儿童哮喘急性发作的处置培训课件.ppt

《儿童哮喘急性发作的处置培训课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《儿童哮喘急性发作的处置培训课件.ppt（81页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、内容提要,哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理1、不同程度发作的处理2、急诊处理流程3、家庭初步处理4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位5、注意事项小结,1,内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断1,哮喘的诊断,2014GINA哮喘的定义：哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限,12/30/2022,2,哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：10/2/20222,哮喘的诊断,12/30/2022,3,哮喘的诊断呼吸道症状病史 喘息、气短

2、、胸闷和咳嗽确诊的,不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断,12/30/2022,4,不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断10/2/20224,以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制药物依从性差时,2014GINA哮喘急性发作的定义：,12/30/2022,5,以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征,5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断,12/30/2022,6,5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断10/2/20226,5岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估,12/30/2022,7,5岁及以下儿童哮喘

3、急性发作的初始评估症状轻度重度意识出现改变,哮喘治疗药物分类,哮喘控制药物：通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用主要包括：吸人和全身用糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等,缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状常用的药物有：短效吸人2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂等,儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少,中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-75

4、3.,哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：缓解药物：儿童对许多哮喘药物(,哮喘急性发作的初始家庭管理,12/30/2022,9,哮喘急性发作的初始家庭管理通过雾化器或储雾罐给予吸入型SAB,5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理,12/30/2022,10,5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理治疗给药剂量和方式,间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状,一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入55例1-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染 最初症状时即给予布地奈德治疗（400g，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰剂治疗（27例）, 主要疗效指标为哮喘症状评分。结果

5、表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（P=0.028）。,Svedmyr J, et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Pdiatr, 1999, 88: 427.,12/30/2022,11,间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多,Burden of asthma 全球约有3亿哮喘患者1 发病率仍在上升，儿童哮喘患病上升

6、明显，尤其是年幼儿童1 沉重的经济负担1,2013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查显示2：1、我国城市儿童哮喘患病率达3.02%2、20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58.7%，近1/3患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药和管理状况亟待改进1、GINA 20142、全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.,Prevalence of asthma in children aged 13-14 yearsGIN

7、A 2014,12/30/2022,12,Burden of asthm,哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要,哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加2,哮喘急性发作对肺功能下降的影响11.Bai TR,et al.Eur Respir J.2007;30(3):452-6.2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-95,12/30/2022,13,哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和,常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述,当前指南,GINA 2012 ICSs are effective as part of therap

8、y for asthma exacerbationGINA 2014 5 years old: ICSs are well tolerated. The agent ,dose, and duration of treatment withICS in the management of asthma in the emergency department remain unclear.5years old: The clinical benefit of these interventions has not been impressive. Somestudies have used hi

9、gh dose ICS as this may reduce the need for OCS.International consensus on pediatric asthma (ICON) 2012Very high-dose ICS may also be effective during the exacerbation or preemptively aftera common cold.ERP3(NAEPP 2007)High doses of an ICS may be considered in the ED, although current evidence isins

10、ufficient to permit conclusions about using ICSs rather than oral systemiccorticosteroids in the ED (Evidence B).BTS 2014 (Children aged over 2 years)Children aged over 2 years: Children with chronic asthma not receiving regulartreatment will benefit from starting ICS . It is good practice to contin

11、ue with their usualmaintenance doses.Australian Asthma Handbook 2014Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids.,12/30/2022,14,常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中当前指南GINA 2,儿童哮喘急性发作治疗-中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年） 吸氧 SABA:第1小时内每20分钟重复一次，以后根据病情1-4h重复吸入。 糖皮质激素:全身糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，给药后3

