抗菌药物临床应用的原则与策略教学文案课件.ppt

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1、抗菌药物临床应用的原则与策略,抗菌药物临床应用的原则与策略,2,世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001） WHO Global Strategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动（2003） Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌药物临床应用指导原则（2004） 卫生部： 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15) 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2) 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009.3.2

2、3),2,2世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001）2,以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。严格控制氟喹诺酮类药物的临床应用。严格执行抗菌药物分级管理制度。加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制。,3,以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌,4,中国瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办),陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章中国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议,4,4中国瑞典

3、抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28,5,卫生部（2009.11.25）,普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,中法医院感染控制研讨会（2010.3.812.北京）,5,5卫生部（2009.11.25）普通外科类（清洁）手术围手,卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作 的通知（2010.8.20）,一、进一步加强抗菌药物合理应用管理二、加强对重点患者的检测和监测三、进一步加强医院感染预防与控制四、加强相关知识宣传和公众教育,6,6,卫生部办公厅关于做好“超级细菌”应对工作 的通知（,卫办医政

4、发2010161号,关于印发产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）的通知（2010.9.27）,7,7,卫办医政发2010161号 关于印发产N,发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美国、瑞典、日本、比利时、中国大陆、中国香港、台湾、新加坡、马来西亚、澳大利亚等都有报道。,8,发现产NDM-1细菌的国家：印度、巴基斯坦、孟加拉、英国；美,卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（卫医政发201128号） 全国抗菌药物联合整治工作方案,9,卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部颁发（,抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在

5、采取行动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。在2011年的世界卫生日，世界卫生组织将推出六点政策一揽子计划，制止抗菌素耐药性的传播。,世界卫生日2011年4月7日,10,抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作,制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发,六点政策一揽子计划,11,制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 六点政策一揽子计,卫生部办公厅文件（卫办医政发201156号）,明确抗菌药物临床应用管理责任制开展抗

6、菌药物临床应用基本情况调查建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系严格落实抗菌药物分级管理制度加强抗菌药物购用管理,关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（2011年4月18日） 重点内容,12,卫生部办公厅文件（卫办医政发201156号）明确抗菌药物,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内定期开展抗菌药物临床应用监测与评估加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测严格医师和药师资质管理落实抗菌药物处方点评制度建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度严肃查处抗菌药物不合理使用情况,13,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内13,具体目标,减少抗菌药

7、物品种：二级医院35种 三级医院50种降低使用率：住院患者60% 门诊处方20%减轻使用强度：40DDD/100人天规范使用抗菌药：类手术切口的预防用药30%,14,具体目标减少抗菌药物品种：二级医院35种14,阶段性成果（430家二级以上医院）,发达国家和地区住院患者使用率40%，门诊患者10%,15,阶段性成果（430家二级以上医院）2006年使用率2011年,抗菌药物临床应用管理办法,卫生部 第 84 号令（2012年8月1日起施行）主要内容：建立抗菌药物分级管理制度建立国家级和省级抗菌药监测网及细菌耐药监测网及时掌握医院和科室抗菌药物使用情况，有效干预对医院、医师、药师出现违反办法的给

8、予相应处理,16,抗菌药物临床应用管理办法卫生部 第 84 号令（2012,抗生素（antibiotics）：具有抗菌作用的微生物产物及其半合成衍生物称为抗生素，如青霉素类、头孢菌素类的各品种。抗菌药物（抗菌药，antibacterial agents 或antibacterials）：抗生素+具抗菌活性的人工合成药物，包括喹诺酮类、磺胺药、呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类（利奈唑胺）、吡咯类（氟康唑等）抗微生物药物（antimicrobial agents或antimicrobials）：抗菌药物+抗病毒药物抗感染药物（anti-infective agents或antiinfectives）

9、：抗菌药物+抗病毒药物+抗寄生虫药物,抗感染药物的几个定义,17,抗生素（antibiotics）：具有抗菌作用的微生物产物及,18,抗菌药物耐药率高 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）70%。甲 氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）80% 居全球前列 肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率为90%以上，全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌50% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐药铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌出现 泛耐药肠球菌的出现 泛耐药肠杆菌科细菌的出现,18,18抗菌药物耐药率高18,湖北地区三级医院细菌耐药监测资料,19,湖

