抗菌药物的分类及临床应用原则课件.ppt

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1、抗 菌 药 物 的 分 类 及 临床应 用 原 则,郑俊龙,1,抗 菌 药 物 的 分 类 及 临床应 用 原 则,1.抗菌药物的基本概念2.抗菌药物的作用机制3.抗菌药物的分类4.抗菌药物的临床应用原则,2,1.抗菌药物的基本概念2,一、抗菌药物的基本概念,1、抗菌药：指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，其中有些抗菌药也可用于寄生虫感染。抗菌药包括人工合成抗菌药（喹诺酮类等）和抗生素。2、抗生素:是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物。抗生素包括天然抗生素和人工半合成抗生素两类。,3,一、抗菌药物的基本概念1、抗菌药：指能抑制或杀灭细菌

2、，用,抗菌药物基本概念,3、抗菌谱：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌范围小的称为窄谱抗菌药。如异烟肼仅对结核杆菌有效而对其他菌种无效。对多数细菌甚至包括衣原体、支原体等有效的药物称为广谱抗菌药。 抗菌谱是抗菌药临床选药的基础。 4、抗菌活性：药物抑制或杀灭细菌的能力.,4,抗菌药物基本概念 3、抗菌谱：抗菌药抑制或杀灭病原微,二、抗菌药物的作用机制,根据细菌的结构特点或代谢特征，抗菌药可特异性地干扰或阻断细菌所特有的某些关键环节从而在宿主细胞和细菌之间发挥抗菌作用。,5,二、抗菌药物的作用机制根据细菌的结构特点或代谢特征，抗菌,抗菌药物的基本概念,5、最低杀菌浓度（MBC）：药物能够杀灭

3、培养基内细菌的最低浓度。不仅能抑制细菌生长，而且能将之杀灭的药物，如青霉素类、氨基糖苷类和喹诺酮类等。6、最低抑菌浓度（MIC）：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。仅能抑制细菌生长和繁殖但不能将之杀灭的药物，如磺胺类和四环素类等,6,抗菌药物的基本概念5、最低杀菌浓度（MBC）：药物能够杀灭培,抗菌药物的作用机制,1、抑制细菌细胞壁合成：如-内酰胺类药物（青霉素、头孢类等）与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合使膜上转肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成细胞壁缺损，导致细菌死亡。2、影响胞浆膜通透性：如多烯类抗真菌药和多粘菌素类药物中的亲水基团可与胞浆膜中磷脂的磷酸基形成复合物，干扰膜的生物学功能

4、，造成胞浆膜受损，通透性增加，菌体内氨基酸、核苷酸、蛋白质等外漏，导致细菌死亡。,7,抗菌药物的作用机制1、抑制细菌细胞壁合成：如-内酰胺类药物,抗菌药物的作用机制,3、抑制蛋白质合成：如氯霉素、林可霉素和大环内酯类（红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）抗生素。4、影响叶酸及核酸代谢：如磺胺类、甲氧苄啶等抑制四氢叶酸合成，导致代谢障碍，细菌生长繁殖受到抑制。喹诺酮类抑制DNA回旋酶，阻碍细菌DNA复制产生杀菌作用。,8,抗菌药物的作用机制3、抑制蛋白质合成：如氯霉素、林可霉素和大,三、抗菌药物的分类,9,临床常用抗菌药物分类青霉素类头孢菌素类 -内酰胺酶抑制,抗菌药物的分类,一、-内酰胺类抗生素1、

