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1、抗菌药物的临床应用,抗菌药物的临床应用,抗菌药物临床应用现况,应用广：大约占所有临床用药的30-50%。 我院4月份情况： 就诊使用抗菌药物处方的百分率是35%， 抗菌药物的总金额占处方总金额19.12% 耐药率高：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL发生率分别为35%和25%，明显高于国外10-20%的水平。,抗菌药物的临床应用,2,抗菌药物临床应用现况应用广：大约占所有临床用药的30-50%,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-200
2、7年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月,抗菌药物的临床应用,3,20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2007年8月,抗菌药物的临床应用,4,10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚,人体,抗菌药物,致病菌,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反
3、,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,抗菌药物的临床应用,5,人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代,合理应用抗菌药物的三个要素,（一）对抗菌药物的了解(抗菌谱、注意事项等）（二)对病原微生物的了解(三）对机体生理病理免疫状态的了解,抗菌药物的临床应用,6,合理应用抗菌药物的三个要素（一）对抗菌药物的了解(抗菌谱、注,常用抗菌药物,（其他类）,抗菌药物的临床应用,7,常用抗菌药物内酰胺类青霉素类抗 生素大环内酯类合成抗菌药氟,近几年新的抗菌药物,链阳菌素类 奎奴普丁 /达福普汀噁唑烷酮类 利奈唑胺脂肽类抗生素 达托霉素酮内酯类 泰利霉素青霉烯类,抗菌药物的临床应用
4、,8,近几年新的抗菌药物链阳菌素类 奎奴普丁 /达福普汀抗,一.内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗铜绿假单胞菌广谱 抗革兰阴性杆菌青霉素： 美西林、替莫西林 头孢菌素 非典型内酰胺类,抗菌药物的临床应用,9,一.内酰胺类抗菌药物的临床应用9,青霉素类,主要作用于革兰阳性细菌的药物 青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素） 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染急性扁桃体炎、肺炎、败血症、心内膜炎、脑膜炎、蜂窝织炎等 白喉、破伤风、气性坏疽、螺旋体等感染耐酶青霉素 产酶葡萄球菌所致感染 苯唑西林,氯唑西林广谱青霉素类 革兰阳性菌某些革兰阴性菌 氨苄西林、阿莫西林
5、、哌拉西林 、阿洛西林 （ 肠杆菌科、对铜绿假单胞菌作用强），美洛西林 （对肠杆菌科作用强）,抗菌药物的临床应用,10,青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物 抗菌药物的临床应用,二、头孢菌素类,抗菌药物的临床应用,11,二、头孢菌素类第一代第二代第三代头孢氨苄 头孢呋辛 头孢,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,抗菌药物的临床应用,12,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-,第一代头孢菌素特点,对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠杆菌科少数细菌有
6、效对内酰胺酶的稳定性较差具有不同程度肾毒性对血脑屏障穿透性差5. 临床应用 轻症感染：口服头孢氨苄、头孢拉定 头孢唑啉常用于术后切口感染的预防,抗菌药物的临床应用,13,第一代头孢菌素特点对革兰阳性菌，包括产酶金葡菌作用强，仅对肠,第二代头孢菌素特点,对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性 对g+c作用与第一代相仿或略低， 对g-b作用强于第一代，差于第三代对内酰胺酶稳定性增高肾毒性低部分品种可穿透进入炎症CSF中,抗菌药物的临床应用,14,第二代头孢菌素特点对革兰阳性菌和部分肠杆菌科细菌均具相当活性,第三代头孢菌素特点,对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用 对革兰阳性菌作用差于第一
7、、二代对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定无肾毒性可渗入炎症CSF中,抗菌药物的临床应用,15,第三代头孢菌素特点对革兰阴性杆菌，包括耐药菌具有强大抗菌作用,第三代头孢菌素比较：,头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。头孢地嗪,抗菌药物的临床应用,16,第三代头
8、孢菌素比较：头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，,第四代头孢菌素,对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定 对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素对革兰阳性菌作用增强对细菌外膜通透性增加重症革兰阴性杆菌感染、包括产AmpC酶者,抗菌药物的临床应用,17,第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌,单环内酰胺类,氨曲南Aztreonam：对需氧革兰阴性杆菌具良好抗菌作用，对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性，对需氧革兰阳性菌、厌氧菌均无作用对广谱内酰胺酶稳定，可被ESBLs水解治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗效,
9、抗菌药物的临床应用,18,单环内酰胺类氨曲南Aztreonam：抗菌药物的临床应,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁抗菌谱广，抗菌活性高，对内酰胺酶，包括ESBLs AmpC酶高度稳定，不可用于CNS感2. 美罗培南，对肾去氢肽酶稳定，不需加酶抑制剂，CNS严重反应明显少于亚胺培南，可用于CNS感染，胃肠道反应少于亚胺培南。帕尼培南/倍他米隆：倍他米隆减少该药在肾积聚，胃肠道反应，抽搐等CNS严重反应明显少于亚胺培，可用于CNS感染比阿培南 几乎零中枢毒性厄他培南,抗菌药物的临床应用,19,碳青霉烯类亚胺培南/西司他丁抗菌药物的临床应用19,头霉素类,1. 抗菌谱似第2、3代头孢菌素2.对产ESB
