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1、兒童內科急症 I,1,兒童內科急症 I1,學習目標,確認皮膚疹,其可能是嚴重疾病的表現建立小兒發燒的診斷評估腸病毒重症的處理,2,學習目標確認皮膚疹,其可能是嚴重疾病的表現2,病例一 :Petechial Rash,15個月大的男孩, 有疹子,發燒,精神怪怪,食慾不佳.小男孩呈現疲倦,躁動.腹部有散布性出血斑及四肢呈現大理石斑紋.,3,病例一 :Petechial Rash15個月大的男孩,最初評估1,三角評估 : 不正常外觀,正常呼吸,不正常循環生命徵象 : 心跳160,呼吸次數 40,體溫39.6 ,體重13公斤, 血氧不易偵測,4,最初評估1三角評估 :4,最初評估 2,A : 無呼吸道
2、阻塞B : 不費力呼吸急促 40/minC : 皮膚冰冷併出血斑,微血管回填時間4秒D : 躁動及嗜睡交替E : 無異狀,5,最初評估 2A : 無呼吸道阻塞5,問題,你對此病人的初步想法,6,問題你對此病人的初步想法6,初步想法,休克 :不正常外觀和皮膚呈現不正常血行表現 , 使人聯想是休克發燒,乳腺下出現出血斑及休克,使人聯想是細菌性敗血症不費力呼吸急促來代償代謝性酸血症 你的處理優先順序為何?,7,初步想法 休克 :7,處理順序,給予氧氣放置 IV Line 及導尿管給予等張性溶液實驗室檢查及培養投予廣效性抗生素治療,8,處理順序給予氧氣8,病人病情進展,血糖.88 mg/dl抽血送檢血
3、液及尿液培養考慮施行動脈血/靜脈血氧分析病人穩定後施行腦脊髓液培養,9,病人病情進展血糖.88 mg/dl9,病例討論 : 病情危急,皮膚灌注不良和意識狀態改變 : 與休克吻合出血性斑點 : 與敗血症休克吻合除新生兒時期外,流行性腦脊髓膜炎是最常引起 敗血性休克,10,病例討論 : 病情危急皮膚灌注不良和意識狀態改變 : 與休克,背景,流行性腦脊髓炎的敗血症,約有20%的死亡率敗血性休克在兒科病人的原因 - 嚴重低血壓 - 低心臟輸出量 - 血氧輸出決定氧氣的消耗,11,背景流行性腦脊髓炎的敗血症,約有20%的死亡率11,臨床特徵:你的首要線索,心跳加快,皮膚灌注不足,四肢冰冷,及呈現出血斑不
4、費力呼吸急促躁動及嗜睡交替,12,臨床特徵:你的首要線索心跳加快,皮膚灌注不足,四肢冰冷,及呈,病人病情進展,PH=7.2 , PaCO2=28, HCO3=19WBC=3400/mm3 , 25% bands血小板 : 15萬Na = 136, K=5.4, 離子鈣 = 0.9血糖 = 84 你下一步何處理 ?,13,病人病情進展PH=7.2 , PaCO2=28, HCO3=,後續處理,前15分鐘,給予20 ml/kg生理食鹽水,100%氧氣接下來, - 持續給予水分,最少40 ml/kg - 準備血管收縮劑滴定 (dopamine,epinephrine) - 校正低血鈣 - 插管及呼吸
5、器治療 持續評估血壓及灌注情形,14,後續處理前15分鐘,給予20 ml/kg生理食鹽水,100%,病人後續,病人被投與肌肉鬆弛劑及插管,並接上呼吸器給予60 ml/kg的生理食鹽水,給予10ug/kg/min 的 dopamine維持尿液排出量在1.5 ml/kg,及血壓維持在 90mm Hg/60mm Hg病人轉入小兒加護病房,15,病人後續病人被投與肌肉鬆弛劑及插管,並接上呼吸器15,病例討論:發燒,12個月大女孩,發燒3天過去病史正常病童清醒,哭鬧,呼吸及皮膚正常,16,病例討論:發燒12個月大女孩,發燒3天16,初始評估1,三角評估: 正常外觀,正常呼吸,血行正常生命徵象: 心跳14
