内科心肌梗死及心包炎.ppt

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1、内科心肌梗死及心包炎,内科心肌梗死及心包炎,二、诊断和鉴别诊断,不稳定型心绞痛:心绞痛频/重/长/初+心损标志物正常非ST段抬高急性心梗:持续心绞痛+心损标志物(99%),鉴别诊断:稳定型心绞痛,二、诊断和鉴别诊断不稳定型心绞痛:心绞痛频/重/长/初+心损,三.治疗（一）一般处理休息,镇静,吸氧,监测血氧及心损标记物。疼痛剧烈可用吗啡.处理引起心肌耗氧的疾病.(二)药物治疗抗心肌缺血药首先:硝酸甘油片:0.5mg舌下含化,5分钟一次,用三次. 其次:硝酸甘油针:10ug/min,iv200ug/min.痛缓解12h改口服.-受体拮抗剂:美托洛尔,吡索洛尔.钙通道阻滞剂:硫氮唑酮(地尔硫唑)，变

2、异型首选。抗血小板治疗:“阿司匹林+氯吡格雷”双抗治疗.普拉格雷/替格瑞洛血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂.替洛非班/拉米非班,三.治疗,抗凝治疗:依诺肝素(a/a),黄达肝癸(a),比伐卢定(a)。调脂他汀类治疗:阿托伐他汀/辛伐他汀等ACEI/ARB类(三)冠脉血运重建术低危者药物治疗观察，中高危者急诊或早期冠脉造影及冠脉血运重建术(PCI或外科手术).(四)预后和二级预防发病2月，风险最高。出院后长期药物治疗,继续双抗血小板12月及-受体拮抗剂/他汀类/ACEI/ARB,严控危险因素,适度运动.二级预防：ABCDE方案。,抗凝治疗:,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E

3、为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为,泸州医学院附属医院心内科 莫余波,急性ST抬高心肌梗死 (ST-setment elevation my

4、ocardial infarction STEMI) 是由于某支冠脉突然闭塞,血流中断,局部发生不可逆性心肌坏死,表现为持久的胸痛,心肌坏死标记物增高及梗死心电图,常并发心律失常、心衰、休克,甚至猝死。,P242,泸州医学院附属医院心内科 急性ST抬高,一、病因和病机基本病因:动脉粥样硬化.基本病理:不稳定斑块破裂出血,血栓形成,管腔闭塞.,一、病因和病机,诱因清晨;饱/脂餐后;劳累/激动;出血/休克/心律失常等.发病机制 诱因作用 斑块破裂出血病变冠脉闭塞、血供中断心肌缺血20min后开始坏死(电镜核素边缘模糊,糖原消失,线立体肿胀)1h后心肌凝固性坏死(光镜下C玻璃及颗粒样变,核溶解,胞浆

5、肿胀),间质充血水肿伴炎C浸润坏死C溶解形成肌溶灶1周后坏死C吸收,肉芽T生长2周后胶原F形成,并逐渐F化6周后瘢痕愈合(陈旧性或愈合性心梗)。,交感N,冠脉灌注,血粘稠度,左室负荷,诱因交感N冠脉灌注血粘稠度左室负荷,二、病理冠脉病变与心肌梗死部位:左冠脉前降支闭塞:左室前壁,前间隔梗死,心尖部. 右冠脉闭塞:右室梗死和后间隔,窦房结和房室结. 左冠脉回旋支闭塞:左室高侧、左房梗死。左冠主干闭塞:左室梗死.,右冠,左主干,前降支,回旋支,二、病理右冠左主干前降支回旋支,冠脉全闭塞心肌损伤全层ST抬高心肌标记物持续胸痛,ST抬高心梗,(进展),冠脉病变与心肌损伤的发展,Q波性心梗,三、病理生理

6、心功能障碍:EF, LVDP.心肌重塑:心壁变薄、心腔扩大,冠脉几乎全闭心肌损伤次全层ST下移和T波倒置心肌标记物持续胸痛,非ST抬高心梗,(病情发展),心 腔,心内膜缺血ST段压低,心外膜缺血ST段抬高,损伤电流 (指向缺血),冠脉全闭塞ST抬高心梗(进展)冠脉病变与心肌损伤的发展Q波,四、临床表现先兆:发病前数日50%有初发或恶化型心绞痛表现. 症状:持续胸痛:程度重,硝酸甘油无效。全身症状:发热,T38(胸痛24h后),持续1周.胃肠道症状：恶心呕吐,上腹胀痛.心律失常(75%):心悸,前壁室律失常,下壁房室阻滞。低血压和休克。休克:sBP80mmHg,脉压20mmHg,微循环灌注不足(

