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1、抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物,金华广福医院金 寿 补,1,医学资料,抗菌药物临床应用管理与合理应用抗菌药物金华广福医院1医学资,抗菌药物临床应用管理主要规章2004.10.6 卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则2009.3.23 卫生部发布关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号）2010.12.14 卫生部印发外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2011.1.7 卫生部印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 2011.4.8 卫生部发布2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案20
2、12.3.6 卫生部发布2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2,医学资料,抗菌药物临床应用管理主要规章2004.10.6 卫,主要规章2011年“专项整治” 取得阶段性成效2012年“专项整治” 在2011年基础对专科医院规定进一步细化抗菌药物临床应用管理应当 常态化、制度化、规范化、法制化2012.5.8 以卫生部令84号发布 抗菌药物临床应用管理办法2012.7.19 浙江省卫生厅印发 浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录,3,医学资料,主要规章2011年,“管理办法”“专项整治”要点目的目标通过“加强管理”规范行为合理应用控制延缓耐药提高医疗质量保障医疗安全,4,医学资料,“管
3、理办法”“专项整治”要点目的目标通过“加强管理”,要点1：明确责任人 院长是医院第一责任人 分管院长是具体责任人 科主任是科室责任人,5,医学资料,要点1：明确责任人 院长是医院第一责任人,要点2：组织结构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组（医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、院感负责人、相关专业高级职称专家组成）医务、药学部门负责日常工作临床科室是具体执行部门,6,医学资料,要点2：组织结构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管,要点3：建立四个保障体系二级及以上医院 1、建立感染性疾病科、配备专业医师 进行技术指导2、设立专业临床药师提供技术支持3、建立临床微生物室 提供病原
4、学诊断和细菌耐药监测4、信息化手段促进抗菌药物合理应用,7,医学资料,要点3：建立四个保障体系二级及以上医院 1、建,要点4：限制抗菌药物品规三级综合性、儿童医院50种二级综合性、口腔、肿瘤医院35种妇产科医院（妇幼保健院）40种精神病医院10种同一通用名注射、口服剂型 各不得超过“一品二规”具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物 不得重复采购,8,医学资料,要点4：限制抗菌药物品规三级综合性、儿童医,头霉素类不得超过2个品规三代及四代头孢（含复方） 口服剂型不得超过5个品规 注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不
5、超过5个品种临时采购：同一通用名5次/年 超5次应讨论是否列入目录 列入目录品种数不得增加,9,医学资料,头霉素类不得超过2个品规三代及四代头孢（含复方）,要点5：实行抗菌药物分级管理经培训考核授予抗菌药物处方权的医师 非限制使用级初级职称以上医师 预防、治疗轻度或局部感染首选 限制使用级中级以上医师 严重感染、免疫功能低下合并感染、 病原菌只对限制级敏感时方可选用 特殊使用级高级职称 严格控制使用特殊级需经“工作小组”指定的专业技术人员会诊同意后方可开具处方使用门诊不得应用特殊使用级抗菌药品越级使用24小时内补办手续,10,医学资料,要点5：实行抗菌药物分级管理经培训考核授予抗菌,要点6：从
6、预防用药作为切入点 I类切口手术预防使用抗菌药物比例不超过30% h3 7种I类手术原则不预防用药 腹股沟疝修补术（含补片） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥膜手术 颅骨肿物切除手术 血管途径介入诊断手术 外科手术预防应用抗菌药物 按“38号”文件规定药物选用、用药时机、用药时间,11,医学资料,要点6：从预防用药作为切入点 I,要点7：细化控制指标相关控制指标综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（综合医院儿科、妇产科、口腔科抗菌药物临床应