6、0,呼吸次數:26,收縮壓80 體溫: 39.5 體重:10公斤,血氧飽和:99%,17,初始評估1三角評估:17,初始評估2,A : 呼吸道暢通B: 呼吸不費力C: 正常D: 清醒E: 無異狀,18,初始評估2A : 呼吸道暢通18,問題,你的初步想法為何?,19,問題你的初步想法為何?19,初步想法,穩定 -發燒你想要從早期檢查中得到何種資訊呢?,20,初步想法穩定20,詳細理學檢查,皮膚:沒有疹子頭:正常脖子:沒有meningeal sign肺:聽診正常腹部:軟,沒有腹膜發炎神經學檢查: 正常四肢:活動正常,沒有關節痛,21,詳細理學檢查皮膚:沒有疹子21,病人病情進展,病人情況穩定 但
7、發燒,理學檢查無明顯感染源疫苗接種正常接下來,你希望做何種檢查?,22,病人病情進展病人情況穩定 但發燒,理學檢查無明顯感染源22,檢查診斷,尿液檢查及培養由於病人活動力正常,心肺亦無異常,故不需進一步實驗室及影像學檢查(可考慮CBC及血液培養),23,檢查診斷尿液檢查及培養23,病人病情進展,尿液檢查發現白血球及Nitrite ,尿液培養則尚未有結果對於小於2歲的小孩,有發燒大於39oC ,有7%的病人有潛在性泌尿道感染小於2歲的小女孩及小於1歲未割包皮的男童都是高危險群,24,病人病情進展尿液檢查發現白血球及Nitrite ,尿液培養則,背景,致病菌 -E coli, Klebsiella
8、, Enterobacter, Proteus, Morganella, Serratia,Salmonella流行病學 -幼兒易發生菌血症 -較大兒童常有泌尿道迴流得到腎盂炎病人 ,27% 到 64%有腎臟結疤 情形,25,背景致病菌25,臨床特徵 : 你的第一個線索,幼兒 - 食慾差,黃疸,躁動,發燒 兒童 - 腹痛,腹壓痛,嘔吐,發燒,解尿困難,背痛 及壓痛,26,臨床特徵 : 你的第一個線索幼兒26,診斷檢查,腎臟超音波及DMSA去排除上泌尿道疾病VCUG去排除泌尿道迴流有反覆性泌尿道感染的發燒病童,超過半數有泌尿道構造的異常,27,診斷檢查腎臟超音波及DMSA去排除上泌尿道疾病27,
9、鑑別診斷,解尿困難 - 刺激物: 肥皂，泡沫浴 - 寄生蟲 - 外傷 - 性侵害 - 陰道口異物 - 男性生殖器發炎,28,鑑別診斷解尿困難28,處理,小於3個月的幼兒,需住院接受抗生素治療 - Ampicillin 加上Gentamicin or cefotaxime, or ceftriaxone大於3個月的病童,若情況還好時可出院再追蹤 - 抗生素根據抗藥性情形投予,29,處理小於3個月的幼兒,需住院接受抗生素治療29,病人病情進展及後續,尿液培養結果未明開始投予口服抗生素出院追蹤 : 並於2天後再作尿液檢查及培養安排病人接受超音波及VCUG檢查,30,病人病情進展及後續尿液培養結果未明
10、30,病例討論,18個月大的小女生,發燒,長疹子已經有6天過去病史,接種疫苗皆正常病人躁動, 呼吸及皮膚血行正常,但皮膚有粟粒狀的紅疹,31,病例討論18個月大的小女生,發燒,長疹子已經有6天31,初始評估1,三角評估 : 外觀正常 ,呼吸及血液循環皆正常生命徵象: 心跳150,呼吸次數26,血壓96/64, 體溫40.3 ,體重12公斤,血氧飽和度 98%,32,初始評估1三角評估 :32,初始評估2,A : 無異狀B : 無費力呼吸C : 正常D : 躁動E : 全身性紅疹,33,初始評估2A : 無異狀33,問題,你的初步想法為何?,34,問題你的初步想法為何?34,初步想法,穩定 但發
