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1、令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用,令舒糖皮质激素在AECOPD中的应用,AECOPD定义,AECOPD：以患者呼吸系统症状恶化为特征的一种急性起病过程，其症状变化程度超过日常变异范围并导致需改变药物治疗-GOLD2014,GOLD 2014,AECOPD定义 AECOPD：以患者呼吸系统症状恶化为,3,炎症是COPD核心的病理改变,3炎症是COPD核心的病理改变,4,He Z, Chen Y, Chen P, Wu G, Cai S. Respirology, 2010.,4He Z, Chen Y, Chen P, Wu G, C,Saetta M,et al.Am J Respir C
2、rit Care Med.1994;159:1646-1652,嗜酸性粒细胞 嗜中性粒细胞,稳定期急性加重期,细胞数/mm2,AECOPD气道炎症加重,Saetta M,et al.Am J Respir Cri,1、嗜酸性粒细胞型COPD：嗜酸性粒细胞超过2.5；2、中性粒细胞型COPD：中性粒细胞超过61；3、粒细胞缺乏型COPD：嗜酸性粒细胞低于2.5且中性粒细胞低于61；4、混合性粒细胞型COPD：嗜酸性粒细胞超过2.5并且中性粒细胞超过61,1.Simpson J L, Boyle M J, et al. Respirology, 2006, 11(1): 54-61 2.Gao P
3、, Zhang J, He X, et al. Journal. PLoS One, 2013, 8(5): e57678.,注：健康组痰中炎症细胞分布的95%结点：中性粒细胞为61%，嗜酸粒细胞为2.5%,基于炎症细胞的AECOPD分类,1.Simpson J L, Boyle M J, et,7,Dickens JA, Miller BE, Edwards LD, et al. Respir Res,2011.,7Dickens JA, Miller BE, Edward,不同类型AECOPD炎症介质存在差异,不同类型AECOPD炎症介质存在差异,AECOPD患者炎症特点比较,GOLD G
4、uidelines 2010Erik Bathoorn.et al.International Journal of COPD 2009:4 101109,AECOPD患者炎症特点比较GOLD Guidelines,治疗目的,治疗方法,最小化本次急性加重的影响 预防再次急性加重的发生,支气管扩张剂 糖皮质激素(证据A) 抗生素 控制性氧疗 机械通气,GOLD 2014,AECOPD治疗,治疗目的 治疗方法最小化本次急性加重的影响 GOLD,非生命威胁的重度急性发作,住院治疗,GOLD 2014,糖皮质激素在AECOPD中的应用,非生命威胁的重度急性发作住院治疗GOLD 2014糖皮质激素,糖皮
5、质激素在AECOPD中的应用,-慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）,糖皮质激素在AECOPD中的应用-慢性阻塞性肺疾病急性加重（,13,J Andrew Woods, International Journal of COPD，2014:9 421430,糖皮质激素在治疗AECOPD中的作用,综述文献：PubMed Medline( 1950-2014年2月）Embase(1950-2014.2),平均年龄：6269岁（540余例）FEV1：0.501.3L,13 J Andrew Woods, Internatio,改善肺功能 (FEV1) 和动脉血
6、氧不足(PaO2) (证据A)降低治疗失败率可降低早期复发风险，并缩短住院时间 不能显著减低死亡率,14,J Andrew Woods, International Journal of COPD 2014:9 421430 Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,糖皮质激素的作用,改善肺功能 (FEV1) 和动脉血氧不足(PaO2) (证据,混合细胞型和中性粒细胞型对常规治疗反应差1混合细胞型和中性粒细胞型需要更长的住院日及恢复时间1嗜酸性粒细胞型对常规治疗有较好的反应1嗜酸性粒细胞型尤其是合并哮
7、喘患者对糖皮质激素反应较其余类型好2-4嗜酸粒细胞和治疗前FeNO可作为激素治疗AECOPD疗效的预测因素5,1.Peng Gao, PLoS One. 2013 May 2.van Veen IH J Allergy Clin Immunol. 2009 Sep 3.Vandenplas O Allergy. 2009 May;4-Nair P N Engl J Med. 2009 Mar 5.陈璘令.国际呼吸杂志，2014，3,注：常规治疗是指利用抗生素+甲基强的松龙+支持疗法,不同AECOPD炎症类型治疗反应,混合细胞型和中性粒细胞型对常规治疗反应差11.Peng G,16,J Andr