10、北地区三级医院细菌耐药监测资料19,20,20,21,21,22,22,23,23,24,24,25,25,26,26,27,抗菌药物耐药性的出现,敏感细菌,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,27,27新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药性的出现敏感细菌Camp,28,选择抗菌药物耐药菌株,28,28耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxx,29,当前抗菌药物使用存在的主要问题,1.无指征或指征不强2.品种选择问题（品种多、商品名多）3.给药方案问题4.预防性使用问题5.管理方面的

11、问题6.特殊情况用药问题7.习惯于“传统”处方8.商业因素及其他问题,29,29当前抗菌药物使用存在的主要问题1.无指征或指征不强29,30,一、 抗菌药物应用指征 临床诊断或确诊为细菌感染 临床诊断或确诊为真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体、军团菌等感染 病毒感染无指征应用！,30,30一、 抗菌药物应用指征30,无指征或指征不强 非手术科室：26.4%（4.3%57.1%）,肝脏、肾脏、淋巴结、皮下结节、肌肉组织的活检介入性诊疗技术 冠脉造影、支架置入、斑块射频消融术；结肠及胃息肉的内镜电切FUO无原则地滥用抗菌药物 肿瘤、结缔组织病、血液病、药物性、

12、自身免疫病等 外科清洁手术：97%手术范围大，时间长涉及重要脏器,异物植入免疫缺陷者,31,无指征或指征不强 非手术科室：26.4%（4.,32,事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性行动:未诊断为感染时不应用抗菌药物培养阴性而且感染可能性不大时停药感染治愈后停药,合理应用抗菌药物第10项措施：及时停用抗菌药物(Stop antimicrobial treatment),32,32事实:抗菌药物疗程过长导致过度应用及耐药性12 Ste,33,抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出,标准治疗组试验治疗组变量 (n=42) (n = 39)方案临床医生判断环丙沙星 400mg (所有治疗;

13、18 种药物)(IV bid x 3 days)疗程 3日97%28%抗菌药物耐药 35%15%住院时间 平均/中位数14.7 / 9 days9.4 / 4 days病死率 (30日)31%13% 抗菌药物费用 平均 /总计$640 / $16,004$259 / $6484,33,33抗菌药物短程疗法治疗ICU中新的肺部渗出标准治疗组试,34,二、尽早确立病原菌及药物敏感性,抗菌药物品种的选择，原则上应根据病原菌种类及 药敏结果而定。有条件的医疗机构，在开始治疗前 ，先留取标本，送细菌培养，尽早明确病原菌和药 敏结果。,34,34二、尽早确立病原菌及药物敏感性 抗菌药,35,事实:恰当的抗

14、菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及疗程)可挽救生命行动: 病原菌培养 针对最可能的病原菌及当地药敏资料进行经验治疗根据培养及药敏结果进行针对性病原治疗,合理应用抗菌药物第3项措施:针对性病原治疗 (Target the pathogen),35,35事实:恰当的抗菌药物治疗(正确选药、时机、剂量、途径及,36,重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况,Source: Kollef M, et al: Chest 1999;115:462-74,社区感染医院感染社区感染并发医院感染,不恰当抗菌药物治疗 (n = 655 ICU 感染患者),患者分组,% 不恰当治疗,17.1%,34.3%,45

15、.2%,36,36重症监护患者不恰当抗菌药物治疗的情况Source: Ko,37,不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响,Source: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74,37,37不恰当抗菌药物治疗对病死率的影响Source: Koll,38,事实:“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一行动:血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 培养血标本，而非皮肤或导管应用合适的方法收集及处理标本,合理应用抗菌药物第7项措施：治疗感染,而非污染(Treat infection, not contamination),38,38事实:“治疗”污染菌为抗菌药物过度应

16、用的主要原因之一1,39,血培养污染基准(649机构; 570,108 份血培养),污染率* (百分位数)10th50th90th住院成人5.42.5.9住院儿童7.32.3.7新生儿6.52.10.0* 培养污染百分率,Source: Schifman RB et al: Q-Probes Study 93-08. College Am Path; 1993.,39,39血培养污染基准(649机构; 570,108 份血培养,40,美国病理学院评价649所医院57万份血培养的污染频率，以建立质量改善的基准。应用碘酊皮肤消毒污染率低。目标应为0污染率，污染率超过2%，应对操作过程严重关注。,4

