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1、PCA镇痛技术在难治性癌痛治疗中的应用,非阿片类 辅助剂,阿片类治疗轻中度疼痛 非阿片类 辅助剂,阿片类治疗中重度疼痛 非阿片类 辅助剂,双氯芬酸 对乙酰氨基酚 布洛芬,可待因 双氢可待因 曲马多,吗啡 羟考酮 芬太尼,pain,疼痛持续或加重,疼痛持续或加重,癌痛药物治疗“三阶梯”,癌痛治疗,介入治疗,药物治疗,无创方法,椎管内给药,微创方法,骨成形术粒子植入术,神经刺激神经调制,感觉神经阻滞感觉神经毁损,口服、粘膜、皮肤,皮下 肌肉 静脉,硬膜外、蛛网膜下腔,椎体、其他,脊髓、大脑、末梢,末梢、神经干、 神经节、神经丛,一般癌痛,难治性癌痛,三阶梯以外的药物治疗,静脉PCA鞘内PCA单次给
2、药/爆发痛,患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA） PCA是由医护人员根据患者身体一般情况和疼痛程度，预先设置镇痛药物剂量，再交由患者“自我管理”的一种疼痛控制技术。PCA是通过PCA泵来实现的。PCA泵 PCA泵分位两种： 电子泵和一次性PCA泵,PCA泵参数：负荷量（ml）、背景量（ml/h）、PCA量（ml/次）、极限量（ml/h）、锁定时间（min）负荷量：是指PCA开始时首次给药的剂量，目的是让药物在患者体内迅速达到镇痛所需的最低有效血药浓度，快速消除患者疼痛。背景量：又称持续量，是指单位时间内的持续输注速度（匀速）。其目的是维持稳定的血药
3、浓度，减少追加剂量。PCA量：又称单次追加量或Bolus量，是指患者感知疼痛未完全消除或爆发痛时，按压自控手柄单次追加的药物剂量。其目的是维持一定的血药浓度，又不产生过度镇静，对不同患者的个体差异或存在爆发痛时具有重要作用。极限量：即最大用药量，是PCA泵的一种安全保护装置。锁定时间：锁定时间是指两次有效给药的时间间隔，即在该时间段内患者按压的追加量无效。,PCA参数,0,呼吸抑制浓度,药物浓度,时间（h）,有效镇痛浓度,阈下镇痛浓度,24,负荷量,背景量,t0,t1,t0,t1,t2,t3,5个t1/2,锁定时间,极限量,PCA给药模式,药物浓度,时间（h）,单纯PCA,PCA量+背景量,负
4、荷量+PCA量,负荷量+持续量+PCA量,负荷量,阈下镇痛浓度,阈下镇痛浓度,阈下镇痛浓度,阈下镇痛浓度,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,PCA,背景量,PCA,PCA,背景量,PCA,PCA,负荷量,PCA,静脉PCA（PCIA）皮下PCA硬膜外PCA蛛网膜下腔（鞘内）PCA周围神经PCA,静脉PCA,起效迅速，持续缓解中重度疼痛血药稳定，有效减轻副反应发生简单便捷，实现个体化自控镇痛,持续镇痛 稳定安全简单方便,激动剂,吗啡哌替啶氢吗啡酮羟考酮芬太尼舒芬太尼,拮抗剂,纳洛酮纳曲酮,激动拮抗剂,布
5、托啡诺喷他佐辛丁丙诺啡地佐辛纳布啡,可用于PCIA的阿片类药物包括吗啡、氢吗啡酮、芬太尼和舒芬太尼等。目前，所有国、内外癌痛治疗指南均不推荐使用阿片受体的部分激动剂或激动-拮抗剂，如喷他佐辛、地佐辛、布托啡诺等静脉给药来控制癌痛,口服用药困难 吞咽困难：恶心、呕吐，意识地下 胃肠道功能障碍：消化道肿瘤引起吸收障碍或肠梗阻口服大剂量镇痛药但效果不佳 晚期癌症的复发转移使癌痛加重的患者 长期使用止痛药出现耐受，剂量不断增加副作用大，出现严重不良反应 口服阿片类药物胃肠道反应剧烈 出现严重的眩晕和头昏，难以忍受 有心肺合并症，诱发胸闷，气喘，哮喘等不适症状,口服困难的终末期癌痛患者终末期癌痛控制不佳
6、患者吗啡耐受的癌痛患者爆发痛频繁的癌痛患者,舒芬太尼PCIA用于癌痛治疗,4.2mg（25g/h）,3040mg,20mg,60mg,吗啡片,芬太尼贴剂,羟考酮片,吗啡注射剂,氢吗啡酮注射剂,舒芬太尼注射剂,20g,3mg,200mg,哌替啶注射剂,曲马多注射剂,芬太尼注射剂,200g,200mg,10mg（10g/h）,400mg,200mg,曲马多片,丁丙诺菲贴剂,可待因片,芬太尼贴（8.4mg）=口服吗啡120mg=静脉吗啡40mg=芬太尼0.4mg=舒芬太尼0.04mg（40g）,癌痛患者PCIA不同于围手术期镇痛，没有固定的配方每个患者PCIA的参数设定基于对患者疼痛的个体化评估 目
7、前正在使用的阿片类镇痛药 目前的疼痛程度评分（NRS）PCIA的维持治疗仍然基于对癌痛患者的个体化评估 患者疼痛改善的程度 药物的副作用及患者的耐受性根据患者疼痛程度的药物增量原则 轻度疼痛（53）：增量25%50% 中度疼痛（7N5）：增量50%75% 重度疼痛（N）：增量75%100%,PCA参数设定一般,背景量 24h估算的转换剂量PCA量 12倍背景量锁定时间 不锁定（56min）限量（1h ） 不限量（1/4总量）,背景量 原剂量+24hPCA量PCA量 12倍背景量锁定时间不锁定（56min）限量（1h or 4h） 不限量（1/4总量）,PCA3次/天,PCA3次/天,溶液配制：