11、燒超過五天 持續你的評估,35,初步想法穩定35,病人病史,Sign and synptoms: - 第6天發燒到41oC - 病人昨天曾到急診,作過血液,尿液及腦 脊髓液培養,至今尚未有結果 - 3天前曾接受Amoxicillin治療 - 父母親說病人持續哭鬧,36,病人病史Sign and synptoms:36,詳細理學檢查,HEENT : 鞏膜結膜炎,非化膿症,紅色嘴唇及舌頭Neck : 3 x 3 公分大淋巴結位於脖子左前方Lung : 正常心臟 : 無雜音腹部 : 軟,無器官腫大四肢 : 手指浮腫神經學檢查 : 躁動,37,詳細理學檢查HEENT : 鞏膜結膜炎,非化膿症,紅色嘴唇
12、及,背景,川崎症 - 發燒超過5天,加上以下5項症狀其中四項多型性紅斑結膜炎黏膜炎 紅嘴唇,草莓舌四肢腫或脫皮單側頸部淋巴結腫大你的最初處理?,38,背景川崎症38,處理原則,川崎症為臨床診斷,無實驗室檢查證明有何理學檢查可幫助診斷呢?,39,處理原則川崎症為臨床診斷,無實驗室檢查證明39,川崎症,常見非典型症狀 - 躁動,腹痛,嘔吐腹瀉其他常見症狀 - 尿道炎,無菌性膿尿(70%) - 肝功能異常(40%) - 關節炎,關節痛(10%20%) - 無菌性腦膜炎(50%) - 心包膜積水(20%40%),40,川崎症常見非典型症狀40,川崎症,年齡 : 6個月至8歲 - 心臟併發症 ; 好發於
13、小於6個月,大於8 歲 - 50%2歲, 80%5歲性別 : 男 : 女 =1.5:1種族 : 常見於亞洲人好發於冬天及春天原因 : 未明,41,川崎症年齡 : 6個月至8歲41,臨床特徵: 你的第一個線索,不明的長期發燒多形性紅疹紅唇及草苺狀舌頭手指,腳指,紅. 腫及脫皮鞏膜性結膜炎單側無痛性頸部淋巴結腫大,42,臨床特徵: 你的第一個線索不明的長期發燒42,診斷,無特別檢查前2-8個星期可見白血球, CRP,ESR,血小板上升急性期及6-8週後安排心臟超音波依病人情形不同安排其他檢查排除併發症,43,診斷無特別檢查43,治療,免疫球蛋白 - 未施打 : 20%到25%有冠狀動脈瘤 施打 :
14、 5% - 劑量 : 2g/kg,10至12小時打完 - 打完IVIG 48小時後,若發燒持續,再加上 CRP及白血球上升,再打一次IVIGAspirin : 每天80100mg/kg,分4次 - 45天後減量,44,治療免疫球蛋白44,其他皮膚的急症,Toxic- shock syndromeStevens- Johnson syndromeSepsis with purpuraNeonatal herpesStaphylococcal scalded skin syndromeToxic epidermal necrolysis,45,其他皮膚的急症Toxic- shock syndrom
15、e45,病人病情進展及後續,病人安排住院， 施打免疫球蛋白及Aspirin ,心臟超音波檢查正常後出院二天後,她又因發燒到38oC 帶到急診,無明顯感染源 你如何處理呢?,46,病人病情進展及後續病人安排住院， 施打免疫球蛋白及Aspir,病人後續,抽血驗CRP及CBC安排入院,施打免疫球蛋白,47,病人後續抽血驗CRP及CBC47,重要觀念,5%到10%病人於接受第一次免疫球蛋白後又再發燒,或者CRP及WBC上升20%的病人有冠狀動脈異常,但並不符合川崎症診斷，這些病人稱為“非完全”或“不典型”川崎症,48,重要觀念5%到10%病人於接受第一次免疫球蛋白後又再發燒,或,病例討論,一個一歲兩個