17、0,40 美国病理学院评价649所医院57万,41,解释血培养“阳性”结果,败血症: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌肺炎链球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌白念珠菌,棒状杆菌属非-炭疽杆菌属痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,41,41解释血培养“阳性”结果败血症: 金葡菌棒状杆菌属凝固酶,42,血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）： 1.首先评估败血症的可能性； 2.血管内移植物或其他人工装置； 3.粒细胞缺乏； 4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染； 5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养： 比较耐药谱 比较基因型,42,42血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS

18、）：42,43,事实: “治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 行动:治疗肺炎，而非气管吸取物治疗败血症，而非导管治疗尿路感染，而非留置导尿管,合理应用抗菌药物第8项措施：治疗感染，而非寄殖(Treat infection, not colonization),43,43事实: “治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一,44,住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对抗菌药物耐药。当发热或有其他感染征象，误认为寄殖菌所致，成为抗菌药物过度应用的主要原因之一。,44,44 住院过程中通常会寄殖新的菌群，常对,45,侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物的应用*,侵袭性诊断

19、 非侵袭性诊断 不用抗生素的天数 11.07.5p .001 (第 28日时)病死率16.2%25.8%p = .022,Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30,*413 例患者; 31 重症监护病房,45,45侵袭性支气管镜诊断试验减少疑似呼吸机相关肺炎患者抗菌药物,46,可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法获得支气管防污染毛刷标本或支气管肺泡灌洗液标本直接检查及定量培养；非侵袭性诊断方法依赖临床标准，支气管吸取物培养。前者用抗菌药时间短，病死率并未升高。,46,46 可疑VAP患者可用侵袭性诊断方法,47,强化病原诊断意识

20、 病原治疗 15.7%（3.4%-28.2%） 经验治疗 84.3% （71.8%-96.6%） 提高标本送检率、合格率、阳性率、准确率经验治疗前采集标本正确方法采集标本（血液、痰液、脓液、尿液、组织标本等）重视显微镜检查，开展多种染色技术,47,47 强化病原诊断意识 47,48,CDCs MASTER: 改善抗菌药物药敏试验的准确性,48,48CDCs MASTER: 改善抗菌药物药敏试验的准确性,49,MASTER提供病例研究，重要方法的更新，重要的文献综述及许多其他资源，以促进抗菌药物敏感试验的准确性。,49,49 MASTER提供病例研究，重要方,50,三、掌握当地与临床重点科室的病

21、原菌和耐药性变迁1、革兰阳性球菌（1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）（2）耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）（3）耐青霉素肺炎链球菌（PISP+PRSP）及流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌（4）耐万古霉素肠球菌（VRE）（5）耐万古霉素金葡菌（VISA、VRSA）,50,50三、掌握当地与临床重点科室的病原菌和耐药性变迁50,51,2、革兰阴性杆菌（1）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等（2）肠杆菌科细菌中AmpC酶与ESBLs的传播（3）铜绿假单胞菌、不动杆菌属、枸橼酸菌属等的泛耐药株（PDRS）（4）耐药程度高的嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌、伯克霍尔德菌属

22、等（5）对氟喹诺酮类耐药的大肠埃希菌,51,51 2、革兰阴性杆菌51,52,事实:细菌耐药性在不同时间、地区、人群、医院和科室存在差异 行动:了解当地细菌耐药情况了解不同患者人群中细菌耐药情况,合理应用抗菌药物第6项措施：应用当地资料 (Use local data),52,52事实:细菌耐药性在不同时间、地区、人群、医院和科室存在,53,临床分离菌株对TMP/SMX的耐药性*,旧金山总院Martin JN, et al: J Infect Dis 1999;180:1809-18,* 30,886 临床分离株 金葡菌 大肠埃希菌 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌 摩根菌属 变形杆菌属 沙雷菌属 柠檬

23、酸菌属,% 耐药率,非HIV 病房(n = 28,966株)HIV病房 (n = 1,920 株) AIDS患者应用 TMP/SMX,53,53临床分离菌株对TMP/SMX的耐药性*旧金山总院* 30,54,不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率,患者特征,耐药率%,旧金山总院 1996-1997,54,54不同人群中大肠埃希菌对氟喹诺酮类的耐药率患者特征耐药率%,55,当地资料通常包括病原菌分布及耐药性，为制定抗菌药物经验预测的依据。 分层资料尤其适用于抗菌药物经验治疗选用药物,55,55 55,56,四、 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项内酰胺类 一、青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉

24、 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌 肠球菌,56,56四、 常用抗菌药物的抗菌作用特点与注意事项56,57,消化球菌消化链球菌白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,57,57消化球菌57,58,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）,58,58 2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等58,59,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西

25、林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌,59,59（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林,60,二、头孢菌素类 抗菌作用强 耐青霉素酶 疗效高 毒性低 过敏反应较少 根据抗菌谱 抗菌活性 内酰胺酶稳定性 肾毒性分四代第一代头孢菌素品种：头孢唑啉 头孢拉定 头孢硫脒 ； 头孢氨苄 头孢羟氨苄等药理特点：1. 对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌） 有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、 肺炎链球菌； 2. 对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆 菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌；,60,60二、头孢菌素类 抗菌作用强 耐青霉素酶,61,3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染； 4. 对-内

26、酰胺酶不稳定； 5. 不能透过血脑屏障； 6. 有一定肾毒性。,61,61 3. 头孢唑林常用于预防手术切口感染；,62,第二代头孢菌素品种：头孢呋辛 头孢孟多 头孢替胺；头孢克洛 头孢丙烯等药理特点：1. 对革兰阳性球菌同第一代； 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 3. 对-内酰胺酶稳定性增加； 4. 头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎； 5. 用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低。,62,62第二代头孢菌素62,63,第三代头孢菌素品种：头孢他啶 头孢哌酮 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢匹胺 头孢甲肟 头孢磺啶 头孢咪唑；头孢克肟 头孢特仑 头孢布烯 头孢他美

27、 头孢地尼 头孢泊肟药理特点：1. 对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱； 2. 对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大； 3. 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用； 4. 对-内酰胺酶稳定； 5. 部分透过血脑屏障； 6. 无肾毒性。,63,63第三代头孢菌素63,64,第四代头孢菌素品种：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢克定药理特点：1. 抗菌谱和适应症同第三代头孢； 2. 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌 属、沙雷菌属的作用增强； 3. 对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定； 4. 可透过血脑屏障（头孢匹罗）,64,64第四代头孢菌素64,65,三、其他内酰胺类头霉素类品种：头孢

28、西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,65,65三、其他内酰胺类65,66,碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1. 抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、 厌氧菌均有较强作用。 2. 对产ESBLs株及持续高产AMP C酶株有效； 适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染； 2. 复数菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,66,66碳青霉烯类66,67,单环

29、-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1. 对革兰阴性杆菌的作用强； 2. 对革兰阳性球菌无效； 3. 过敏反应少； 4. 二重感染少；,67,67单环-内酰胺类67,68,-内酰胺酶抑制剂 品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦 药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发 挥抗菌作用 复合剂：氨苄西林/舒巴坦 阿莫西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 哌拉西林/三唑巴坦 后三种对铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效,68,68 -内酰胺酶抑制剂68,69,氟喹诺酮类氨基糖苷类四环素类大环内酯类林可酰胺类磷霉素多肽类抗厌氧菌药磺胺类呋喃类抗真菌药,69,69氟喹诺酮类69,甘氨酰类品种：替

30、加环素（泰阁） 国家FDA批准用于成人复杂性腹腔感染治疗药理特点： 1. MRSA、VRE 、CR-AB 、CRE 、产 ESBLs菌有效； 铜绿假单胞菌、变形杆菌 、摩根菌耐药 2. 厌氧菌有效；艰难梭菌耐药 3. 非典型病原体有效,70,甘氨酰类70,71,四、给药方案, 给药间隔,71,71四、给药方案 给药间隔71,72,72,72时间与浓度依赖性药物的区分特点与分类 代表药物建议给药方,73, 给药途径 首选口服给药 胃肠道外给药者，应每天评估能否转换为口服 胃肠外给药不良反应大、给药费时、药物 成本高、器材花费大、暴露血液机会多,73,73 给药途径73,74, 给药疗程1. 一般