7、用相关指标参照儿童医院、妇产医院（含妇幼保健院）、口腔医院的标准执行）口腔医院住院患者抗菌药物使用率不超过70%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,12,医学资料,要点7：细化控制指标相关控制指标综合医院住院患者抗,肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%门诊患者抗菌药物处方比例不超过10%急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天30DDDs以下。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%抗菌药物使用强
8、度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规定日剂量标准计算）。,13,医学资料,肿瘤医院住院患者抗菌药物使用率不超过40%门诊患者抗菌,精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%门诊患者抗菌药物处方比例不超过5%急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。 妇产医院（含妇幼保健院）住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,14,医学资料,精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%门诊患者抗菌,要点8：做到有样必采 努力实现目标治疗住
9、院患者接受抗菌药物使用前使用限制类样本送检率不低于50%使用特殊类样本送检率不低于80% 规范采样及时送检标准检验,15,医学资料,要点8：做到有样必采 努力实现目标治疗住院患者接受抗菌药,要点9：实行专项处方点 每月对25%医师处方、医嘱进行点评 50份/人 点评结果作为医师定期考核、 科室绩效考核依据 对3次以上（无正当理由）出现 超常处方医师提出警告 医师出现下列情形之一，取消处方权 1、抗菌药物考核不合格的； 2、限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的； 3、未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； 4、开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。,16,医学资料,要点9：实行专项处方点
10、 每月,要点10：实行动态监测、评估、预警内容： 1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用全额 2、使用量、金额分别排前10位品种 3、住院患者使用率、使用强度 4、I类切口和介入诊疗预防使用率 5、特别级使用率使用强度 6、门、急诊抗菌药物各处方比例排名、内容公式报告异常、情况调查处理对象：全院、科室、个人,17,医学资料,要点10：实行动态监测、评估、预警内容： 1、抗菌药,要点11：细菌耐药监测 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施： 1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员； 2、主要目标细菌耐药率超过40
11、%的抗菌药物，应当慎重经验用药； 3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用； 4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,18,医学资料,要点11：细菌耐药监测 医疗机,要点12：严厉的奖惩制度对于存在抗菌药物临床不合理应用的视情医院：由卫生行政部门给予警告、限期整改、通报批评 问题严重的追究医院负责人责任科室：由医院给予警告、限期整改 问题严重的撤销科主任行政职务医师：由卫生行政/医院予以警告、限期整改、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销医师执业证书等，构成犯罪的依法追究刑事责
12、任,19,医学资料,要点12：严厉的奖惩制度对于存在抗菌药物临床,合理应用抗菌药物1、 耐药监测结果指导合理用药 几个术语敏感（S）： 表示检测菌所致感染，该菌能用推荐的微生物制剂常规剂量给药后，在体内达到的浓度所抑制或杀灭，除非存在禁忌症新定义： 表明当使用推荐剂量治疗感染部位时，菌株通常可以被该抗菌药物剂量所达到的浓度抑制,20,医学资料,合理应用抗菌药物1、 耐,耐药（R）： 检测菌不能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的浓度所抑制和/或MIC落在可存在某些特定耐药机制（如-内酰胺酶）的范围，并且治疗研究显示其临床疗效并不可靠,21,医学资料,耐药（R）： 检测菌不能被测定药物常规剂量给