12、-4h后显示明显疗效。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助。 抗胆碱药 氨茶碱7,当前指南,12/30/2022,15,儿童哮喘急性发作治疗当前指南10/2/202215,ICS在哮喘急性发作中的地位-当前指南, 全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物,有统一共识, ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议，,尚无定论。,8,12/30/2022,16,ICS在哮喘急性发作中的地位-当前指南 全身糖皮质激素,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用-Meta分析,循证医学,34 RCTs （21个儿童研究，13个成人研究，N=1403，patients presenting to anED

13、or its equivalent） ICS vs Placebo总体分析/亚组分析均显示ICS组住院率更低12 RCTs：5个ICS+SCS vs SCS； 7个ICS vs Placebo10Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用循证医学34 R,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用-Meta分析,10 RCTs，8 paediatric studies (N =595): 2 adults studies (N = 168) ICS vs SCS：住院率无明显差异，但这一结果具有较高异质性,尚无

14、充足数据得出确切结论。11Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12,循证医学,12/30/2022,18,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用10 RCTs，8 pa,ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用-Meta分析, GINA 2014 6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用,循证医学, 对未使用SCS的患者，第1h使用高剂量ICS可减少住院率（Evidence A） 在SCS基础上加用ICS，结果有争议（Evidence B） ICS在哮喘急性期管理中的应用（剂型、剂量、疗程）尚不清楚。,12/30/2022,19,ICS在急性哮喘急诊治疗

15、的早期应用 GINA 2014,ICS & SC for acute asthma in children- 系统分析,13,June 2012;Electronic database: Medline, CENTRAL ,LILACS and CINAHL.,8RCTs (2-18y, consulted in ED due to acute asthma exacerbationBeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),循证医学,12/30/2022,20,ICS & SC for acute asthma in c,

16、ICS & SC for acute asthma in children- A systematic review,循证医学,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),12/30/2022,21,ICS & SC for acute asthma in c,2、需额外使用SC疗程：高剂量ICS vs SC无统计学差异,15,ICS & SC for acute asthma in children- A systematic review,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 4

17、9:326334 (2014),循证医学,12/30/2022,22,2、需额外使用SC疗程：高剂量ICS vs SC无统计学差异,16,Neb BUD（800ug*3次，30min1次） vs SC（PDN 2mg/kg）：RR 0.12，即雾化疗效优于SCMDI Flu vs SC ：RR 3.35，即SC疗效显著优于ICS。,雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作，疗效优于SC,3、给药方式不同，统计结果有差异,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),12/30/2022,23,16Neb BUD（800ug*3

18、次，30min1次） vs,ICS & SC for acute asthma inchildren- A systematic review,非预约就诊次数临床症状评分,住院率需额外使用SC疗程,ICS vs SC无统计学差异,小结：对儿童哮喘急性发作1、高剂量ICS总体疗效与SC相当2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作,BeckhausAA, et al.Pediatric Pulmonology 49:326334 (2014),12/30/2022,24,ICS & SC for acute asthma in非,吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用, 急诊早期:重复剂量, Pos

19、t-acute care:高剂量,12/30/2022,25,吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用 急诊早期:重复剂量,19,AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊：BUD vs 安慰剂前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照中-重度急性加重布地奈德组：雾化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次*3次，n=60常规治疗组：雾化生理盐水+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次*3次，n=58,12/30/2022,26,19AH CHEN，et al . Respirology,20,BUD在儿童哮喘急性

20、发作应用的疗效急诊早期：BUD vs 安慰剂雾化结束后1h、2h，BUD组肺功能改善较安慰剂组显著,AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752,12/30/2022,27,20 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效AH CHE,21,AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs 安慰剂 完成3次雾化后2h,12/30/2022,28,21AH CHEN，et al . Respirology,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效,急诊早期：BUD vs S

21、CS,随机、双盲、安慰剂对照研究,2-12岁儿童，N=80，中度急性加重,布地奈德组：联合雾化BUD（0.8mg/次）+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次）,30min1次，共3次，口服安慰剂。N=41,强的松龙组：联合雾化安慰剂+沙丁胺醇（0.15mg/kg/次） 30min1次，,共3次，口服泼尼松龙（2mg/kg）。N=39,22,Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40,12/30/2022,29,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs S,%,（作,）完,急性哮喘发全缓解比例,P 0.01,P 0.01,P 0