8、ew Woods, International Journal of COPD 2014:9 421430,药物：强的松等剂量：2550mg/天疗程：714天,目前全球各国指南对AE使用激素的推荐,16 J Andrew Woods, Internatio,GCS在AECOPD中的使用疗程,目前没有足够的数据说明GCS在COPD急性加重使用的最佳疗程,GOLD 2014,GCS在AECOPD中的使用疗程目前没有足够的数据说明GCS,18,激素使用,18激素使用,1.疗程,19,REDUCE (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerba
9、ted COPD),JAMA, June 5, 2013Vol 309, No. 21 2223,1.疗程19REDUCE (Reduction in the,两组基线数据相同,20,瑞士，5个医院，20062011，314例.（平均FEV1为31）研究分组：基础治疗传统治疗组（全身激素714天）：基础治疗短期治疗组（全身激素5天）基础治疗：吸入激素（2次/天）和支气管扩张剂（SABA, SAMA）,两组基线数据相同20瑞士，5个医院，20062011，31,短期组全身激素平均使用量减少了65：传统治疗组 793mg；短期治疗组 379mg,21,5天治疗住院时间8天；传统治疗组住院时间9天,
10、传统组,短期组,短期组全身激素平均使用量减少了65：传统治疗组 793m,22,无急性加重患者的比例,患者生存率,综合预后情况,短期疗程组,传统疗程组,两组患者预后（死亡和再发急性加重）没有显著差异,22无急性加重患者的比例患者生存率综合预后情况短期疗程组传统,23,出院后30至180天的随访,住院评估,讨论：本文患者为重症和危重，GOLD和期患者更不可能从长期使用全身使用激素获益。,JAMA, June 5, 2013Vol 309, No. 21 2223,两组间FEV1的恢复没有显著差异,23出院后30至180天的随访住院评估讨论：本文患者为重症和,24,住院治疗的中重度AECOPD患
11、者（n=40）,Group2 IV组(n=20)甲强龙1mg/kg/d 4days,Group1 口服组(n=20）泼尼松龙32mg/d7 days,40名住院AECOPD患者为期7天的随机、双盲、平行对照研究FEV1%均值：54-61%，年龄67-69岁,Yelda Ceviker et al.Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (2014) 179-183.,IV 组（n=20)+甲强龙0.5mg/kg/d3days,Day 4,Day 7,Day 0,2.给药途径:口服 vs 静脉,24 住院治疗的中重度AECOPD患 者（n=40）Gro,25,
12、结论：在住院AECOPD患者，口服小剂量激素是安全有效的,Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (2014) 179-183,Yelda Ceviker et al.Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (2014) 179-183.,25结论：Pulmonary Pharmacology &,26,动脉血气分析结果,呼吸困难症状评分,Pulmonary Pharmacology & Therapeutics (2014) 179-183,26动脉血气分析结果呼吸困难症状评分Pulmonary Ph,激素治疗AECOP
13、D,3.给药途径：雾化,激素治疗AECOPD3.给药途径：雾化疗效不良反应,28,1.Morice AH et al, Clinical Pharmacology 23:55-62.4.Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,国外吸入布地奈德治疗AECOPD研究,研究者例数严重度分级吸入BUD泼尼松龙剂量疗效判断指标基线平,口服强的松龙30mg q12h(n=62),雾化布地奈德2mg q6h (n=71),安慰剂 (n=66),Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165(
14、5): 698-703.,雾化吸入与口服激素治疗AECOPD均改善患者FEV1,29,首次比较研究， 34个中心、双盲、随机、有安慰剂对照 研究, 疗程7天，治疗后72h内检测FEV1，记录治疗72小时内的吸入支气管扩张剂后的FEV1变化。,口服强的松龙雾化布地奈德安慰剂 (n=66)01224364,30,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,研究分组（n159）：10天，COPD急性加重，随机、对照研究，比较标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素的疗效。,雾化吸入与静脉激素比较治疗AECOPD,组1：雾化吸入沙丁胺醇2