5、窄谱青霉素类：以青霉素G和青霉素为代表临床应用：本药用于治疗敏感的G+球菌和杆菌、G-球菌及螺旋体所致感染为首选药。如溶血性链球菌引起的蜂窝织炎、丹毒、猩红热、心内膜炎等。肺炎链球菌引起的大叶性肺炎、脓胸、支气管肺炎等。不良反应：变态反应（过敏）、郝氏反应、其他 不良反应如局部疼痛、红肿、硬结等。,10,抗菌药物的分类一、-内酰胺类抗生素10,-内酰胺类抗生素,2、耐青霉素类 供注射和口服的有：苯唑西林、萘夫西林、氯唑西林、双氯西林等。3、广谱青霉素类：以氨苄西林、阿莫西林为代表，本类药物的共同特点是耐酸、可口服，对G+和G-都有杀菌作用临床应用：用于治疗敏感菌所致的呼吸道感染、伤寒、副伤寒、

6、尿路感染、胃肠道感染、心内膜炎等。不良反应以恶心、呕吐、腹泻等消化道反应和皮疹为主。,11,-内酰胺类抗生素2、耐青霉素类 供注射和口服的有：苯唑西,-内酰胺类抗生素,4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：以羧苄西林、哌拉西林为代表。主要用于治疗铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌流感嗜血杆菌等所致的呼吸道、泌尿道、胆道感染等症状。5、抗革兰阴性杆菌青霉素类:包括有注射用美西林和替考西林，供口服用匹美西林。,12,-内酰胺类抗生素4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：以羧苄西林,注意事项：,1. 询问过敏史及做青霉素皮试2. 发生过敏性休克就地抢救3. 大剂量可引起青霉素脑病4. 不作鞘内注射5. 青霉素钾

7、盐不可快速静注6. 本类药物不建议用葡萄糖溶液溶解,青霉素一种少见中枢神经系统毒性反应，通常青霉素仅少量通过血脑屏障，但用量过大静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，即血及脑脊液中药物浓度升高，干扰正常神经功能致严重的中枢神经系统发应，如反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡等，称之“青霉素脑病”。,13,注意事项：青霉素类1. 询问过敏史及做青霉素皮试青霉素一种少,14,头孢菌素类一代二代三代四代头孢氨苄头孢替安头孢哌酮头孢吡肟1,第一代头孢菌素特点,1.对革兰阳性球菌有良好作用2.对革兰阴性杆菌作用差3.头孢唑林常用于预防手术切口感染4.对-内酰胺酶不稳定5.不能透过血脑屏障6.主要经肾脏

8、排泄，具肾毒性，中度以上肾功不全需 调整剂量，与氨基糖苷类合用时会加重肾毒性7.用药前询问过敏史，禁用于有青霉素休克史的患者,15,第一代头孢菌素特点1.对革兰阳性球菌有良好作用15,第二代头孢菌素特点,1. 对G+球菌略逊于第一代 2. 对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3. 对-内酰胺酶稳定性增加 4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎 5. 可用于预防手术切口感染 6. 肾毒性低 7.用药前询问过敏史，禁用于青霉素休克史的患者,16,第二代头孢菌素特点1. 对G+球菌略逊于第一代16,第三代头孢菌素特点,1.对G+球菌作用较第一、二代头孢弱 2.对G-杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作

9、用强大 3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 4.对-内酰胺酶稳定 5.部分透过血脑屏障 6.无肾毒性，头孢曲松为肝肾双通道排泄，头孢哌酮 主要由胆道排泄,17,第三代头孢菌素特点 1.对G+球菌作用较第一、二代头孢弱17,第三代头孢菌素特点,7.用药前询问过敏史，禁用于有青霉素休克史的患者 8.中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需要调整剂量 9.头孢哌酮可导致凝血功能障碍，可引起双硫仑反应 10.头孢曲松结晶可沉积在胆管中造成胆结石假象；半衰期大约8h，QD给药即可,18,第三代头孢菌素特点 7.用药前询问过敏史，禁用于有青霉素休克,19,各代头孢菌素肾毒性比较第一代头孢菌素

