肝两对半”外，还应结合肝功能试验、肝纤维化指标及B超、CT表现才能准确判断当前病情。另外，若要更准确地判断HBV的复制状态及病人的传染性，还应做乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)的定量检查。,有人会问，检测乙肝“二对半”已能反映乙肝病毒有无复制、有无传染性，为何还要检测 HBV DNA 呢?这是不是重复检查，增加了病人的负担? 可以肯定，检测 HBV DNA 是必需的，不是重复检查，原因如下：,1.“小三阳”乙肝因其HBeAg阴性，被医生称为“HBeAg阴性肝炎”， 这是 由于病毒“变异”造成的，故也称“异型乙肝炎”。对此型乙肝
3、不能掉以轻心，有的病情可能更重。,2.在检测病人“二对半”时，仅发现其中1项阳性，如HBsAg阳性或单一的抗HBc阳性，不能说明病人体内的病毒有无复制，必需检测 HBV DNA ，一旦阳性，即可肯定仍有病毒复制，也有传染性。,3.有一些肝炎病人的“二对半”5项全部阴性，甚至甲、丙、丁、 戊 型肝炎病毒标志物也是阴性，但病人的转氨酶却很高，有黄疸，肝功能损伤明显，这是怎么回事呢?通过测 HBV DNA 后，可能发现为阳性，就此可断定这种肝炎叫“慢性隐匿性乙肝”。,4.有的乙肝病人竟被检测到抗一HBs，这是保护性抗体，它的阳性说明感染结束，但为什么病人的病情依旧，并无好转迹象?如 HBV DNA
4、阳性，问题又解决了，这叫“抗HBs阳性乙肝”，是病毒变异惹的祸。,HBV DNA正常范围：1000copies/ml。 数值大于10 3 为阳性，10 3-5 认为是低量复制，10 5-7 为中等量复制，大于10 7 为大量复制。处于临界值时，可3-6个月后复查；如用药治疗，可1个月后复查，3-6个月随访观察；不明原因的复制增高，建议做乙肝病毒变异株蛋白（YMDD）检测。,乙肝的传播途径,（1）输血传播。（2）医源性传播。（3）家族性传播：其中以母婴垂直传播为主，母亲如果乙肝E抗原阳性，所生子女未注射乙肝疫苗，大都成为乙肝病毒携带者。而精液中可检出乙肝病毒，因此可通过性传播。这是造成我国乙肝的
5、家庭聚集特征的主要原因。（4）性接触传播：胎儿、新生儿一旦感染乙肝病毒，约有90%95%成为慢性病毒携带者；儿童感染乙肝病毒，约有20%成为慢性乙肝病毒携带者；成人感染乙肝病毒，只有3%6%发展为慢性乙肝病毒携带状态。（5）生活接触传播：长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可污染器具、物品，经破损皮肤、粘膜而传播乙型肝炎。（6）其他传播：如通过吸血昆虫的传播。注射乙肝疫苗可以有效的防护，因此，我国实施新生儿免费接种乙肝疫苗。,患者常感身体乏力，容易疲劳，可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。,表现：,治疗：,慢性乙肝的治疗：三分药治，七分调理；需有战胜病魔的信心及意志，精神愉快，
6、生活规律，合理饮食，不宜过度营养引起肥胖；除黄疸或转氨酶显著升高需要卧床休息外，应适量活动，动静结合。2.用药原则（1）用药不宜过多过杂 很多药物经过肝脏解毒，用药过多过杂增加肝脏负担，对肝病不利。（2）根据慢性乙肝病人的具体情况，针对性用药 乙型肝炎病毒复制明显的病人用抗病毒药物；有免疫功能紊乱的用调整免疫功能的药物；有肝细胞损伤的用保护肝细胞的药物；有肝脏微循环障碍的用活跃微循环的药物。中医在我国历史悠久，其精髓在于辩证论治。通过辩证论治，增强抗病能力，促进免疫系统清除病毒，促进疾病恢复。（3）用药过程中注意休息、营养 休息和营养是肝病患者的主要治疗手段。在保证休息、营养的基础上才可能发挥