13、药后在,中介（I）：对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药浓度或组织浓度，与敏感的菌株相比，用该药治疗效果不好对于那些可以在某些生理部位具有临床效果，或者可用“高于正常剂量”的药物进行治疗中介作为一个缓冲域，用来防止由微小的试验误差可能造成较大的错误结果，此点对于那些毒性较大的药物尤为重要,22,医学资料,中介（I）：对某药中介的菌株，其MIC值按近于该药的血药,折点 体外试验和耐药的标准 是由所谓的“折点”来界定的 折点是指具体的MIC值 折点是根据MIC的频度 细菌耐药的机制、抗菌药物的 PK/PD、临床的相关性作出的 美国临床与实验室标准化研究所 （CLSI） 不断根据临床资料更新
14、折点的界定,23,医学资料,折点 体外试验和耐药的标准 是由所谓的“折点”,折点新概念：欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）用新名词流行病学（或野生型）临界值更广泛用于描述3种不同含义的折点野生型临界值PK/PD临界值临床临界值而折点这个名词主要用于临床实验室的最终报告,24,医学资料,折点新概念：欧洲药敏试验联合委员会（EUCAST）用新名词,肠杆菌科菌头孢菌素折点（MICug/ml）,25,医学资料,肠杆菌科菌头孢菌素折点（MICug/ml）CLS1 2,折点的局限性 由于体外药敏结果是取决于基因型的表现 细菌在体外对抗菌药物耐药体内必定耐药 在体外敏感的体内就不一定敏感在经验治疗/目标
15、治疗时48-72h进行评估尤为重要！,26,医学资料,折点的局限性,多重耐药（MDR）定义：主要是指对临床使用的三类或三类以上 抗菌药物同时呈现耐药的细菌常见的有： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）,27,医学资料,多重耐药（MDR）定义,泛耐药（PDR）定义：对现有的（或可获得的）所有抗菌药物 耐药称为泛耐药 如泛耐药不动杆菌对氨基糖苷类、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、四环素类、喹诺酮及磺胺类等耐药,28,医学资料,泛耐药（PDR）,MDR及PD
16、R其他定义 多重耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌或肺炎克雷伯菌定义为： 对7类抗假单胞菌抗生素（抗假单胞菌的青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类、单环类、喹诺酮类、氨基糖苷类及多粘菌素）中至少5类耐药 如对7类抗假单胞菌抗生素均耐药，则成为泛耐药 药敏试验中耐药和中介均归为耐药,29,医学资料,MDR及PDR其他定义,耐药机理主要外排膜泵基因突变其次外膜渗透性改变和产生超广谱酶 最多见G+的MDR-TB和MDR-MRSA ICU鲍曼不动杆菌和绿脓假单胞菌 仅对碳青酶烯类敏感 嗜麦芽窄食单胞菌几乎对复方新诺明 以外的全部抗菌药耐药,30,医学资料,耐药机理主要外排,耐药机理 细菌特别是致病菌，因经常与抗
17、菌药物接触细菌细胞内的质粒、染色体、转因子、整合子等上可有耐药基因或多耐药基因的积聚，并籍结合、转导和转化而在不同细菌G+和G-菌间彼此频繁交换，耐药基因一旦获得较长期存留，耐药基因转移在MDR形成中起主导作用,31,医学资料,耐药机理,耐药机理 在正常情况下由于染色体介导的耐药性，耐药菌往往带有一定缺陷，而质粒介导产生的耐药菌则与敏感菌一样，可迅速生长繁殖。但无论质粒或染色体介导的耐药性，一般只发生于少数细菌中，难与占压倒优势的敏感菌竞争，故其危害性不大。 只有当敏感菌因抗菌药物的选择性压力而被大量杀灭后，耐药菌才得到迅速繁殖而成优势菌，并导致各种感染的发生，因此耐药菌及MDR的发生和发展是
18、抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的结果,32,医学资料,临床细菌耐药对策 寻找新抗感染药物 新药开发难度越来越大，10年10亿元，2年耐药 限制人以外使用 减少对人类的影响 加强抗菌药物的临床管理 合理使用抗菌药物 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用专项整治 抗菌药物临床应用管理办法 加强医院感染控制 减少耐药菌株院内传播 根据耐药监测 轮换应用抗菌药物,33,医学资料,临床细菌耐药对策,合理应用抗菌药物 减少耐药菌产生抗菌药物附加损害系指抗菌药物治疗造成的生态负面作用而选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定植,34,医学资料,合理应用抗菌药物,抗菌药物附加损害导致的耐药菌株 耐
