抗菌药物的临床应用指导原则综述课件.ppt

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1、“抗菌药物临床应用指导原则”解读,太原市第九人民医院,“抗菌药物临床应用指导原则”解读太原市第九人民医院,国内抗菌药物应用现状,抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢增长趋势；抗菌药物品种多，商品名更繁多-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的使用品种最多，量最大；注射用抗菌药物用量逐年增长，口服用抗菌用量逐年下降,国内抗菌药物应用现状抗菌药物的销售金额一直占据首位,呈现缓慢,抗菌药物使用率,卫生部0%，WHO 30%实际使用率：我院（二甲）：0%英国：22%美国：20%,抗菌药物使用率卫生部0%，WHO 30%,医院感染细菌耐药现状,中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界前列！已引起WHO和

2、卫生部的高度关注-内酰胺抗生素尤其是第三代头孢菌素的耐药问题非常严重，明显加重医药费用负担，甚至出现了无药可用的细菌感染,医院感染细菌耐药现状中国细菌耐药性问题的严重程度已经位居世界,2022/12/30,Lu-XY,主要原因是耐药性在病原细菌中的播散：抗生素使用不当，选择出耐药菌和破坏了正常菌群。,2022/10/2Lu-XY 主要原因是耐药性,2022/12/30,Lu-XY,细菌耐药的形成,耐药基因：突变与转移（抗菌药物增加突变频率）耐药克隆的筛选：抗菌药物的选择压力,2022/10/2Lu-XY细菌耐药的形成耐药基因：突变与转,临床抗菌药物不合理应用分析,1、抗菌药物应用指征太松2、过

3、度应用重复使用疗程过长剂量过大过多联合3、对抗菌药物了解不足抗菌活性抗菌谱药代药效特征药品不良反应4、惯性思维用药5、利益驱使,临床抗菌药物不合理应用分析1、抗菌药物应用指征太松,2022/12/30,Lu-XY,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用,2022/10/2Lu-XY 国内每年有20万人死于药品不良,2022/12/30,Lu-XY,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用

4、药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉给药还是口服给药？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，联合用药）病人的身体状况能随承受这种药物吗？（药物的不良反应，特殊人群的应用）没有更便宜但效果更良好的药物？（药物经济学分析）用药一周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）,2022/10/2Lu-XY抗感染治疗选择是临床上最困难的用,2022/12/30,Lu-XY,制订抗菌药物应用指南的目的,规范经验性用药，提高抗感染治疗的成功率避免用药混乱，减少或延

5、缓细菌耐药性减少抗菌药物的不良反应节约医疗卫生资源,2022/10/2Lu-XY制订抗菌药物应用指南的目的规范经,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物用药指南的特征,科学性 -根据循证医学原理，流行病学及耐药性监测、随机对照临床试验结果等基础编写针对性 -有具体条款、细则，可操作性及时更新 -根据耐药性变化、药物供货和最新证据等,2022/10/2Lu-XY抗菌药物用药指南的特征科学性,2004年10月 全 国抗菌药物临床应用指导原则,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和 注意事项第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及 病原治疗

6、,2004年10月 全 国抗菌药物临床应用指导原则,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则,第一部分抗菌药物临床应用的基本原则,2022/12/30,Lu-XY,治疗性应用基本原则,一、细菌性感染者：严格掌握用药适应症二、病原菌种类及药敏试验重视细菌培养和药敏试验，并根据不同时间、地区的耐药资料，指导临床合理用药经验治疗要有临床细菌学调查和细菌耐药情况的资料作为依据,2022/10/2Lu-XY治疗性应用基本原则一、细菌性感染,2022/12/30,Lu-XY,治疗性应用基本原则,三、药物的作用特点：结合抗菌药物的药代动力学和临床药效学资料，选择药物和合理安排给药方案四、兼顾病人生理、病理、免疫状

7、况：考虑病情和患者整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物的不良反应和相互作用。,2022/10/2Lu-XY治疗性应用基本原则三、药物的作用,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物的临床使用类型,力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。 经验治疗：未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的致病菌，进行经验治疗 目标治疗 ：获得培养结果和药敏试验结果、而调整用药方案，即目标治疗。,2022/10/2Lu-XY抗菌药物的临床使用类型力争在使用,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物临床应用策略,转换治疗：指对急性或中、重度