22、.01,23Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40,BUD在儿童哮喘急性发作应用的效急诊早期：BUD vs SCS,12/30/2022,30,%（作）完急P 0.01P 0.01P 0.0123,其他观察指标：,血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD组较全,身激素组改善更明显（p 0.05）,需要静脉使用全身激素的患者比例：BUD组明显少于泼,尼松龙组（1：8， p 0.01 ）,住院率：BUD组明显低于泼尼松龙组（1：5）,急诊平均停留时间：BUD组短于泼尼松龙组（2.91.7h,vs 5.54.6h ，p 0.01 ）,2

23、4,Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效,急诊室治疗：BUD vs SCS,12/30/2022,31,其他观察指标：血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD, 139例中-重度急性发作患儿(2-12岁)在治疗初期常规接受口服激素、沙丁胺醇和异丙托溴铵治疗，随后随机分入高剂量BUD（1500g）雾化治疗组和安慰剂组，每20分钟进行一次面罩雾化吸入，共持续1小时。结果发现，重度急性发作的哮喘患儿经布地奈德雾化吸入后症状积分的改善幅度更大。,Alangari AA, et al.Chest. 20

24、14 Apr;145(4):772-8.,BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效,急诊室治疗：SCS+BUD vs SCS+安慰剂,12/30/2022,32, 139例中-重度急性发作患儿(2-12岁)在治疗初,15.0%10.0%5.0%0.0%,BUD组,P 0.05Pred组,急诊后复发率%,Post-acute care高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当,前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予：BUD组：Bud Turbuhaler 600ug qid

25、,7-10daysPred 组：Pred 40mg am，7-10days26JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-67,12/30/2022,33,15.0%BUD组P 0.05急Post-acute,15.0%10.0%5.0%0.0%,BUD组,P 0.05Pred组,急诊后复发率%,Post-acute care高剂量BUD预防哮喘急性发作复发的疗效吸入高剂量BUD预防预防哮喘急性复发的疗效与口服Pred相当,前瞻、随机、双盲双模拟、平行组设计研究175例15-70岁哮喘急性发作患者，在急诊接受标准治疗病情稳定后出院，予：BUD

26、组：Bud Turbuhaler 600ug qid,7-10daysPred 组：Pred 40mg am，7-10days26JM FitzGerald ,et al. Can Respir J 2000；7（1）：61-67,12/30/2022,34,15.0%BUD组P 0.05急Post-acute,27,急诊后复发率%,24.5%,48%12.8%,Post-acute care高剂量BUD+ Pred预防哮喘急性发作后复发的疗效,安慰剂对照、双盲、随机临床试验188例16-60岁哮喘急性发作急诊患者，急诊出院后，予：Pred +安慰剂组：Pred 50mg/d* 7d,Pred

27、+Bud组：Pred 50mg/d*7d+吸入BUD Turbuhaler 1600ug *21d,12/30/2022,35,27急24.5%48%Post-acute care安慰, 基因途径（经典途径）,胞内受体-核内-基因转录-蛋白合成-激活或,抑制,特点: 起效慢、作用消退慢、小剂量即可,引起, 非基因途径（非经典途径）,膜受体结合-第二信使介导,特点：起效迅速、需大剂量产生、剂量依,赖性,激素抗炎的起效机制,Rodrigo GJ. Expert Rev Clin Immunol. 2008 Nov;4(6):723-9,12/30/2022,36, 基因途径（经典途径）胞内受体-核