7、面色苍白,四肢厥冷,脉数,神志迟钝,尿少20ml/h)心衰:左心室梗死左心衰症状;右室梗死右心衰症状.体征心脏:心界大,心率,S1,奔马律,杂音,心包摩擦音.心律失常、心衰、低血压及休克的体征。,四、临床表现,五.辅助检查心电图:特征性改变：弓背向上ST段抬高 病理性Q波(宽0.04,深1/4R) T波倒置,动态性改变: 超急性期:起病数h,T波高尖. 急性期(数h后):ST段抬高呈弓背与T波融合呈单向曲线,2日内出现坏死性Q波. 亚急性期(2周):S-T段恢复正常。 陈旧性期(数周-数月):S-T段及T恢复。,五.辅助检查动态性改变:,梗死的定位：V1-3:前间壁 V3-5:前壁 V5-6:

8、前侧壁 I,aVL:高侧壁 ,aVF:下壁V7-9: 正后壁 V3R-V4R:右室,后间隔,(左房,房室结),广泛前壁,V1、V2导联QRS波群呈QS型,ST段明显抬高,V3导联QRS波群呈qrS型,ST段明显抬高:急性前间壁心梗.,梗死的定位：(左房,房室结)广泛前壁V1、V2导联QRS波,图:V1呈rS型,V2-4呈QS型,V5呈qRs型,V6呈qR型,ST段均抬高急性广泛前壁心梗.,放射性核素检查(心肌显像/血池扫描) 观察心肌缺血及代谢情况;室壁瘤(反向运动). 超声心动图: 室壁活动、心功能及室壁瘤.,v1,v2,v3,v4,v5,v6,avR,avL,avF,图:、aVF导联呈Qr

9、s型,ST抬高急性下壁心梗,图:V1呈rS型,V2-4呈QS型,V5呈qRs型,V6呈q,实验室检查非特异炎症反应:WBC,中性粒C;SR,CRP.血心肌坏死标记物:肌红蛋白:2h内,12h达峰,48h内正常.早,特异性差.肌钙蛋白(cTn):3h后,cTnI:24h达峰值,10天内正常.cTnT:48h峰值,14天内正常.特异性强.CPK-MB:4h内,24h达峰值,4天内正常.早,特异性好.六、诊断标准及鉴别诊断(一).诊断心肌损伤标记物显著增高;并且具有下述一项:持续心绞痛;新出现的病理性Q波;ST-T动态改变;心脏冠脉介入治疗后.,实验室检查,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠

10、脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续,(二)、鉴别诊断心绞痛:胸痛短,无Q波,无心肌坏死标记物.主动脉夹层:胸痛向下肢放射;无心肌坏死标记物;心B超声及CTA、磁共振可确诊定位。急性肺动脉栓塞:胸痛,咳血,呼吸困难,急性右心衰,ECG:S深,Q增大,T倒置,肺动脉CTA:肺血管栓塞.急腹症(急性胰腺炎、胆囊炎、溃疡穿孔等):腹膜刺激征,无心肌坏死标记物及心梗心电图.急性心包炎:心包摩擦音;ST弓背向下抬高,无Q波七、并发症

11、乳头肌功能失调或断裂(下壁MI):喀喇音,SM,左心衰.心脏破裂:少见.病后1周.栓塞:病后1-2周.室壁瘤:ST持续抬高,局部反向搏动(X线,超声,核素)心肌梗死后综合征:表现为心包炎胸膜炎或肺炎等.,室壁瘤,(二)、鉴别诊断室壁瘤,八、治疗原则:恢复血供,阻止梗死扩大,治疗并发症,防止猝死.监护和一般治疗休息:卧床,保持安静,减少探视,解除焦虑.监测:心电,血压,呼吸,血动力学监测.吸氧:间断或持续吸氧3天.护理:12h卧床,24h内床上活动,第3天房内走动,第4天逐步活动至每天3次步行100-150米.通便.建立静脉通道。止痛吗啡/哌替啶:吗啡2-4mg,iH,iV; 哌替啶50-100