19、甲氧锡林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株 产头孢菌素酶（Ampc）细菌 多重耐药（MDR）不动杆菌 高致病性难辨梭状芽孢杆菌 真菌感染,35,医学资料,抗菌药物附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧锡林金黄色葡萄球菌,喹诺酮类,三代头孢,MRSAVRE产ESBLs菌株难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）,MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌,四代头孢,碳青霉烯类,抗菌药物与附加损害的相关性,36,医学资料,喹三MRSAMDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌四代头孢碳青霉烯,有研究认为： 喹诺酮类的附加损害面最大，是产ESBLs的危险因素 三代头孢临床应用量占各
20、类之首，与产ESBLs菌株产生具明显相关性 碳青霉烯类附加损害与MDR铜绿相关且对派拉/他唑和他啶耐药显著相关及与MDR不动杆菌相关,37,医学资料,有研究认为： 喹诺酮类的附加损害面最大，是产ESBLs,抗菌药物附加损害的时效性,难辨梭状芽孢杆菌（CDAD）,控制细菌感染 延缓耐药菌产生是临床医师的职责,真菌的定植和感染,MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌,近期附加损害（个体患者）,处方医师关注,中长期附加损害（院内生态环境）,应引起处方医师高度重视,38,医学资料,抗菌药物附加损害的时效性难辨梭状芽孢杆菌控制细菌感染 延缓耐,减少抗菌药物附加损害 三措施 控制喹
21、诺酮类临床应用 加强三代头孢合理应用 碳青霉烯类保护性使用,39,医学资料,减少抗菌药物附加损害,严格控制氟喹诺酮类临床应用 卫办医政发200938号严格控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药 仅限泌尿外科前列腺手术，可用环丙沙星 严格控制氟喹诺酮类品规数 口服、注射剂型各不超过4个品规“氟喹诺酮类药物的经验型治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染” “可用于”合理选用,40,医学资料,严格控制氟喹诺酮类临床应用,以氟喹诺酮类药物经验治疗尿路感染为例讨论 急性单纯性上、下尿路感染 病原菌80%以上为大肠埃希菌 复杂性尿路感染仍以大肠埃希菌多见约30-50% 金华市中心
22、医院细菌耐药监测（2011年） ESBL+大肠埃希菌占大肠埃希菌的59.1% 对左氧、环丙耐药率接近60% 对呋喃妥因耐药率10% 中介约10% ESBL-大肠埃希菌 对左氧、环丙耐药率分别约25%、30% 对呋喃妥因耐药率5% 中介约10%,41,医学资料,以氟喹诺酮类药物经验治疗尿路感染为例讨论 急性单纯性上,“2011年泌尿外科指南” “在大肠杆菌耐药率低于10%的地区 推荐使用喹诺酮类药物7-10天作为一线治疗方案”“指导原则”中膀胱炎、肾盂肾炎“宜选”药物 除病原菌为铜绿假单胞菌外，没有喹诺酮类列入结论： 尿路感染经验治疗不宜选用氟喹诺酮类 急性单纯性下尿路感染初发患者宜按“指导原则
23、” 首选呋喃妥因或磷霉素口服给药疗程3-5天,42,医学资料,“2011年泌尿外科指南” “在大肠杆菌耐药率低于,加强三代头孢菌素临床合理应用三代头孢消耗量占各类抗菌药物之首滥用不合理应用导致产ESBLs菌株逐年攀升合理应用三代头孢已备受关注以呼吸系统感染治疗为例开展讨论,43,医学资料,加强三代头孢菌素临床合理应用三代头孢消耗量占各类抗,1、上呼吸道感染 临床应用三代头孢甚为多见 尤为门诊病例：诊断：上呼吸道感染 处方：注射用头孢曲松1g 5% GS 250ml 用法：静滴一日一次,3,44,医学资料,1、上呼吸道感染 临床应用三代头孢甚为多见 尤,病例讨论1 关于诊断问题 上呼吸道感染（U
24、RI）是一个统称 它包括以急性鼻窦炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、 中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等 笼统诊断URI客观上极易为滥用抗菌药物创造条件 不同感染部位的病原学有同有异 必需对URI作出明确的定位诊断 凡笼统诊断为URI的处方应视为不合理处方 建议医院计算机系统在诊断目录中删除 “上呼吸道感染”的诊断名称,45,医学资料,病例讨论1 关于,病例讨论2普通感冒： 上呼吸道感染中的普通感冒绝大多数为病毒感染 没有应用抗菌药物指证 对症治疗居首要地位 鼻分泌物呈粘稠不透明或变色 仍可能病毒性鼻窦炎，无需应用抗菌药 除非这种症状持续7-10天无改善 或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白