28、内-基因转录-蛋白合成-,30,GINA 2012Rodrigo GJ.CHEST 2006; 130:13011311,ICS较全身激素可发挥更快更好的效应系统分析显示： 全身激素需要至少4h后体现疗效（改善肺功能、减少住院率）； 重复剂量ICS可在1-2h内体现临床获益Rodrigo G, et a;.Chest 121,1977-1987(1999)Rowe BH, et al Cochrane Database Syst.Rev.1,CD002178(2001),12/30/2022,37,30GINA 2012ICS较全身激素可发挥更快更好的, 40例因哮喘急性发作的中度到重度哮喘患

29、儿（5-15岁）分为BUD组和对照组，BUD组：0.5沙丁胺醇(150 g/kg)+0.025溴化异丙托品(1 ml) +布地奈德 1mg(2ml)或对照组：0.5沙丁胺醇(150 g/kg) +0.025溴化异丙托品(1 ml)+生理盐水(2 ml) 每30分钟雾化吸入1次,连用3次. 测定肺通气功能、心率(HR)、呼吸频率(RR)、经皮测SaO2。BUD组治疗后第1小时和第2小时FEV1占预计值 BUD组的改善明显优于对照组,陈爱欢.中华结核和呼吸杂志.2012；35（4）：269-274,ICS较全身激素可发挥更快更好的效应,12/30/2022,38, 40例因哮喘急性发作的中度到重度

30、哮喘患儿（5-15,短期应用全身糖皮质激素的不良反应,Wilson AM, et al. Chest 1998; 114(4):1022-1027,布地奈德强的松龙,一项随机、双盲、交叉研究，12名哮喘患者分别接受安慰剂、布地奈德雾化吸入每天1mg，2mg，4mg或口服强的松龙每天5mg，10mg，20mg各4天，之间有7天的洗脱期。每种剂量最后一剂后次日早晨8点检测患者血浆皮质醇、血清骨钙素等指标。结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性皮质醇及骨钙素抑制作用，雾化布地奈德 即使4mg/天时，几乎未产生相应抑制作用,布地奈德,12/30/2022,39,短期应用全身糖皮质激素的不良反应Wils

31、on AM, et,33,ICS可治疗哮喘急性发作的机制-理论基础, 高剂量ICS可经非基因途径收缩气道血管，快速起效 全身激素短期使用产生的不良反应,ICS 应用于治疗哮喘急性发作的依据,哮喘持续状态,气道粘膜血流增加,12/30/2022,40,33ICS可治疗哮喘急性发作的机制-理论基础 高剂量I,5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量,12/30/2022,41,5岁及以下儿童吸入型糖皮质激素的每日低剂量药物低剂量（g）,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,支气管舒张剂

32、2受体激动剂,2受体激动剂作用机制,舒张气道平滑肌减少肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒和介质的释放降低微血管通透性增加气道上皮纤毛的摆动,2受体激动剂作用机制 舒张气道平滑肌,2受体激动剂,快速缓解,短 长 作用维持时间,Politiek,et al.Eur Respir J 1999,13:988, 分类,2受体激动剂快速缓解3类2类4类1类维持治疗起效时间快慢,哮喘的治疗首选吸入: 急性发作期:解痉 消炎 慢性缓解期:消炎 ICS为主,哮喘的治疗首选吸入: 急性发作期:解痉 消炎,反复喘息的处理,急性期 急性期解决三SS Spasm 痉挛 S Secretion 分泌亢进 S Swelling

33、水肿,解痉使用支气管扩张剂,用抗炎症反应的BIS,反复喘息的处理急性期 急性期解决三S解痉使用支气管扩张剂用,快速缓解：哮喘病理 S-痉挛 解痉 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 S-水肿 抗炎症反应 S-分泌亢进,快速缓解：,用沙丁胺醇溶液 雾化/气雾 （博利康尼） 解痉异丙托溴氨溶液 雾化/气雾布地奈德混悬液 雾化 消炎布地奈德的膜受体使其有快速抗炎作用,用沙丁胺醇溶液 雾化/气雾,哮喘急性发作期：中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗,吸入型速效2受体激动剂是缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘；哮喘急性发作患儿，可吸入速效2受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量68L/min)或空气压缩