10、 各代头孢对-内酰胺酶,其它-内酰胺类,20,其它-内酰胺类品 种：品 种： 品 种：,药理特点： 1. 头孢西丁抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢大体相当，头孢米诺、拉氧头孢抗菌谱与抗菌作用与三代头孢相当2. 对肠杆菌科ESBLs（超广谱-内酰胺酶）株有效3. 对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效4. 对铜绿假单胞菌耐药,21,药理特点：1头霉素类21,药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1. 多种耐药革兰阴性杆菌感染；2. 复数菌感染；3. 需氧和厌氧混合感染；4. 病原菌未明的免疫缺陷者感染。,注意事项：1、

11、不用于治疗轻症感染和预防性用药；2、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。,22,药理特点：2碳青霉烯类注意事项：22,药理特点： 1. 窄谱，对需氧革兰阴性杆菌的作用强2. 对G+球菌无效3. 过敏反应少 4. 二重感染少5. 氨曲南和-内酰胺类无交叉过敏，可作为治疗G-菌感染的替换药品,23,药理特点： 3单环-内酰胺类23,含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂,24,含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂药品名称抗菌特点注意事项阿莫西,大环内酯类药物,红霉素,吉他霉素,琥乙红霉素,克拉霉素,阿奇霉素,罗红霉素,25,大环内酯红霉素吉他霉素琥乙红霉素克拉霉素阿奇霉素罗红霉素二、,药理特点：1.抗菌谱与青霉素相似

12、，是青霉素过敏患者的替代药物2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用3.对细菌生物膜有抑制与破坏作用4.目前认为是社区获得性肺炎的第一选择,大环内酯类,26,药理特点：大环内酯类26,药理特点：,1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌感染，特别适用于金葡菌所致急、慢性骨髓炎。2. 抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性3. 在胆汁、骨与骨髓中浓度高，易透过胎盘进入胎儿循环4. 林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍,品种：林可霉素、克林霉素,27,药理特点：三、林可霉素类1. 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌,注意事项：,1. 可引起伪膜

13、性肠炎（3%）2. 该类药有神经肌肉阻滞作用，避免与其他阻滞剂合用3. 不推荐用于新生儿4. 妊娠期、哺乳期慎用5. 静脉缓慢滴注，不可静脉推注。,28,注意事项：林可霉素类1. 可引起伪膜性肠炎（3%）28,药理特点：品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁1. 抗菌谱不广，但抗菌作用强，细菌不易产生耐药2. 用于严重G+球菌感染，特别是MRSA、MRCNS、肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌3. 替考拉宁不良反应较万古霉素低，可为万古霉素替代药物。耐万古霉素肠球菌（VRE)感染，替考拉宁有效 4. 体内分布广，可透过炎症脑膜5. 可用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎,29,四、糖肽类药理特点：品种：万古霉

14、素、去甲万古霉素、替考拉宁2,注意事项:具有耳、肾毒性，注意尿常规、肾功能监测血药浓度妊娠期应避免应用，哺乳期暂停哺乳肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿、原有耳、肾疾病者，应根据肾功能调整剂量，同时监测血药浓度不用于常规预防用药；MRSA带菌者；粒细胞缺乏伴发热患者常规经验用药；局部用药。,30,糖肽类注意事项:30,31,链霉素阿米卡星庆大霉素依替米星五、氨基糖苷类31,氨基糖苷类,药理特点：1.对G-杆菌有强大杀菌作用(包括肠杆菌科及假单胞菌属)2.对葡萄球菌有一定作用，(对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差)3.与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染4.具有抗菌药物后效应（PAE）,注意事项

15、：该类药物过敏者禁用耳、肾毒性和神经肌肉阻滞社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用妊娠期应避免使用，哺乳期应避免使用或停止哺乳不与其他耳、肾毒性药物同用庆大霉素耐药株近年增多,32,氨基糖苷类药理特点：注意事项：32,品种：甲硝唑、奥硝唑,甲硝唑抗菌特点：,1. 对革兰阳性、阴性厌氧菌均有良好抗菌作用2. 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病3. 口服可用于伪膜性肠炎 4. 能透过血脑屏障5. 不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。,33,品种：甲硝唑、奥硝唑硝基咪唑类甲硝唑抗菌特点：1. 对革兰阳,34,抗深部真菌感染抗真菌药物六、抗真菌药抗浅表真菌

