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1、抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,背景,医疗环境变化 法律、舆论 患者要求选择增多 抗菌素药物迅猛增长对安全性关注上升,2,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,背景医疗环境变化2抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,不良反应（advers reactions， ADRs） 一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的。有害或不利的反应；亦称副作用； （判定有罪）不良事件（advers events， ADEs） 指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征。实验室异常及死亡等； 可有药物引起，亦可由固有疾病后并发症引起；这一概念多用于药物临
2、床评价； （犯罪嫌疑）,3,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,不良反应（advers reactions， ADRs）3抗,抗菌药物不良反应包括： 毒性反应 变态反应 二重感染 后遗反应等耐药性 亦有将细菌生产耐药性列为抗菌药物不良反应者，但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体间相互作用； 尽管不列入不良反应，但牢记抗菌药物滥用对机体和群体的危害。,4,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,抗菌药物不良反应包括：4抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,毒性反应 定义：药物引起的生理、生化等功能异常组织、 器官等病理改变。与剂量相关毒性反应是常见的不良反应表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道给药局部等。,5
3、,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,5抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肾脏肾脏是药物的主要排泄途径，肾毒性常见表现：轻重不一，蛋白尿，管型尿肾 功能不全药物：氨基糖甙类、两性霉素B、万古霉素、头孢 菌素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药。预防与处理： 给药个性化、TDM、定期随肾功能、尿常规调整剂量 停药,6,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肾脏6抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,中枢神经系统表现: 头疼、头晕、失眠、烦躁、焦虑、幻听幻 视、 忧郁、定向力丧失、肌阵挛、癫痫、 惊厥、昏迷等。药物：青霉素类、氟喹诺酮类、亚胺培南、异烟 肼、氯霉素。机制：直接刺激、GABA受体竞争性抑制。常出
4、现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNS基 础疾病者、鞘内注射后脑内注射。预防：给药个性化、滴速适当、尽量避免鞘内给 药。,7,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,中枢神经系统7抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,第八对脑神经损害 表现： 耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣 耳聋 （高频） 前庭损害：眩晕、头痛 平衡失调 药物： 氨基糖甙类、糖肽类、多粘菌素、米诺 霉素 预防： 给药个性化、TDM、老年人与儿童少用 及早发现（电测听）,8,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,第八对脑神经损害8抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,视神经损害 表现：视神经炎、视神经萎缩、视网膜出血 药物：氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药 四
5、环素。 多见于长期和较大剂量应用。,9,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,视神经损害9抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,神经肌肉接头阻滞 表现：眼睑下垂。四肢无力 呼吸肌麻痹。 药物：氨基糖甙类、多粘菌素、四环素类、 林可霉素类。 机制：与钙离子竞争结合部位，乙酰胆碱释放 受阻。 常见于大剂量快速滴注，胸腹腔内局部应用时,10,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,神经肌肉接头阻滞10抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,周围神经炎 表现：口唇及手足麻木，头昏、面积头部麻木 四肢肌力减退 药物：氨基糖甙类、多粘菌素类、异烟肼、 乙胺丁醇、硝基呋喃类。 机制：钙离子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激。,11,抗菌药
6、物的不良反应和其防治宣讲,周围神经炎11抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肝脏 肝脏为主要代谢器官，许多药物可引起肝损害。 表现：轻重不一，恶心、纳差、黄疸、肝肿大 肝功能异常（有或无症状） 药物：四环素、红霉素酯化物、酮康唑、磺胺药 抗结核药（利福平、异烟肼）、氯霉素、 两性霉素B、氟喹诺酮类（曲伐沙星）、 其他。,12,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肝脏12抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,血液系统 白细胞、血小板减少：氯霉素、磺胺药、氟 胞嘧啶、-内酰胺类、氨基糖甙类、四 环素类、两性霉素B。 贫血：氯霉素、两性霉素B、青霉素类、头 孢菌素类、磺胺药、呋喃类 。 凝血机制异常：拉氧头孢、头
7、孢孟多、头孢 哌酮、羧苄西林、替卡西林（NTT侧链 抑制肠道产VitK菌群等）,13,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,血液系统13抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,胃肠道 表现：恶心、呕吐、上腹不适、腹泻 多数口服药物及胆汁浓度高药物，如：四环 素类大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟 喹诺酮。 机制：化学刺激、肠道菌群失调。,14,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,胃肠道14抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,局部 肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉 素类 。 静脉炎：红霉素、乳酸环丙沙星 吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖甙类、两性 霉素B,15,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,局部15抗菌药物的不良反应
8、和其防治宣讲,其他毒性反应 骨骼、牙齿损害：四环素、氯喹诺酮类 灰婴综合征：氯霉素 心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氯喹诺 酮类 戒酒硫样反应：头孢哌酮 治疗矛盾和郝氏反应,16,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,其他毒性反应16抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,过敏性休克 表现：呼吸道梗塞症状、微循环症状、中枢 神经系症状、皮肤过敏反应 多数在30min内发生 药物：青霉素最常见，氨基糖甙类 机制：1型变态反应 防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试， 首剂青霉素后观察30min，就地抢救， 肾上腺素首选,17,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,过敏性休克17抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,变态反应
9、 最常见者为皮疹 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、 血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、 溶血性贫血、再障、接触性皮炎,18,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,变态反应18抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,皮疹： 表现：各种皮疹均可出现。 以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多 见， 也可出现剥脱性皮炎等严重表现 一般持续510天，停药后13天内迅速退清 药物：各类抗菌药均可引起，以青霉素、 链霉素、氨苄西林、阿莫西林、磺胺 药多见,19,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,皮疹：19抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,药物热： 各类抗菌药物均可引起 表现：感染症状缓解后发热，可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、