31、用药至体温、症状消退7296h2. 溶血链球菌咽炎及扁桃体炎疗程10天3. 败血症、心内膜炎、化脑、伤寒、骨髓炎、深部 真菌病、结核病等需长疗程。 及时停用抗菌药物,74,74 给药疗程74,75,五、专家会诊,何时需要会诊并无实施标准，一般认为： 1.有基础病 2.接受复杂的抗菌药物治疗 3.抗菌药物治疗效果不满意 4.药物相互作用危险性大 5.怀疑需要外科引流或处理的感染,75,75五、专家会诊何时需要会诊并无实施标准，一般认为：75,76,事实: 感染病专家的参与可改善严重感染的预后行动:重症感染患者邀请感染病专家会诊,合理应用抗菌药物第4项措施:专家会诊 (Access the exp

32、erts),76,76事实: 感染病专家的参与可改善严重感染的预后合理应用抗菌,77,专家资源,77,77专家资源感染病专家患者的最佳治疗感染控制专业人员医院流行,78,感染病专家为重要的提供专业意见的资源。感染控制人员、临床药理学家、临床药剂师、外科感染专科医生、临床微生物工作者及医院流行病学家，组成抗感染治疗团队的通力协作十分重要。,78,78 感染病专家为重要的提供专业意见的资,79,六、围手术期抗菌药物预防应用的有关问题,(一)目的：减少术后手术部位感染发生率切口感染（浅表与深部切口）器官或腔隙感染（胸部、腹腔、盆腔等脓肿形成）可能发生的全身感染,79,79六、围手术期抗菌药物预防应用

33、的有关问题(一)目的：79,80,WHO有关预防手术部位感染有效的措施,80,80WHO有关预防手术部位感染有效的措施证实有效证实无效手术,81,微生物学,SSIs致病菌分布（NNIS 19861996）,不包括菌种分离百分比少于2%者,81,81微生物学分离率（%） 19861989 199019,82,手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（1）,82,82手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（1）,83,手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（2）,83,83手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（2）手,84,手术种类、可能的致病菌及预防性抗生

34、素应用参考资料（3）,*包括内源性及外源性菌种*所有手术部位感染，葡萄球菌皆为可能之菌种,84,84手术种类、可能的致病菌及预防性抗生素应用参考资料（3）手,85,(二)外科手术预防抗菌药的选择,有效：能覆盖手术部位的常见病原菌安全：不良反应少杀菌剂价格低,85,85(二)外科手术预防抗菌药的选择有效：能覆盖手术部位的常见,86,手术部位感染的细菌学皮肤携带细菌多数是葡萄球菌（金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）胃肠道、胆道、泌尿生殖道主要是肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）结肠直肠和阴道存在厌氧菌（脆弱类杆菌为主）,86,86手术部位感染的细菌学86,87,清洁手术：只有在植入物手术

35、及心脏、血管、脑部、骨关节等手术才需使用抗菌药清洁一污染手术：经胃肠道、呼吸道、胆道、泌尿生殖道及进入口咽部的手术污染手术：新创伤，重大操作失误，胃肠道有溢出感染（脏）手术：急性细菌炎症，创伤有坏死组织残留，异物及粪便污染,(三)手术伤口类别,87,87清洁手术：只有在植入物手术及心脏、血管、脑部、骨关节等手,88,预防应用抗菌药物的选择清洁手术，主要病原菌是葡萄球菌，首选第一代头孢菌素；进入腹腔、盆腔脏器主要病原菌是革兰阴性杆菌，多用第二代或第三代头孢菌素；下消化道及妇产科手术须同时覆盖厌氧菌；肝胆手术可选在胆系形成高浓度的头孢曲松、头孢哌酮、哌拉西林等。,88,88预防应用抗菌药物的选择8

36、8,89,常见手术预防用抗菌药物表,89,89常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一,90,卫办医政发200938号附件,90,90结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲,91,(四)用药方法,首次给药时间：术前60min静脉给予；万古霉素、氨基苷类、喹诺酮类 、克林霉素等为减少快速滴注可能发生的不良反应，应在术前120min给药。,91,91(四)用药方法首次给药时间：91,92,Targeted Process SurveillanceTiming of Perioperative Antimicrobial Prophylaxis,Classen DC

37、, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,92,92Targeted Process Surveillanc,93,围手术期抗微生物药物预防应用的时机Timing of Perioperative Antimicrobial P