7、药物作用。,日常保健,1.肝功能（血清转氨酶）正常3个月以上者，可逐渐从事轻工作，然后逐渐增加工作量，直至恢复原工作。2.慢性乙肝患者机体免疫功能低下，极易被各种病毒、细菌等致病因子感染，这样会使本来已经静止或趋于痊愈的病情再度活动和恶化。患者在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心，要适当锻炼，根据天气温度变化随时增减衣服，预防感冒和各种感染。3.慢性乙肝患者宜食含优质蛋白质高的食物，注意高纤维、高维生素食物和硒的补充及低脂肪、适当的糖饮食。忌酒，少吃辛辣、油炸食品；忌过甜食；忌盲目进补，以免损害肝脏或增加肝脏负担。4.慢性乙肝患者可定期复查肝功能、乙肝两对半、甲胎蛋白和B超。,预防：,预防1
8、.控制传染源对急性乙肝患者应进行隔离治疗。慢性乙肝患者和乙肝携带者不得献血。现症感染者不能从事饮食业、幼托机构等工作。2.切断传播途径养成良好的个人卫生习惯，接触病人后要用肥皂和流动水洗手；严格执行消毒制度；提倡使用一次性注射用具，对血制品应做HBsAg检测，防止医源性传播。3.保护易感人群接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法。易感者均可接种，接种对象主要是新生儿，同时，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者等高危人群和从事幼托教育、食品加工、饮食服务等职业的人群均应接种乙肝疫苗，并定期复查抗体。,围手术期术前营养状态调整,禁食、胃肠减压、洗胃、抑酸；营养支持、维持水电解质平衡：
9、（1）卡文1920ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml+10%氯化钾20ml+10%氯化钠20ml （2）血浆、白蛋白 （3）洗胃及胃肠减压总量,卡文 全营养混合液的基本组成（52kg) 全量配方 1920ml N(g) 热量(kcal) 11%葡萄糖1180ml 130（26g/kg） 520 20%脂肪乳 340ml 68（12g/kg） 680 氨基酸（18aa）400ml 45（0.6671g/kg） 氯化钾 2.4 醋酸钠 2.0 硫酸镁 0.64 甘油磷酸钠 2.0 1200,7天后营养状况监测,无发热、水肿、脱水、黄疸；体重53kg，精神状态良好，每日尿量12001500ml；复查：血红
10、蛋白92g/L、总蛋白61.3g/L、白蛋白33.7g/L、血糖5.17mmol/L、尿素氮7.85mmol/L ；电解质正常、肝肾功能良好。,患者无明显手术禁忌，于第10天行腹腔镜远端胃切除+D2淋巴结清扫术，术程顺利。术后继续予禁食、胃肠减压、营养支持，方案同术前。,术后第7天营养状况,无发热、水肿、脱水、黄疸；体重52kg，精神状态良好，体力恢复良好，每日尿量15001800ml；复查：血红蛋白101g/L、总蛋白64.1g/L、白蛋白35.5g/L、血糖6.43mmol/L、尿素氮6.85mmol/L ；电解质正常、肝肾功能良好；准备拔除胃管进食并过渡至肠内营养。,心得体会,机体的正常
11、代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）在围手术期整个过程起着至关重要的作用。,心得体会,适应征比较广泛，尤其是腹部大手术、重症胰腺炎、肠瘘、胃肠梗阻等；营养成分丰富、足够、均衡；用法简单方便，可外周静脉及中心静脉滴注；并发症发生率小，污染小；为临床工作带来了诸多方便，病人也有莫大的受益。,心得体会（注意事项）,在使用过程中须及时监测病人的血糖、电解质、酸碱平衡、肝肾功能情况，以可重新调整卡文的用量及用法，减少并发症的出现；在使用过程中还要注意中心静脉置管的护理，防止感染及血栓的形成，及时更换导管；长期使用要注意预防胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道菌群毒素移位,Thank you!,