8、感染而住院患者，先静脉给予抗菌药，待35天临床症状有明显改善后，及时改为口服抗菌药。序贯治疗：抗菌药物静脉给药的转换治疗中静脉与口服给药都能达到相似的血药浓度的转换治疗。如大多数喹诺酮类降级治疗：静脉给药转为口服治疗时血药浓度会降低者。如-内酰胺类和大环内酯类。,2022/10/2Lu-XY抗菌药物临床应用策略转换治疗：指,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物临床应用策略,猛击（hitting hard)原则：重症医院获得性肺炎和ICU内感染最初经验性治疗必须覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌及MRSA称之为猛击原则。降阶梯治疗：明确病原菌后，立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗菌药物，这种给

9、药方式，称为降阶梯治疗。目的是改善患者预后，减少耐药菌株的产生，避免长期应用广谱抗菌药物的不良反应和并发症。,2022/10/2Lu-XY抗菌药物临床应用策略猛击（hit,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物的更换和疗程,抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据疗效或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物 疗程：一般感染待体温正常、症状消退、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药72-96小时，特殊感染按特定疗程执行,2022/10/2Lu-XY抗菌药物的更换和疗程抗菌药物的更,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物的联合用药原则,(一

10、)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二)联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：1病原体不明的严重感染。2单一药物不能有效控制的混合感染。3单一药物不能有效控制的严重感染。4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采

11、用四联、三联，巩固期以二联为宜。,2022/10/2Lu-XY抗菌药物的联合用药原则(一)严格,2022/12/30,Lu-XY,预防性应用基本原则,一、内科及儿科预防用药二、外科手术预防用药,2022/10/2Lu-XY预防性应用基本原则一、内科及儿科,2022/12/30,Lu-XY,内科及儿科抗菌药物预防应用原则,1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。3、已明确为病毒感染者昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素不

12、应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种特定病原菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、原发疾病可以治愈或缓解者。对免疫缺陷患者要严密观察病情，有感染症状，送检并给予经验治疗。6、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验性治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。,2022/10/2Lu-XY内科及儿科抗菌药物预防应用原则1,2022/12/30,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物的预防应用原则,1、适应证：应用抗菌药物预防外科手术部位感染（SSI）作用是肯定的，但并非所有手

13、术都需要。一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。预防应用抗菌药物的具体适应证有：（1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术；（2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；（3）清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。,2022/10/2Lu-XY外科围手术期抗菌药物的预防应用,2022/1

14、2/30,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物的预防应用原则,2、围手术期预防用药方法 围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染（SSI）的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。（1）给药方法：术前0.52小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过3小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用至48小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。（2）预防用抗生素的选择：根据各种手术发生SSI的常

15、见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。,2022/10/2Lu-XY外科围手术期抗菌药物的预防应用,2022/12/30,Lu-XY,外科围手术期抗菌药物的预防应用原则,3、围术期抗菌药物预防性应用的注意事项（1）必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。（2）严格控制术前预防用药：术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人

16、及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。,2022/10/2Lu-XY外科围手术期抗菌药物的预防应用,2022/12/30,Lu-XY,在特殊病理、生理状况患者中的应用原则,老人 肝功能不全儿童 肾功能不全孕妇、授乳妇 免疫缺陷者,2022/10/2Lu-XY在特殊病理、生理状况患者中的应用,肝功能减退患者抗菌药物应用,1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显肝毒性发生，故肝病患者仍可应用，但要谨慎，必要时

17、减量。属此类情况者有红霉素（不包括红霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素等。2、主要经肝脏或有相当药物经肝脏清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生，肝病时应避免应用。属此类情况抗菌药物有氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、四环素类、两性霉素B、磺胺药等，抗真菌药酮康唑、咪康唑也属此类。,肝功能减退患者抗菌药物应用1、主要经肝脏清除，肝功能减退时清,肝功能减退患者抗菌药物应用,3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用。属此类者有美洛西林、阿洛西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等。4、

18、主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。属此类者有氨基糖苷类、青霉素、头孢唑林、头孢他定、万古霉素、多粘菌素等。,肝功能减退患者抗菌药物应用3、经肝、肾两条途径排泄，肝功能减,2022/12/30,Lu-XY,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用