16、感染抗浅表真菌,抗真菌药物抗菌谱比较,注：有效： O 无效： X,35,两性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬净念珠菌OOOOO曲霉,喹诺酮类药物的发展,36,喹诺酮类药一代吡哌酸二代诺氟沙星三代左氧氟沙星四代莫西沙星七,喹诺酮类,药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好4.半衰期较长，每日给药次数少,注意事项：1.孕妇、儿童及哺乳期避免应用本类药2.耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等3.交叉耐药严重4.可能引起过敏反应、心电图QT间期延长及严重中

17、枢神经系统不反应（抽搐、神志改变等）,37,喹诺酮类药理特点：注意事项：37,八、抗结核药,结核病是由分支杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部感染多见。 目前用于临床的抗结核药主要有：第一线抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。第二线抗结核药物主要用于对一线药物产生耐药性或配伍使用包括对氨基水杨酸、卡那霉素、氨硫脲等。抗结核药的应用原则1、早期用药 指一旦确诊结核病立即用药2、联合用药 根据不同病种和作用特点联合两种或两种以上药物增强疗效。,38,八、抗结核药结核病是由分支杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏,抗结核药,3、适量 用药剂量要适当4、坚持全程规律用药,39,抗结核药

18、3、适量 用药剂量要适当39,四、抗菌药物的临床应用原则,抗菌药物对治疗、预防感染性疾病起了重要作用。但近年抗菌药物使用过多，据相关文献报道一、二、三级医院用抗菌药物的病人分别达90%、80%、70%。不合理用药情况包括：选用药物对病原体无效或疗效不强；用量过大或过小或用药途径不当；对耐药菌株未选敏感药物；停药过早或感染已控制多日仍继续用药；未观察不良反应或出现严重毒副作用而未及时停药；联合用药不当；无指症或指症不强的预防用药等。,40,四、抗菌药物的临床应用原则抗菌药物对治疗、预防感染性疾病,抗菌药物的临床应用原则,不合理用药常见危害有：细菌耐药性增加，如耐万古霉菌的肠球菌、MRSA、耐青霉

19、素肺炎链球菌等，多重耐药的非发酵菌（如嗜麦芽窄食单胞菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌属）等不断增加；细菌变异，如有胞壁的细菌在抗菌药物诱导下失去胞壁形成L型菌；菌群失调和二重感染等。,41,抗菌药物的临床应用原则不合理用药常见危害有：细菌耐药性增加,抗菌药物的临床应用原则,一、临床选择抗菌药物应遵循的原则：1.尽早确立病原诊断是选用药物的先决条件。因此应及时采集血液或病变部位标本培养，以便尽可能分离出致病菌，并作药敏试验。血药浓度监测指导用药是发展方向。2.严格掌握适应症，有效控制感染，争取最佳疗效。,42,抗菌药物的临床应用原则一、临床选择抗菌药物应遵循的原则：,抗菌药物的临床应用原则,3.根据抗

20、菌药物的药代学、药效学、细菌药敏试验结果及药物经济学选择药物与用药途径；无病原学资料前可进行经验性治疗。获得病原学与药敏结果后，酌情调整方案（经验治疗效好，可不换药）。4.严格掌握禁忌症，努力做到预防和减少不良反应的发生。,43,抗菌药物的临床应用原则3.根据抗菌药物的药代学、药效学、细菌,抗菌药物的临床应用原则,5.根据个体情况用药，如婴幼儿、老年人、孕妇、肝肾功减退者多种抗菌药物均应减量或避免使用。二、联合用药原则 联合用药可获得“拮抗”、“无关”、“协同”或“累加”四种结果。联合用药的目的应该是获得协同或累加作用，其应用指征为：,44,抗菌药物的临床应用原则5.根据个体情况用药，如婴幼儿