10、L菌有效3.对一些厌氧菌有效头孢美唑：头孢西丁：头孢米诺,抗菌药物的临床应用,20,头霉素类 1. 抗菌谱似第2、3代头孢菌素抗菌药物的临床应用,内酰胺类与内酰胺酶抑制剂,目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用,抗菌药物的临床应用,21,内酰胺类与内酰胺酶抑制剂目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂,三、氨基糖苷类抗生素,临床常用的氨基糖苷类抗生素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌
11、作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。抗菌谱与卡那霉素相似，由于毒性较大，现仅供口服或局部应用者有新霉素阿贝卡星 异帕米星,抗菌药物的临床应用,22,三、氨基糖苷类抗生素临床常用的氨基糖苷类抗生素抗菌药物的临,抗菌药物的临床应用培训课件,氨基糖苷类抗生素,注意事项耳肾毒性、神经肌肉阻值肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用妊娠期患者应避免使用。
12、哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用口服不吸收,抗菌药物的临床应用,24,氨基糖苷类抗生素注意事项抗菌药物的临床应用24,四、大环内酯类抗生素,沿用的大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。 新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、肺炎支原体或肺炎衣原体等的抗微生物活性增强、口服生物利用度提高、给药剂量减小、不良反应亦较少、临床适应证有所扩大。,抗菌药物的临床应用,25,四、大环内酯类抗生素 沿用的大环内酯类：红霉素、麦迪霉,新大环内酯类与红霉素比较,抗菌药物的临床应用,
13、26,新大环内酯类与红霉素比较金葡溶链流感莫拉军团支原衣原鸟分枝杆,新大环内酯类临床适应证,1. 院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等5. 其他：空肠弯曲菌肠炎,抗菌药物的临床应用,27,新大环内酯类临床适应证1. 院外获得的上、下呼吸道感染抗,大环内酯类抗生素,注意事项 禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者P450 3A4抑制剂。 肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能，肝病患者和妊娠期患
14、者不宜应用红霉素酯化物克拉霉素C类,抗菌药物的临床应用,28,大环内酯类抗生素注意事项 抗菌药物的临床应用28,林可霉素类,林可霉素(洁霉素) 克林霉素(氯洁霉素) 金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染(常为联合用药)克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药，过敏性休克、肝损,抗菌药物的临床应用,29,林可霉素类 林可霉素(洁霉素) 克林霉素(氯洁霉,氯霉素,广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌等有效适用于敏感菌所致化脓性脑膜炎、脑脓肿等不
15、宜用于轻症感染，不可作为预防用药 再障、灰婴综合症，检查血象,抗菌药物的临床应用,30,氯霉素广谱，对伤寒、副伤寒等沙门菌感染、流感嗜血杆菌、厌氧菌,四环素类,四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、替加环素常见病原菌对其耐药率高、生物利用度低(口服) 不良反应多见(骨骼、齿、肝、肾等)适用于 支原体肺炎、衣原体感染、立克次体病、布氏杆菌病、霍乱、回归热8岁以下小儿、孕妇、乳妇避免用,抗菌药物的临床应用,31,四环素类四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、替加环素,多肽类抗菌素,多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神经毒性。因副作用已很少应
16、用。 万古霉素、去甲万古霉素 窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。 替考拉宁(壁霉素) 抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。利奈唑胺,抗菌药物的临床应用,32,多肽类抗菌素 多粘菌素B、E 对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用,磷霉素,全化学合成，结构简单，分子小广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹)磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g
17、用于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/日，严重16g/日,抗菌药物的临床应用,33,磷霉素 全化学合成，结构简单，分子小抗菌药物的临床应用,临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强，已用于临床者有左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,喹诺酮类抗菌药物,抗菌药物的临床应用,34,临床上常用者为氟喹诺酮类，有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙,注意事项 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金
18、属离子的药物同用。 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物 CNS抽搐、幻觉等(肾功减退、原有CNS疾患)，光毒性。肝毒性、QTc间期延长、尿毒溶血综合征 加替沙星影响血糖，司帕沙星光敏反应,喹诺酮类抗菌药物,抗菌药物的临床应用,35,注意事项 喹诺酮类抗菌药物抗菌药物的临床应用35,呋喃类抗菌药,呋喃妥因：适用于大肠埃希菌等所致急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。 呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。 呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料新生儿不宜应用。成人患者缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶也不宜应用,抗菌药物的临床应用,36,呋喃类抗菌药 抗菌药物的临床应用36,请给出最佳选择,细菌性肝脓肿 青霉素细菌性心内膜炎 伊米培能大肠杆菌（产ESBLs） 头孢他定铜绿假单胞菌 舒普深隐球菌性脑膜炎 万古霉素MRSA感染 复方新诺明卡氏肺孢子虫肺炎 甲硝唑阴道滴虫感染 两性霉素念珠菌性阴道炎 克霉唑金葡菌性骨髓炎 克林霉素,抗菌药物的临床应用,37,请给出最佳选择细菌性肝脓肿,