8、 1g /ml【100g（2支舒芬太尼）/100ml】PCIA参数设置： 负荷量：12g（12ml） 背景量：0.51g/h（0.51ml/h） PCA量：12g/bolus（12ml/bolus） 锁定时间：56min 限量：不限24h后根据患者PCA次数调整 24h总量+PCA量PCA次数=新的24小时总量，计算背景量和设定PCA量,病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移目前用药：芬太尼透皮贴剂 8.4mg 2张 q3d 静脉吗啡10mg/次，5次/Day（当前解救量）疼痛评分：持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,目前用药：芬太尼透皮贴剂
9、8.4mg 2张 q3d 静脉吗啡5mg/次，5次/每天疼痛评分（NRS）：持续痛6-7分，阵发加重9-10分。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,分析：背景量处理爆发痛增量：,目前用药转换：（24小时量） =80+25=105g（静脉舒芬太尼）芬太尼贴 8.4mg2=1202=240mg（口服吗啡）=80mg（静脉吗啡）=80g舒芬太尼（静脉）5mg5=25（静脉吗啡）=25g舒芬太尼（静脉）估算的转换计量=105150%=157.5g/24h（静脉舒芬太尼）,轻度疼痛（53）：增量25%50%中度疼痛（7N5）：增量50%75%重度疼痛（N）：增量75%100%,估算的转换计量=105150%=1
10、57.5g/24h（静脉舒芬太尼）3支舒芬太尼（50g/支）PCIA参数设置 背景量：150g/24h=6.25g/h PCA量：1.2倍背景=7.5g/bolus 锁定时间：56min 限量：20g/hPCIA溶液配制： 5g/ml（15支舒芬太尼/150ml NS） 背景量：1.25ml/h；PCA：1.5ml/bolus,实际使用情况： 24hPCA次数：6次参数调整 7.5g6=45g+150g（原24h量）200g 则调整： 背景量=200/24h 8g/h =1.6ml/h PCA量：不变,病例：男性，80岁胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移目前用药：羟考酮控释片（奥施康定）100m
11、g q12h 口服即释吗啡片 15mg/次，5次/每天（当前解救量）疼痛评分：持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,目前用药：羟考酮控释片100mg q12h 即释吗啡15mg/次，5次/每天疼痛评分（NRS）：持续痛6-7分，阵发加重9-10分。无法实施神经阻滞和鞘内镇痛,分析：背景量处理爆发痛增量：,目前用药转换：（24小时量） =100+25=125g（静脉舒芬太尼）羟考酮100mg21.5=300mg（口服吗啡）=100mg（静脉吗啡）=100g舒芬太尼（静脉）15mg5=75（口服吗啡）=25mg（静脉吗啡）=25g舒芬太尼（静脉）估算的转换计量=
12、125150%=187.5g/24h（静脉舒芬太尼） rotation：减量1/3,则估算为187.52/3=125g/24h（静脉舒芬太尼）,轻度疼痛（53）：增量25%50%中度疼痛（7N5）：增量50%75%重度疼痛（N）：增量75%100%,估算的转换计量为:187.52/3=125g/24h（静脉舒芬太尼） PCIA参数设置 背景量：125g/24h5g/h PCA量：1.2倍背景=6g/bolus 锁定时间：56min 限量：15g/hPCIA溶液配制： 5g/ml（15支舒芬太尼/150ml NS） 背景量：1ml/h；PCA：1.2ml/bolus,鞘内PCA药物输注治疗难治性
13、癌痛,鞘内药物输注治疗定义 是通过埋藏在患者体内的药物输注泵将泵内的药物输注至患者的蛛网膜下腔，作用于脊髓的相应位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的作用。鞘内药物输注系统（IDDS)分类 完全植入装置（全植入式） 植入式输注港（半植入式）,鞘内药物输注系统（IDDS),全植入式,半植入式,American Journal of Hospice and Palliative Medicine ,阿片类药物吗啡、氢吗啡酮芬太尼、舒芬太尼局麻药罗哌卡因布比卡因其他药物可乐定右美托咪定氯胺酮齐考诺肽？,阿片类药物作用效率高，为口服的300倍鞘内局麻药（布
14、比卡因）的节段性作用根据患者疼痛部位或引起疼痛的 病变部位来决定导管顶端的位置。, 未被批准用于植入式鞘内药物输注系统； 超说明书用药，需经患者知情同意，伦理委员会批准方可使用。,1mg鞘内氢吗啡酮=5mg鞘内吗啡=500mg静脉吗啡,氢吗啡酮和吗啡鞘内镇痛泵治疗晚期癌痛效价分析多中心研究 中华医学会疼痛学分会微创学组,鞘内镇痛首选吗啡耐受者首选,PCA镇痛技术是治疗难治性癌痛的有效手段之一静脉PCA起具有效迅速、血药浓度稳定、最大化按需给药的优点；鞘内PCA安全、高效、按需给药，副作用小，是治疗难治性癌痛的理想手段之一；阿片类药物的特性决定舒芬太尼安全、高效、副作用小、可控性强适合PCIA给药；氢吗啡酮鞘内效能是吗啡的5倍，鞘内镇痛的首选，也是吗啡耐受者的首选药物。,REALITY AND DREAM 一条通往梦想与现实的天桥,谢谢聆听！,