19、磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,2022/10/2Lu-XY肝功能减退时抗菌药物的应用药物,肾功能减退时抗菌药物应用,1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排泄，肾功能减退时可维持原剂量或剂量略减。属此类情况者有大环内酯类、氯霉素、多西环素、米诺环素、利福平、克林霉素以及-内酰胺类中氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松等，以及氟喹诺酮中环丙沙星、培氟沙星等。2、主要经肾

20、排泄、肾功能减退时药物可在体内积聚、 1/2延长，但本身无明显肾毒性或仅有轻度肾毒性，肾功能减退时需根据肾功能适当调整药物剂量。大多数-内酰胺类抗生素以及经肾排泄的氧氟沙星、依诺沙星等氟喹诺酮类抗菌药物属此类。,肾功能减退时抗菌药物应用1、主要由肝脏代谢或主要经肝胆系统排,肾功能减退时抗菌药物应用,3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性，肾功能减退时必须根据肾功能损害程度调整用药方案，给药剂量需显著减少。氨基糖苷类、糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、多粘菌素等属此类4、主要经肾小球滤过排泄，肾功能减退时药物在体内积聚，产生严重毒性反应，在肾功能减退时不宜应用。属此类药物有四环素、土霉素、呋喃妥因

21、、萘啶酸等。,肾功能减退时抗菌药物应用3、主要经肾小管排泌，具有明显肾毒性,肾功能损害程度分为 轻度 (CCr 4080ml/min) 中度 (CCr 1040ml/min) 重度 (CCr小于 10ml/min)将每日剂量分别减为常规用量的2/31/2、1/21/5和1/51/10。尽量作血药浓度监测。,肾功能减退时药物剂量的调整,肾功能损害程度分为肾功能减退时药物剂量的调整,2022/12/30,Lu-XY,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两

22、性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,2022/10/2Lu-XY肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,2022/12/30,Lu-XY,老人抗菌药药理,肾功能减退，半减期

23、长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,2022/10/2Lu-XY老人抗菌药药理肾功能减退，半减期,2022/12/30,Lu-XY,老人感染特点,易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌,2022/10/2Lu-XY老人感染特点易发生细菌感染,2022/12/30,Lu-XY,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡,2022/10/2Lu-XY老人

24、抗菌治疗宜用杀菌剂,2022/12/30,Lu-XY,小儿抗菌药药理,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,2022/10/2Lu-XY小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血,2022/12/30,Lu-XY,小儿抗菌治疗,剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,2022/10/2Lu-XY小儿抗菌治疗剂量宜低,2022/12/30,Lu-XY,孕妇抗菌药药理,血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,2022/10/2Lu-XY孕妇抗菌药药理血容积大，肾

25、血流量,2022/12/30,Lu-XY,妊娠期抗菌药物的应用,妊娠期药物在体内的吸收、分布、代谢和消除过程均有改变，孕妇肝脏易受药物损伤，应避免使用四环素类和红霉素酯化物下列药物易通过胎盘屏障影响胎儿发育，甚至致畸，妊娠早期应尽量避免使用：利福平、甲硝唑、氟喹诺酮类等，妊娠晚期避免应用氯霉素-内酰胺类、大环内酯类（酯化物除外）、磷霉素、林可霉素类等相对安全，孕妇必要时可选用。,2022/10/2Lu-XY妊娠期抗菌药物的应用妊娠期药物在,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物对胎儿的影响：,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福

26、平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,2022/10/2Lu-XY抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸,2022/12/30,Lu-XY,乳妇抗菌治疗,授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑安全：b-内酰胺类,2022/10/2Lu-XY乳妇抗菌治疗授乳影响胎儿：,2022/12/30,Lu-XY,第二部分针对不同病原菌抗菌药物选择,2022/10/2Lu-XY第二部分针对不同病原菌抗菌药,2022/12/30,Lu-XY,应该建立什么样的经验性用药,经验用药不是凭个人意志随意

27、制订的用药方案良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案抗菌药物应用指南可以规范经验性用药,2022/10/2Lu-XY应该建立什么样的经验性用药经验用,2022/12/30,Lu-XY,经验性抗菌药物选药依据,院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物的PK/PD基本知识是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退,2022/10/2Lu-XY经验性抗菌药物选药依据院内或院外,2022/12/30,Lu-XY,细菌性感染经验治疗选药方案

28、,经验治疗选药原则1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。,2022/10/2Lu-XY细菌性感染经