25、增高等，才考虑细菌感染，在寻找感染部位的同时，加用抗菌药物,46,医学资料,病例讨论2,病例讨论3 咽炎和扁桃体咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎 单纯性病毒引起的无应用抗菌药物指征 细菌性感染引起方有应用抗菌药物指征 但并非首选三代头孢，绝大多数情况下 应首选青霉素类，如青霉素G、羟氨苄青霉素 阿莫西林或一、二代头孢 （市中心医院2011年耐药监测显示：肺炎链球菌对 青霉素G耐药率15% 其他链球菌即5%） 只有急性会厌炎：由于b型流感嗜血杆菌对氨苄青霉素 耐药率较高，而本病凶险、进展较快，才将头孢三代 作为首选 临床对“上呼吸道感染”大量应用三代头孢是导致MRSA 产ESBLs菌株增加原因之一，应
26、严加控制三代头孢无 指征应用,47,医学资料,2、下呼吸道感染气管支气管炎 本病以病毒感染多见，多数病例为自限性 本病是仅次于上呼吸道感染（URI）的易容易滥用抗菌药物的疾病 国外将本病归入咳嗽性疾病并明确其主要病原是病毒或系反应性气道疾患 病程7日患者很少有抗菌药物指征,48,医学资料,2、下呼吸道感染气管支,气管支气管炎有经验应用抗菌药物的指征： 明确为急性细菌性、肺炎支原体、衣原体感染 以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾患者 病毒病原患者病程7日： 咳嗽明显加重伴痰量增多或（和）脓痰增多者 外周血白细胞升高者 细菌性气管支气管首选青霉素类 肺炎支（衣）原体选用大环内酯类 三代头孢很少有用
27、药指征 只有对肺炎链球菌青霉素中介 或肺克等肠杆菌科细菌感染时 才考虑选用三代头孢,49,医学资料,气管支气管炎有经验应用抗菌药物的指征： 明确为急性细菌性,3、社区获得性肺炎（CAP）社区获得性肺炎诊断和治疗指南不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,50,医学资料,3、社区获得性肺炎（CAP）社区获得性,51,医学资料,不同人群 常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 老年人或有,52,医学资料,不同人群 常见衣原体初始经验性治疗的抗菌药物选择 需入住IC,CAP“指南”初始经验治疗对无需住院治疗的 没有推荐应用三代头孢对需入院但不必收住ICU的 4种经验用药方案中只有第4种方案应用
28、三代头孢我国成人CAP致病肺炎链球菌 对青霉素不敏感率包括中介和与耐药在20%左右 中心医院监测耐药率15% 青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）的肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素（240U静滴1次/4-6h）只有高水平肺炎链球菌耐药或存在高危险因素时，选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类或万古霉素,53,医学资料,CAP“指南”初始经验治疗对无,病例讨论 某男性患者65岁 无高血压、糖尿病史，因“感冒”服用中成药及“消炎药”（不详）7天后流涕缓解，但发热加重、咳嗽加重、咳脓性痰、不易咳出而就诊。检查：体温38.2 听诊右下肺闻及湿性罗音伴痰鸣音 呼吸26次/分 血压正常 血常
29、规 WBC 9.6109/L N75% 生化正常 胸部X线 右下肺斑片状浸润性阴影 提示右下肺感染拟诊社区获得性肺炎（CAP）收住入院,54,医学资料,病,住院治疗经过：1、痰培养+药敏2、药物治疗 5%GS注射液250ml 注射用头孢曲松钠2g 用法：一日一次 静滴 乳酸左氧氟沙星注射液100ml:0.5g 用法：一日一次 静滴 盐酸氨溴索葡萄糖注射液100ml 用法：一日二次 静滴,55,医学资料,住院治疗经过：1、痰培养+药敏2、药物治疗,病情演变：1、经验治疗三天后，患者临床症状明显好转， 咳痰较易但仍脓性痰 T37.8 WBC 8.9109/L N72% 听诊右下肺仍闻及湿性罗音 2
30、、入院第四天 痰标本送检报告 肺炎克雷伯菌 对曲松、左氧敏感 继续按原用药方案治疗3、入院第五天 T升至38.7 咳嗽加剧咳脓性痰、 气急、呼吸28次/分、听诊右下肺湿罗音、痰鸣音 WBC 10.2109/L N78%病情出现反复加重，为什么？,56,医学资料,病情演变：1、经验治疗三天后，患者临床症状明显好转，,讨论：1、继发真菌排除2、院内获得性感染？3、使用三代头孢、左氧5天，会不会肺炎产ESBLs 而对三代头孢、左氧耐药？4、痰培养+药敏连续三天送检5、调整用药方案 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g 静滴q8h 阿米卡星0.6g 静滴qd 停左氧，不推荐使用碳青霉烯类,57,医学资料,讨论