38、rophylaxis,Classen DC, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281,93,93围手术期抗微生物药物预防应用的时机Timing of,94,(五)给药次数,手术时间2h，一次即可手术时间3h或手术时间超过药物的2个半衰期时，需再加1剂，使有效浓度覆盖手术全过程,94,94(五)给药次数手术时间2h，一次即可94,95,(六)持续时间,通常用药至术后24h个别

39、情况，如心血管手术延长至2448h,95,95(六)持续时间通常用药至术后24h95,96,(七)外科手术预防用药常见错误,1.未掌握外科手术预防用药指征2.选用药物不正确3.未在术前60分钟内给药4.手术时间超过3h未加给1剂药5.术后用药时间太长,96,96(七)外科手术预防用药常见错误1.未掌握外科手术预防用药,97,选药错误在以下方面：,不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常见感染病原菌，如氨曲南在清洁手术的应用等。不了解所选药物的耐药现状，如青霉素对葡萄球菌、阿莫西林对肠杆菌科细菌的耐药率均达90。不了解老药新用的指征，如选择甲砜霉素用于围手术期给药。忽视所选药物的不良反应，如夫西地酸

40、的局部刺激、肝毒性等。原则上不应作预防用药的碳氢霉烯类。,97,97选药错误在以下方面：不了解所选药物的抗菌特点或手术部位常,98,七、抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物使用委员会（药事管理委员会的分会）组 成 感染疾病科医生、外科医生、感染控制工作者、药学 家、微生物学家、管理者及其它相关专业人员 职 责 制定政策与制度 培训与教育 监督检查 耐药状况与趋势 纠正与改进,98,98七、抗菌药物临床应用的管理抗菌药物使用委员会（药事管理委,99, 非限制使用（一线）：疗效肯定、不良反应小、价格低廉 、货源充足对细菌耐药影响小 限制使用（二线）：疗效好，安全性、耐药性、价格等均 存在局限性，如三代

41、头孢菌素 特殊使用（拒绝使用、三线）：新研制上市的药物；疗效 或安全性临床资料不优于现用药物；不良反应明显；临床 需要保护，以免过快产生耐药性；价格昂贵，如万古霉素 ，碳青霉 烯类等,99,99 非限制使用（一线）：疗效肯定、不良反应小、价格低廉,100,事实: 有计划改善抗菌药物应用有效行动:参加当地促进抗菌药物应用质量的努力,合理应用抗菌药物第5项措施：控制抗菌药物应用(Practice antimicrobial control),100,100事实: 有计划改善抗菌药物应用有效合理应用抗菌药物,101,改善抗菌药物应用的方法,被动教育临床医生 限制抗菌药物应用 药物订单 处方集限制 审

42、批制度药品替换或更改 各科室药物应用评估 (DUE)实行反馈制度以改善抗菌药物处方模式 计算机辅助医嘱录入系统,101,101改善抗菌药物应用的方法被动教育临床医生 12 Step,102,计算机辅助医嘱录入系统(Computerized Antimicrobial Decision Support),依据当地资料制订计算机辅助决策系统7年期间62,759例 患者接受抗菌药物治疗19881994 医疗病例组合指数(CMI)1.74812.0520医院病死率3.65%2.65% 每例患者抗生素费用 $122.66$51.90 围术期抗生素给药时机恰当 40% 99.1%抗生素耐药性稳定药物不良事

43、件降低 30%,Source: Pestotnik SL, et al: Ann Intern Med 1996;124:884-90,102,102计算机辅助医嘱录入系统(Computerized An,预防细菌耐药性综合措施,抗菌药物的合理应用与管理接种疫苗与拔除导管手卫生环境卫生隔离制度减少设备共用医院感染预防主动监测培养洗必泰洗浴,103,预防细菌耐药性综合措施抗菌药物的合理应用与管理103,104,合理应用抗菌药物是一个复杂的系统工程，需要行政管理人员、临床医师、临床微生物工作者、临床药师、护理工作者和医院感染控制专业人员的共同认知、承诺与参与，不懈努力推动这项工作的实施，才能提高抗感染治疗水平 ，延缓耐药菌的产生！,104,104 合理应用抗菌药物是一个复,105,谢 谢！,105,105谢 谢！105,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！ 谢谢!,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力,