29、验治疗选药方案经验治,2022/12/30,Lu-XY,葡萄球菌感染治疗,葡萄球菌,-内酰胺酶（-）,-内酰胺酶（+）,首选青霉素G（仅5%左右的菌株）,耐酶青霉素mecA基因： 复合青霉素 （-） 一代头孢 二代头孢,万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素 利福平、磷霉素 mecA基因： 氧氟沙星、环丙沙星 （+） 阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等,首选,首选,次选,2022/10/2Lu-XY葡萄球菌感染治疗葡萄-内酰胺,2022/12/30,Lu-XY,肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。,耐青霉素肺炎球菌感染治疗,2022/10/2Lu-XY耐青霉素肺炎球菌感

30、染治疗,2022/12/30,Lu-XY,绿脓杆菌感染治疗,膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、头孢哌酮、舒普深、头孢他啶、氨曲能、泰能、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素,2022/10/2Lu-XY绿脓杆菌感染治疗膜通透性低、生物,2022/12/30,Lu-XY,大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗,几乎100%产生-内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（TEM-1,2, S

31、HV-1)：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLs(超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲能。主要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。,2022/10/2Lu-XY大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几,2022/12/30,Lu-XY,沙门菌属感染治疗,对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%，氯霉素、复方SMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%，氨基甙类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎100%仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克1998年发现了产ESBLs的沙门氏菌。,2022/10/2Lu-XY沙门菌属感染治疗对氟喹诺酮敏感性,2022/12/30,Lu

32、-XY,嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗,对泰能、美平天然耐药，可供选择的有：SMZco、阿米卡星、特美汀、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦 。,2022/10/2Lu-XY嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗,2022/12/30,Lu-XY,ESBLs菌株感染治疗原则,1. 碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2. 复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3. 头霉素也可应用，但有30%的菌株无效；4. 环丙沙星(80%R)、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。,2022/10/2Lu-XYESBLs菌株感染治疗原则1.,2022/12/30,Lu-XY,AmpC菌株感染治疗原则,

33、可以用： 碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP） 第4代头孢菌素避免用： 青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂,2022/10/2Lu-XYAmpC菌株感染治疗原则可以用：,2022/12/30,Lu-XY,碳青霉烯类酶治疗原则,可以用： AP-氨基糖苷类 AP-喹诺酮类避免用： 青霉素类、头孢菌素和所有B内酰胺类 碳青酶烯类抗生素、B-内酰胺/酶抑制剂,2022/10/2Lu-XY碳青霉烯类酶治疗原则可以用：,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖

34、甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺复沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类,2022/10/2Lu-XY抗菌药物的适应症 病原微生物,2022/12/30,Lu-XY,选用杀菌药;易透过血脑屏障;鞘内给药;疗程: 流脑5-7天;肺炎球菌脑膜炎14天左右;G-杆菌脑膜炎不少于4周; 结脑1.5-2年;隐脑用两性霉素的总剂量为2-4g,疗程至少3个月 。 目前主张G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用DXM。,中枢神经系统感染中的抗菌药物选择的选择,2022/10/2

35、Lu-XY选用杀菌药;中枢神经系统感染中的,2022/12/30,Lu-XY,抗菌药物在血脑屏障的通透性,2022/10/2Lu-XY抗菌药物在血脑屏障的通透性,第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项,第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项,2022/12/30,Lu-XY,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类药物糖肽类林可霉素类与克林霉素氯霉素类与四环素类磺胺类抗真菌药其它抗菌药物,2022/10/2Lu-XY临床常见抗菌药物-内酰胺类抗生,2022/12/30,Lu-XY,青霉素G 青霉素类 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋

36、辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,2022/10/2Lu-XY,2022/12/30,Lu-XY,青霉素类,青霉素G半合成青霉素类半合成耐酶青霉素半合成广谱青霉素复合青霉素,2022/10/2Lu-XY青霉素类青霉素G,2022/12/30,Lu-XY,青霉素G,主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素G),2022/10/2Lu-XY青霉素G 主要使用在链球菌、,2022/12/30,Lu-XY,半

37、合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）,2022/10/2Lu-XY半合成青霉素类 半合成耐酶青霉,2022/12/30,Lu-XY,半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少氨苄西林阿莫西林哌拉西林替卡西林阿洛西林美洛西林,2022/10/2Lu-XY 半合成广谱青霉素：因对各,2022/12/30,Lu-XY,复合青霉素,一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+双氯西林125mg）半合成