12、mg,im。5-10分钟后可重复.罂粟碱30-60mg,iV/im.硝酸酯类药:硝酸甘油/硝酸异山梨醇含化或静滴.受体拮抗剂：若无禁忌症,发病24h内尽早用。(三)抗血小板治疗:双联抗血小板等。见UA部分.,八、治疗,(四)抗凝治疗:依诺肝素,黄达肝癸(a),比伐卢定(a).(五)再灌注心肌治疗(冠脉再通) 冠脉介入治疗(PCI)直接PCI适应症:发病120分钟.发病12h有持续新发ST抬高或左束支阻滞;发病12h,仍有进行性缺血证据,或仍胸痛和ECG变化. 合并严重心衰或心源性休克.补救性PCI:溶栓未通(仍胸痛,ST),立即行补救PCI. 溶栓后冠脉已通者PCI:324h冠造,视病情PCI

13、.,溶栓疗法(接诊后30分钟内)溶栓适应症：ST段抬高心梗,起病12h,年龄75岁.ST段抬高的心梗,年龄75岁,权衡利大于弊仍可考虑.ST段抬高的心梗,发病已1224h，仍进行性胸痛伴广泛ST段抬高者。,(四)抗凝治疗:依诺肝素,黄达肝癸(a),比伐卢定(a),溶栓禁忌症(自学):脑卒中/瘤,出血,A夹层,创伤等.溶栓药物的应用(激活纤溶酶原纤溶酶溶解血栓)纤溶酶原激活剂 选择性:t-PA,替奈/阿替/来替普酶. 非选择性:尿激酶,链激酶 尿激酶:尿激酶150-200万u,30min静滴完.(t-PA:重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂)。冠脉再通的指征:冠造TIMI血流2/3级抬高ST段2h内

14、回降50%; 胸痛2h内基本消失;2h内出现再灌注心律失常;CK-MB峰值提前(14h内).紧急冠脉搭桥术:介入或溶栓失败,争取6-8h内搭桥术.(六)ACEI或ARB药:24h内用.溶栓后/血压稳定/小剂量开始用.(七)调酯治疗(同前)(八)心律失常治疗:,快速:室上性:-类(胺碘酮) 室性:-(胺/利多),电除颤 缓慢:阿托品/异丙肾/临时起搏器.,溶栓禁忌症(自学):脑卒中/瘤,出血,A夹层,创伤等. ,(九)心源性休克的治疗补充血容量(血压低,CVP及PCWP低):低佑或GS静滴至CVP18cmH2O,PCWP15-18mmHg停止.升压(容量补足血压仍低,PCWP/CI正常,心排量正

15、常): 多巴胺3-5ug/kgmin开始,间羟胺.血管扩张剂(经上治疗血压仍低,PCWP高,心排量低):硝普钠或硝酸甘油15ug/min开始,每5分钟增量至PCWP降至15-18mmHg维持.其他:纠酸,护脑肾功.主A内球囊反搏.左室辅助装置.(十)心衰的治疗(急性左心衰)吗啡或度冷丁+利尿剂,辅以血管扩张剂.洋地黄心梗前24h禁用;可用多巴酚丁胺,参脉液等.,(九)心源性休克的治疗,(十一)右室心梗的右心衰伴低血压: 扩容至PCWP达15-18mmHg或低血压纠正. 强心剂:多巴酚丁胺(输液1-2L,血压仍低用) 不用利尿剂.(十二)恢复期的治疗 病情稳定出院。 出院前可作症状限制性运动负荷

16、心电图/核素/超声检查.若未行血运重建,其心肌缺血或心功能差,宜行冠造评估后处理.提倡康复治疗,逐步体育锻炼,2-4月后酌情恢复工作。预后:病死率:一般30%监护15%溶栓8%PCI4%(每步下降50%).,(十一)右室心梗的右心衰伴低血压:,心包疾病,心包是脏层浆膜、壁层纤维膜的双层囊袋，心包腔有15-50mL浆液。,心包疾病心包疾病分类急性病程6周。纤维蛋白性;渗出性亚,心包疾病 病理急性期:以纤维蛋白为主称纤维蛋白性心包炎心包摩擦音(胸痛)以液体为主称渗出性心包炎心包积液征(心脏压塞).慢性期:粘连,增厚,缩窄称缩窄性心包炎(心脏压塞-缩制).,急性心包炎 病因常见病毒感染，结核菌。二、