31、：1、继发真菌排除2、院内获得性感染？3、使用三代,结果：1、调整用药方案第二天后，病情得到控制且逐步好转2、调整用药方案后第4天 痰培养报告 产ESBLs肺炎克雷伯菌 对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亚胺培南等敏感 而对左氧氟沙星、头孢曲松耐药3、用药2周后症状会全部消失，复查胸部X线感染病灶 基本吸收 不因头孢曲松一天一次给药方便而滥用！,58,医学资料,结果：1、调整用药方案第二天后，病情得到控制且逐步好转2,产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识 “产超ESBLs细菌可以在治疗过程中发展而来，对最初分离敏感细菌经（3-4d）三代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药” “不管体外试验结果如
32、何，所有的产ESBLs细菌均应视为对第三、四代头孢菌素耐药”为此当使用三代头孢抗感染治疗出现病情反复时，临床医师应考虑细菌已发展成为产ESBLs的细菌,59,医学资料,产超广谱-内酰胺酶细菌感染防治专家共识 “产超ESBL,碳青霉烯类保护性使用1 碳青霉烯类暴露定义： 既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素者 （包括亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南等） 碳青霉烯类暴露后的生态影响医院生态：微生物分离率和耐药率的改变个体生态：菌群失衡导致疾病 筛选诱导出高耐药菌株（定植、感染、播散） 如：耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA） 耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB） 嗜麦芽窄食单胞菌（SM）,60
33、,医学资料,碳青霉烯类保护性使用1 ,碳青霉烯类保护性使用22011年金华市中心医院检出泛耐药肠杆菌科细菌69株 （其中肺炎克雷伯菌占26%、粘质沙雷菌占28%、 奇异变形杆菌占16%、其他肠杆菌科细菌占30%） 2010年检出泛耐药肠杆菌科细菌10株 2009年检出泛耐药肠杆菌科细菌6株 2006-2008年检出泛耐药肠杆菌科细菌0株大量应用碳青霉烯类药物的选择性压力下 携带耐碳青霉烯类药物的基因可能会 在不同菌之间传播更合理使用碳青霉烯 药物已摆在临床不容忽视的问题,61,医学资料,碳青霉烯类保护性使用22,碳青霉烯类保护性作用3从产超广谱-内酰胺酶细菌感染治疗开展讨论产ESBLs细菌主要
34、存在于临床分离的革兰阴性杆菌 多见于肠杆菌科细菌 并以大肠埃希菌和克雷伯菌为常见,62,医学资料,碳青霉烯类保护性作用3从产超广谱,产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行 也可以向外院传播ESBLs细菌感染的危险因素 重症监护病房 住院日延长（7d） 机械通气、导尿管和动脉导管的留置 严重疾病状态（如器官移植） 年龄60岁 不适当联合使用抗菌药物或三代头孢菌素,63,医学资料,产ESBLs细菌主要在医院内引起感染和流行 也可以向,碳青霉烯类保护性使用4 产ESBLs+大肠埃希,64,医学资料,碳青霉烯类保护性使用4,65,医学资料,65医学资料,产ESBL+肺炎克雷伯菌,66,医学资料,产
35、ESBL+肺炎克雷伯菌66医学资料,67,医学资料,67医学资料,碳青霉烯类保护性使用5 产ESBLs大肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）轻、中度感染的抗菌药物治疗,根据中心医院2011监测结果不推荐：氨苄西林/舒巴坦（阿莫西林/棒酸）用于产ESBLs大肠杆菌感染治疗的原因是产ESBLs的大肠埃希菌、肺克对氨苄西林/舒巴坦耐药率均已超过70%,68,医学资料,碳青霉烯类保护性使用5,碳青霉烯类保护性使用5 严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌药物治疗 2010专家共识推荐方案：首选碳青霉烯类 或联合治疗方案 结合中心医院监测建议方案： 碳青霉烯类虽有最高的敏感性， 但作为最后的选择建
36、议只用于危及生命 的严重感染者而首选：头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦联合阿米卡星治疗,69,医学资料,碳青霉烯类保护性使用5 严重的产,碳青霉烯类保护性使用6碳青霉烯类 不应为社区获得性感染的一线用药 不用于革兰阳性菌的社区或院内获得感染 碳青霉烯类用于“降阶梯治疗”应当严格掌握适应症,70,医学资料,碳青霉烯类保护性使用6碳青霉烯类 ,结 束 语 合理应用抗菌药物1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、做到有样必采，科学经验治疗转化为目标治疗3、掌握各类（种）抗菌药物特点和用药注意事项4、熟悉“指导原则”、“指南”、“共识”及当地（院）耐药监测结果，二者有机结合制订抗感染治疗方案5、掌握抗菌药物药效学（PD）/药动学（PK） 优化给药方案（给药途径、剂量、频次）6、抵御耐药 合理应用抗菌药物 做好预防,71,医学资料,结 束 语,谢谢！,72,医学资料,谢谢！72医学资料,