38、广谱青霉素加上一种-内酰胺酶抑制剂,2022/10/2Lu-XY复合青霉素一种半合成广谱青霉素加,2022/12/30,Lu-XY,2022/10/2Lu-XY,2022/12/30,Lu-XY,头孢菌素,一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦、头孢克肟四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟,2022/10/2Lu-XY头孢菌素一代头孢菌素：头孢氨苄，,2022/12/30,Lu-XY,一代头孢菌素,对G+菌（除肠球菌、MRSA外）有良好

39、作用，G-菌作用差对-内酰胺酶稳定性差半衰期短，不易透过血脑屏障有一定肾毒性常用品种：头孢唑啉，头孢拉啶、头孢氨苄、头孢羟氨苄,2022/10/2Lu-XY一代头孢菌素对G+菌（除肠球菌、,2022/12/30,Lu-XY,二代头孢菌素,兼顾G+及G-菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加血半衰期较短，无显著肾毒性常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替安,2022/10/2Lu-XY二代头孢菌素兼顾G+及G-菌（铜,2022/12/30,Lu-XY,三代头孢菌素,G-杆菌作用强，G+作用大多较差大多数-内酰胺酶高度稳定胆汁，脑脊液中

40、浓度高基本无肾毒性常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯,2022/10/2Lu-XY三代头孢菌素G-杆菌作用强，G+,2022/12/30,Lu-XY,四代头孢菌素,细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优-内酰胺酶稳定更强，亲和力低对G+球菌作用增强常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟,2022/10/2Lu-XY四代头孢菌素细胞膜的穿透性更强，,2022/12/30,Lu-XY,碳青霉烯类抗生素,抗菌谱最广，抗菌作用最强，对-内酰胺酶高度稳定，亲和力低对G+球菌、G-杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞

41、菌（伯克霍尔德）、MRSA作用差。常用品种：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆（克蓓宁）。,2022/10/2Lu-XY碳青霉烯类抗生素抗菌谱最广，抗菌,2022/12/30,Lu-XY,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南（君刻单）氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,2022/10/2Lu-XY其它-内酰胺类抗生素头霉素类：,2022/12/30,Lu-XY,氨

42、基糖苷类,对G-菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效对部分G+菌（葡萄球菌）有效对厌氧菌无效,2022/10/2Lu-XY氨基糖苷类对G-菌有强效,庆大、,2022/12/30,Lu-XY,氨基糖苷类使用注意事项,碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静脉推）门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免,2022/10/2Lu-XY氨基糖苷类使用注意事项碱性条件下,2022/12/30,Lu-XY,大环内酯类,对G-、G+菌抗菌活性不强，是抑菌剂主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原

43、体：支原体，衣原体，军团菌等青霉素过敏患者的替代品种,2022/10/2Lu-XY大环内酯类对G-、G+菌抗菌活性,2022/12/30,Lu-XY,2022/10/2Lu-XY,2022/12/30,Lu-XY,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星等,2022/10/2Lu-XY喹诺酮类药物 是近年来发展最快,2022/12/30,Lu-XY,喹诺酮类药物注意事项,18岁以下未成年患者避免使用避免与制

44、酸剂及含钙、镁、铝等金属离子的药物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起严重中枢神经系统不良反应，肾功能减退或有CNS基础疾病不宜使用皮肤光敏反应,2022/10/2Lu-XY喹诺酮类药物注意事项18岁以下未,2022/12/30,Lu-XY,四环素类抗生素,是抑菌剂，用于立克次体、支原体、衣原体感染和痤疮治疗可产生牙齿黄染及牙釉质发育不全，8岁前儿童不可使用妊娠期和哺乳期患者避免使用可致肝损害。常用药物：四环素、土霉素、金霉素、多西环素、米诺环素、美他环素,2022/10/2Lu-XY四环素类抗生素是抑菌剂，用于立克,2022/12/30,Lu-XY,林可霉素和克林霉素,用于G+球菌及MSSA，