15、.5 mg qid 组2：雾化吸入沙,雾化吸入激素治疗对AE的影响（与静脉用泼尼松龙比较）,31,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,组2与组3比较均无统计学意义；组2、组3与组1比较均有统计学意义,雾化吸入激素治疗对AE的影响（与静脉用泼尼松龙比较）组1,雾化吸入糖皮质激素有效改善肺功能,32,Eur Respir J 2007; 29: 660667,*,*与支气管扩张剂组相比P=0.004,雾化吸入糖皮质激素有效改善肺功能32Eur Respir J,雾化吸入布地奈德显著改善AECOPD患者的FEV1、血氧分压，与静脉用泼尼松
16、龙相似,单用支气管扩张剂（雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid）支气管扩张剂+泼尼松龙 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+静脉注射泼尼松龙40mg）支气管扩张剂+布地奈德 （雾化沙丁胺醇2.5mg qid和异丙托溴铵0.5mg qid+雾化布地奈德1.5mg qid*）,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.,一项随机对照研究将AECO
17、PD住院治疗患者随机分为：单用支气管扩张剂组（39例）、支气管扩张剂加静脉注射泼尼松龙组（40例）、支气管扩张剂加雾化吸入布地奈德组（42例），治疗10天，观察用药后患者FEV1和PaO2的变化。,雾化治疗AECOPD与全身给药疗效相当-有效改善血氧分压和肺功能,雾化吸入布地奈德显著改善AECOPD患者的FEV1、血氧分压,雾化吸入布地奈德比全身用糖皮质激素不良事件少,发生率（%）,3.0,20.6,19.4,3.0,3.0,0,17.6,9.7,5.9,6.4,14.7,19.4,98例中重度AECOPD患者随机分入雾化吸入布地奈德组（33例，2mg，3次/天*，连用7天）、口服泼尼松组（3
18、4例，30mg，1次/天，连用7天）、静脉滴注甲泼尼松组（31例，80mg，1次/天，连用7天）。结果表明，雾化吸入布地奈德不良事件少。,张海清, 等. 中国实用医药, 2011, 6(35): 138-140.,12.1,2.9,0,雾化吸入布地奈德比全身用糖皮质激素不良事件少发生率（%）3.,35,Nebulized steroids in COPD exacerbations，Med Sci Monit, 2014; 20: 513-520,methylprednisolone 40 mg,2mg bid,4mg bid,停止研究,改变治疗,需无创通气,4.剂量：首项雾化激素最佳剂量研究
19、,352mg bid4mg bid停止研究改变治疗需无创通气4,36,Nebulized steroids in COPD exacerbations，Med Sci Monit, 2014; 20: 513-520,基线数据相似,36Nebulized steroids in COPD e,37,改善血氧分压和氧饱和度,改善FEV1和FVC,两个雾化剂量改善FEV1和氧分压结果相似,37改善血氧分压和氧饱和度改善FEV1和FVC两个雾化剂量改,38,Nebulized steroids in COPD exacerbations， Med Sci Monit, 2014; 20: 513-5
20、20,两个剂量雾化激素对AE与静脉使用激素疗效相似：三组动脉氧分压和氧饱和度改善无差异,38Nebulized steroids in COPD e,雾化使用激素与全身使用激素同样有效；且较少副作用不同雾化剂量（4mg,8mg）组对改善肺功能和氧分压有同样作用最佳使用剂量需慎重选择：4mg组患者较多退出或改变治疗但较少副作用；8mg组患者较少退出或改变治疗但较多副作用。,39,研究结论,雾化使用激素与全身使用激素同样有效；且较少副作用39研究结论,AECOPD处理方案,40,根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度,控制性氧疗并于30-60分钟后复查血气,应用支气管舒张剂,加用口服或静脉糖皮质激素,考虑使用抗生素（口服或静脉）：当有细菌感染的临床表现时,整个治疗过程中应注意-监测液体平衡和营养状况-考虑使用皮下肝素注射-识别和处理相关的疾病（如心力衰竭、心律失常）-对患者情况进行密切监测,考虑应用无创机械通气,急诊或住院的治疗方案,酸中毒的患者,非酸中毒的患者,使用雾化吸入激素治疗,雾化吸入激素部分替代或联合全身激素,GOLD 2011,AECOPD处理方案40根据症状、血气、X线胸片等评估病情的,谢谢,谢谢,