10、白细胞减少， 临床医生常常“抱薪救火” 潜伏期多为712天,20,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,药物热：20抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,血清病样反应： 多见于应用青霉素者 表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、 嗜 酸性粒细胞增多 机制：型变态反应,21,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,血清病样反应：21抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,其他变态反应： 血管神经性水肿：波及呼吸系统后脑部时 可危及生命多数由青霉素引起 嗜酸性粒细胞增多症：多于其他变态反应 同时出现 接触性皮炎：与链霉素、青霉素等抗菌药 经常接触 光敏感或光毒型：四环素、氟罗沙星、洛 美沙星、司氟沙星、依氟沙星,22,抗菌
11、药物的不良反应和其防治宣讲,其他变态反应：22抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲培训课件,二重感染 是抗菌药应用过程中交替引起的感染 主要致病菌：革兰氏阴性杆菌、真菌、葡萄 球菌属 主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、 败血症,24,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,二重感染24抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,二重感染 病原菌常呈多重感染 多见于长期应用广谱抗菌药和糖皮质激素者， 有严重原发病者，大手术后，婴儿和老年人 死亡率高,25,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,二重感染25抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,口腔感染、白念珠菌肠炎: 病原菌：白念珠菌 表现：鹅口
12、疮、水样便或粘液便 治疗：制霉菌素甘油混悬液涂口腔、口服 制霉菌素或氟康唑,26,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,口腔感染、白念珠菌肠炎:26抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,伪膜性肠炎： 使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发 生率高 表现：大量水泻、含粘液、发热、腹痛 致病菌为难辨梭菌 治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-10d,27,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,伪膜性肠炎：27抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肺炎 主要致病菌：肺杆、大肠、绿脓、真菌； 金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属 尿路感染 主要致病菌：绿脓、奇变、大肠、真菌、 肠球菌、金葡菌 败血症 致病菌：葡萄菌属多见，其次为革兰阴性
13、杆菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌，真 菌,28,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肺炎28抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,预防不良反应的几点原则 1.严格抗菌药物应用指征，减少用药种类； 用药种类越多，不良反应发生率越高： 合并用药 15种 3.8% 615种 28% 16种 84% 其药物相互作用越不可预测；,29,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,预防不良反应的几点原则29抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,2.熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、 病理给药，对高危人群予特别考虑，如： 在老年人、肾功能不全患者应减量或避免 应用肾功能损害药物； 孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用喹诺酮类、 四环素类药物；
14、 有癫痫病史者禁用亚胺培南； 单核细胞增多症患者避免用氨苄西林；,30,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,2.熟悉药物主要不良反应，结合患者生理、30抗菌药物的不良反,3.充分考虑药物相互作用的影响 尽量避免加重不良反应的联合用药、如： 两性霉素与万古霉素 调整剂量 氨基糖苷类与第一代头孢菌素 TDM 通过联合用药减轻不良反应，如： 应用头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦， 头孢孟多时补充Vitk 应用磺胺药物时应用碳酸氢钠化原液,31,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,3.充分考虑药物相互作用的影响31抗菌药物的不良反应和其防治,抗菌药物的相互作用 直接理化作用 如抗菌药物之间及其他药物间的配伍 禁忌
15、二三价金属离子及胃酸ph值对药物吸 收的影响 竞争血清蛋白结合点 磺胺药与某系降糖药，抗凝药合用致 低血糖、出血 药物代谢酶的诱导或抑制 利福平使苯妥因钠，华法林，洋地黄 等代谢加快 环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢,32,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,抗菌药物的相互作用32抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肾小管和胆管分泌的竞争 丙磺舒使-内酰胺类药物半减期延长 丙磺舒使利福平率减期延长 在组织部位的相互作用 氨基糖苷类、多粘菌素与筒箭毒碱 氨基糖苷类与第一代头孢菌素、万古 霉素、利尿剂合用增加肾毒性、耳毒性,33,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,肾小管和胆管分泌的竞争33抗菌药物的不良反应
16、和其防治,4、注意给药的每一环节： 青霉素类药物即冲即用减少代谢产 物致变态反应； 红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多 溶液稀释 氨基糖苷类药物一日一次给药； 碳青霉烯类、氯喹诺酮类、氨基糖 苷类、林可霉素滴速宜慢；,34,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,4、注意给药的每一环节：34抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,5.密切观察有无不良事件发生 症状、体征 血、尿常规 肝、肾功能、其他生化指标 治疗药物监测（TDM） EKG 等等,35,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,5.密切观察有无不良事件发生35抗菌药物的不良反应和其防治宣,不良反应的处理1.处理判断不良事件与药物因果关系 正确判断是恰当处理的
17、前提 是否由药物引起 何药引起 是否与给药方案有关,36,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,不良反应的处理36抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,不纵不枉 不漏掉一个“坏药” （否则雪上加霜） 不冤枉一个“好药” （以免作茧自缚）,37,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,不纵不枉37抗菌药物的不良反应,药物与不良事件因果关系判断依据： 时间相关性 既往报道 重复试验 理论可能 实验室依据 相应的处理是否有效,38,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,药物与不良事件因果关系判断依据：38抗菌药物的不良反应和其防,不良事件与药物因果关系肯定有关很可能有关可能有关 不良反应可能无关无关,39,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,不良事件与药物因果关系39抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,2药物更换、减量或继续使用取决于： 不良反应严重程度 药物必须程度 对症处理是否充分有效 3对症处理,40,抗菌药物的不良反应和其防治宣讲,2药物更换、减量或继续使用取决于：40抗菌药物的不良反应和其,