45、克林对厌氧菌有效注意假膜性肠炎的发生有神经肌肉阻滞作用前列腺增生患者会出现尿潴留肝功能损害患者要减量应缓慢滴注，不可静脉推注,2022/10/2Lu-XY林可霉素和克林霉素用于G+球菌及,2022/12/30,Lu-XY,可古霉素和去甲万古霉素,用于MRSA、MRCNS、肠球菌、PRSP；粒细胞缺乏症高度怀疑G+感染三线用药，不宜用于预防用药、局部用药、MRSA带菌者有肾、耳毒性肾功能不全、老年人、新生儿根据肾功能调整剂量，监测血药浓度，疗程不超过14天与麻醉药合用时，可能引起血压下降注意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（27-37h），一天一

46、次给药，仅用于G+菌感染。,2022/10/2Lu-XY可古霉素和去甲万古霉素用于MRS,2022/12/30,Lu-XY,磷霉素,磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量180，无抗原性，很少引起过敏。与内酰胺类、氨基糖苷类联合时呈协同作用肾功能减退、老年患者要减量使用0.32g钠/g磷霉素钠，注意钠盐摄入量4g磷霉素溶于至少250ml液体中，缓慢滴注,2022/10/2Lu-XY磷霉素磷霉素：是化学合成的广谱抗,2022/12/30,Lu-XY,硝基咪唑类抗菌药,对厌氧菌、滴虫、阿米巴等有强大抗微生物活性与其它抗菌药物联合，可用于某些盆腔、腹腔、肠道手术的预防用药妊娠

47、早期、哺乳期避免应用肝功能减退患者要减量使用禁止饮酒可能引起粒细胞减少及周围神经炎,2022/10/2Lu-XY硝基咪唑类抗菌药对厌氧菌、滴虫、,2022/12/30,Lu-XY,磺胺类药,全身应用的磺胺药：SMZco治疗卡氏肺孢菌肺炎、星形奴卡氏菌病；Sdco作为脑膜炎的预防用药。局部应用的磺胺药：SD-Ag用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。SA用于治疗结膜炎、沙眼；SASP用于治疗溃疡性结肠炎注意事项：过敏反应、血液系统毒性、肝损害、肾损害；多饮水，碱化尿液。,2022/10/2Lu-XY磺胺类药全身应用的磺胺药：SMZ,抗真菌药物,抗真菌药物,2022/12/30,Lu-XY,2022

48、/10/2Lu-XY,2022/12/30,Lu-XY,两性霉素B,两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药,2022/10/2Lu-XY两性霉素B两性霉素B是目前临床上,2022/12/30,Lu-XY,主要药动学特点,口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度2-4%蛋白结合率91 95%t1/2为24h主要经肾缓慢排出,2022/10/2Lu-XY主要药动学特点口服不吸收，组织,2022/12/30,Lu-XY,毒性大,寒战、高热、头痛、恶心、呕吐肝、肾损害以肾为主低钾，心律紊乱血小板减少,2022/10/2

49、Lu-XY毒性大寒战、高热、头痛、恶心、呕,2022/12/30,Lu-XY,给药方法,见光易分解 避光逐渐增加剂量，开始1-5mg或0.020.1mg/kg， 逐渐增至0.60.7mg/kg鞘内注射，开始0.05-0.1mg/次，逐渐增至0.5mg/次，最大不超过1mg/次给药先用注射用水；再加入5%的葡萄糖，不用盐水，每次静滴6h以上，静滴浓度不超过10mg/100ml有时需加1-5mgDXM及5%碳酸氢钠与5ml（PH4.2）鞘内注射浓度不超过25mg/100ml,并与DXM一起缓慢注射局部用药（超声雾化等）每次510mg，用蒸馏水，不能用生理盐水,2022/10/2Lu-XY给药方法见

50、光易分解 避光,2022/12/30,Lu-XY,制霉菌素 毒性大，口服不吸收， 主要用于肠道、阴道霉菌病,2022/10/2Lu-XY制霉菌素,2022/12/30,Lu-XY,咪唑类,咪康唑酮康唑氟康唑伊曲康唑,2022/10/2Lu-XY咪唑类,2022/12/30,Lu-XY,氟康唑,对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药,2022/10/2Lu-XY氟康唑 对大多数念珠菌、隐球,2022/12/30,Lu-XY,主要药动学特点,口服吸收90%以上蛋白结合率11%脑脊液浓度为血浓度的60%80%经肾排泄t1/2 2737h,2022/10/2Lu-XY主要药动学特点,