17、临床表现症状:心前区痛呼吸困难.其他:心包压迫:干咳,嘶哑,吞咽难,呃逆 原发病表现(结核,化脓性,肿瘤),心包疾病 急性心包炎,体征:心包摩擦音(液体少时).心包积液征心浊音界向两侧增大;心尖搏动弱位心浊音左界内;心音遥远;Ewart征:左肩胛角叩浊,管样呼吸音(似肺实变征)体循环淤血征(颈V怒张,肝肿大,腹水,下肢水肿).心脏压塞征(心脏受压征):Beck三联征:低血压;颈V怒张;低心音.急性心脏压塞:急性循环衰竭和休克亚急性或慢性心脏压塞:体循环淤血(右心衰征,奇脉.),体征:,三、实验室检查化验检查:原发病表现.如炎症WBC数及SR.X线检查:呈烧瓶心.心电图:ST弓向下抬高;可有T波

18、低平,倒置;QRS波低电压及电交替;PR压低(心房肌受损).,超声心动图及磁共振心包显像:积液暗区(PE)M型:右前壁、左后壁心包腔大量PE.二维超声心动图：左室长轴:右前/左后壁心包腔见大量PE.双室短轴:各壁心包腔可见大量PE.,PE,PE,PE,PE,PE,双室短轴,左室长轴,三、实验室检查超声心动图及磁共振心包显像:积液暗区(PE),五、治疗病因治疗:抗结核治疗或治疗感染等.对症治疗:镇痛等心包穿刺:减压/诊断/用药.心包切除术:顽固复发性心包炎2年,激素无效或严重胸痛患者。,心包穿刺液检查心包镜及心包活检:病因不明的心包炎.,四、诊断及鉴别诊断诊断:起病急,胸痛+心包摩擦音(或心包积

19、液/心脏压塞征)+心超声病因：心包穿刺或临床证据(结核,化脓性)鉴别诊断:胸痛与急性心梗/主动脉夹层/肺梗死鉴别。,五、治疗病因治疗:抗结核治疗或治疗感染等.对症治疗:,慢性缩窄性心包炎(chronic constrictive pericarditis),病因:结核病是主要病因(其他有化脓,创伤性等).病解病生:心包慢性损害心包纤维化,钙化,瘢痕脏、壁二层粘连,增厚,缩窄；缩窄心包心脏压迫体肺循环瘀血/心排量的症状.临床表现既往有心包炎病史。体肺循环淤血:呼吸困难;颈V怒张,肝大,腹水,下肢肿.动脉系统缺血:血压,脉压小.Kussmaul征(吸气时,颈V怒张更显).心包扣击音。,慢性缩窄性心

20、包炎(chronic constrictive,实验室检查X线:心影呈三角形,心缘变直,呈蛋壳样,上腔V扩张。心电图:QRS波群低电压,T波低平或倒置.超声心动图(UCG):心包增厚,钙化.诊断诊断:临床表现+实验室检查(静脉压,UCG心包厚钙化)鉴别:与肝硬化腹水,充血性心衰,结核性腹膜炎等.治疗心包切除术。结核性，术前抗结核治疗4周,术后1年。,内科心肌梗死及心包炎,下次课学习：高血压病,本次课复习要点：心肌梗死临床表现、诊断、心电图特征及定位、鉴别诊断和防治。心包炎的临床表现、诊断及治疗。,下次课学习：本次课复习要点：,室壁瘤,返回 12,室壁瘤返回 12,内科心肌梗死及心包炎,内科心肌

21、梗死及心包炎,CT Coronary Angiogram,CT Coronary Angiogram,梗塞的定位：V1-3:前间壁 广泛前壁 左冠前降支V3-5:前壁 (心尖乳头肌)V5-7:前侧壁 左冠脉I,aVL:高侧壁 左冠回旋支 (左房,房室结) ( 左冠脉优势) ,aVF:下壁 V3R-V4R:右室 右冠脉 后间隔(窦房结,房室结),(左心),(右心),V1、V2导联QRS波群呈QS型,ST段明显抬高,V3导联QRS波群呈qrS型,ST段明显抬高:急性前间壁心梗.,梗塞的定位：(左心)(右心)V1、V2导联QRS波群呈QS,胸导联V1V6的位置,导联 电极位置 反映心室的位置 V1

22、胸骨右缘第4肋间隙 右室外侧面 V2 胸骨左缘第4肋间隙 右室外侧面 V3 位于V2与V4之间 室间隔处 V4 锁骨中线与第5肋间交点 室间隔处 V5 左腋前线与V4水平处 左室前侧壁 V6 左腋中线与V4水平处 左室前侧壁,胸导联V1V6的位置 导联 电极,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为,感谢聆听,感谢聆听,