21、、老年,抗菌药物的临床应用原则,1.单一抗菌药物不能控制的混合感染：如肠穿孔致腹膜炎可采用-内酰胺类抗生素与克林霉素，或甲硝唑与氨基糖苷类药物联合使用；细菌感染基础上有真菌感染可以抗细菌与抗真菌药物同时使用等。2.单一药物不能控制的严重感染：如败血症、COPD，尤其有基础疾病而不宜等待者。,45,抗菌药物的临床应用原则1.单一抗菌药物不能控制的混合感染：如,抗菌药物的临床应用原则,3.长期用药易产生耐药者：如抗结核药物合用可阻止或延缓抗药性，慢性骨髓炎等。4.减轻毒副作用：如两性霉素B与5-氟胞嘧啶合用治疗隐球菌脑膜炎，可减少两性霉素B的用量，以减轻其毒副反应。5.病原未明的严重感染。联合用药

22、仅适用于少数病例，多根据体外抗菌药敏感试验选择合用后可实现协同或累加作用的药物，一般两联，其中一种药对病原菌有较强的抗菌活性。,46,抗菌药物的临床应用原则 3.长期用药易产生耐药者,抗菌药物的临床应用原则,三、严格控制用药的情况：1.病毒性感染。上呼吸道感染多为病毒所致，抗菌药物治疗无效。发热原因未明不宜用抗菌药物。2.尽量避免皮肤、粘膜局部用抗菌药物，如超声雾化吸入等以防过敏反应或导致耐药产生。,47,抗菌药物的临床应用原则三、严格控制用药的情况：1.病,抗菌药物的临床应用原则,3.临床预防性用药 主要限于下列情况：（1）防风湿热复发，用苄星青霉素（120万U，m，每4周1次），或青霉素（

23、，bid）或红霉素（，bid）；用至确诊心肌炎10年或到患者15岁，无心肌炎者用5年或至患者18岁。（2）预防流脑：流脑流行期，托儿所、学校及部队密切接触者用磺胺预防，或利福平，2天，或环丙沙星服一次。,48,抗菌药物的临床应用原则3.临床预防性用药 主要限于下列情况,抗菌药物的临床应用原则,（3）外科术前或麻醉开始皮肤切开前30分钟静滴抗菌药1次，及术中（手术时间长）短程应用，如手术部位有感染则术后用数日，药物依据手术部位而定。（4）严重烧伤：创面或焦痂下常有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科菌等，在扩创前可静注哌拉西林（2g）或头孢唑林（lg），术后q4-6h，疗程3-5d。（5）其他

24、 介入性操作前30-60分钟可酌情用一剂足量抗菌药物，检查或治疗超过4-6h，可追加一剂，回病房后可再用一剂，最多不超过48h。,49,抗菌药物的临床应用原则（3）外科术前或麻醉开始皮肤切开前3,抗生素滥用危害案例,例一，患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素1 .2克/500毫升预防感染，滴注完毕后，因呼吸衰竭，休克死亡。 林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用，与麻醉药、肌松药联合应用时应该减量，否则可因协同作用而引起呼吸抑制，甚至致死。而本例一次使用林可霉素克，剂量偏大，应该克间隔 812小时重复使用。提示，患者的死亡可能与林可霉素剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互作用有关。,50,抗生素滥用危害案例例一，患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉,抗生素滥用危害案例,例二，男性，44岁，因急性胰腺炎入院，庆大霉素24万单位，一日1次，静点29天，造成肾功能衰竭死亡。 综上所述，滥用抗生素诸多现象中医务人员对使用抗生素缺乏正确认识是不可忽视的一方面，包括适应证掌握不严;选用广谱抗菌药物偏多;联合用药过多;预防性用药时间过长;不重视病原学检查，药敏试验过少;不了解药代动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间等存在不规范操作等。,51,抗生素滥用危害案例例二，男性，44岁，因急性胰腺炎入院，,Thank You !,52,Thank You !52,