16、月大的小女孩被帶到門診，主訴是 fever with oral ulcers and vesicles on hands, feet and knees. 母親對於小朋友的高燒不退、躁動不安、食慾減退、入睡困難、無力站立非常擔心。,49,病例討論一個一歲兩個月大的小女孩被帶到門診，主訴是 feve,50,50,51,51,52,52,醫生說：這是典型手足口病症狀，只要吃一些退燒藥，多休息、多喝水就好了。第二天，小女孩被帶回急診，先是發生手足抖動、夢中驚醒等症狀，被留置觀察時發生意識不清、發紺等症狀，當時，急診醫師為她插上氣管內管，大量粉紅色泡沫狀液體從氣管內冒出。,53,醫生說：這是典型手足口
17、病症狀，只要吃一些退燒藥，多休息、多喝,小女孩被送到 PICU. 以呼吸器與高吐氣末陽壓輔助呼吸，使用靜脈輸液與嚴密監測後，血液氣體分析顯示呼吸狀況較穩定，另有高血糖與高血壓、心搏速率較快等現象。一小時候發生血壓驟然下降，心搏停止，CPR約十五分鐘後恢復，但瞳孔放大、昏迷指數降為3分，一星期後意識未恢復，EEG腦波無活動，家屬同意撤除維生系統宣布死亡。,54,小女孩被送到 PICU. 以呼吸器與高吐氣末陽壓輔助呼吸，使,Phases Based Therapy of Critical EV-71 Infection腸病毒重症之分期治療,第一期：上呼吸道感染手足口病第二期：神經症狀腦膜腦脊髓炎第
18、三A期：高血壓肺水腫出血自主神經失調第三B期：低血壓循環衰竭？心肌炎？SIRS?第四期：逐漸恢復神經後遺症需要PICU照護階段：第二、三、四期,55,Phases Based Therapy of Critic,第一期：手足口病,持續約數天可能發高燒手足口病Hand, Foot and Mouth disease疱疹性咽峽炎Herpangina大多數病人可自然痊癒，無後遺症高危險群可能向後期發展,56,第一期：手足口病持續約數天56,第二期：腦膜腦炎,持續數天包括睡眠易驚醒startling、手足抖動myoclonic jerk、肢體無力( limb weakness)可能嘔吐、嗜睡發生痙攣者
19、應給予癲癇藥物腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無到此仍可能自然痊癒，或許有後遺症,57,第二期：腦膜腦炎持續數天57,第三A期：高血壓肺水腫出血自主神經失調？,持續約數小時至一天左右，此期間可能發生死亡血壓上升為最早徵兆、高燒、心搏過快150-200/min以上、呼吸急促、四肢涼、微血管回填時間延長3秒高血糖(150-200mg/dl)肺水腫、肺泡出血、血氧含量降低神經症狀持續惡化，昏迷指數降低、四肢更無力,58,第三A期：高血壓肺水腫出血自主神經失調？持續約數小時至一,第三B期：低血壓：心臟衰竭？心肌炎？SIRS?,持續約二至七天心搏速率漸降但血壓可能更低肺水腫出血漸好轉但仍需呼吸器，自呼能力差血糖正常化神經症狀之變化：垂直眼震顫、斜視、肢體無力、抽筋等,59,第三B期：低血壓：心臟衰竭？心肌炎？SIRS?持續約二至七,第四期：逐漸恢復,持續？月？年心臟功能幾乎完全恢復肺功能可能不好但足堪負擔換氣，然而病人自呼、吞嚥功能不好有嚴重影響神經可能有嚴重後遺症,60,第四期：逐漸恢復持續？月？年60,重點,早期診斷及治療休克可減少併發症及死亡適時治療腸病毒重症,可提高存活率疹子原因很多,但須注意有些是嚴重疾病的表徵及症狀,61,重點早期診斷及治療休克可減少併發症及死亡61,