34、泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每14小时重复吸人治疗。药物剂量：每次吸人沙丁胺醇2.55mg。如无雾化吸人器，可使用MDI经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用410喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。,中华医学会儿科学分会呼吸学组 .儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订版) ，中华儿科杂志，2008，46（10）:745-53,哮喘急性发作期：中国儿童哮喘指南推荐万托林雾化溶液治疗吸入型,万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALL共识*推荐,* PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”联合制定。,Diagnosis

35、and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34,GINA指南:,GINA 2009 (www.ginasthmq.org ),PRACTALL共识:,急诊及住院哮喘患者首选雾化吸入沙丁胺醇作为缓解治疗,万托林雾化溶液治疗儿童哮喘发作获得GINA及PRACTALL,Bentur L, et al. PeidatricsAnn. 1992,89(1):133-7,万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，全面改善临床指标,P=0.03,P=0.03,P=0.02,P=0.00

36、5,P=0.0007,此项研究共纳入28名2岁以下哮喘急性发作患儿，随j机分为沙丁胺醇组和安慰剂组。沙丁胺醇组间隔1小时接受两次沙丁胺醇雾化吸入（0.15mg/kg/剂），安慰剂组间隔1小时接受两次生理盐水雾化吸入。在第二次给药后30分钟，沙丁胺醇组患者呼吸频率减少7.75次/分，血氧饱和度增加1.31.8 安慰剂组分别为2.66.7次/分和0.31.6，沙丁胺醇组显著优于安慰剂组（p=0.03，p=0.03)；,同样在此项研究中，在第二次给药后半小时，沙丁胺醇组患者的呼吸辅助肌评分、哮鸣评分、临床总体评分分别减少0.90.7、1.00.7和2.91.9，而安慰剂组f分别为0.060.2、0.

37、20.4和0.41.8，沙丁胺醇组均显著优于安慰剂组（p=0.0007，p=0.005，p=0.02).,Bentur L, et al. PeidatricsAnn,陈望. 临床医学, 2007，27（3）：78-9,万托林雾化溶液，治疗儿童哮喘急性发作，首日有效率达88.64%,150例平均年龄为5.2岁的哮喘急性发作患儿随机分入治疗组（n=88）和对照组（n=62）。对照组仅给予常规治疗。治疗组在常规治疗基础上加用万托林雾化吸入溶液，0-4岁为0.25ml，4-8岁为0.5ml，8012岁为0.75ml，12岁以上为1.0ml，加生理盐水至2ml，雾化吸入每日2次。结果显示，治疗组首日症

38、状改善总有效率显著优于对照组（P0.005）。治疗组和对照组均未出现明显不良反应。,陈望. 临床医学, 2007，27（3）：78-9万托林雾化,手揿式定量气雾剂,沙丁胺醇 100-200g 必要时每4-6小时一次特布他林 250-500g 必要时每4-6小时一次,手揿式定量气雾剂沙丁胺醇 100-200g,溶液持续雾化吸入,沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日3-4次特布他林 5mg/2ml，每日3-4次,溶液持续雾化吸入沙丁胺醇 2.5mg/0.5ml，每日,万托林 5分钟内起效， FEV1改善达到44.6,对5名支气管哮喘患者，使用沙丁胺醇治疗。观察FEV1、FVC以及PEFR变化情况

39、，图为使用吸入治疗患者的FEV1变化情况。,Hetzel M.R,Clark T.J.H; Brit.Med.J.1976;2:919,Page 55,万托林 5分钟内起效， FEV1改善达到4,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用。就诊前过量使用2受体激动剂。大剂量使用2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐。必要时心电监护。,应用2受体激动剂的注意事项,严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用。 应用2受体激动剂,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,支气管舒张剂2受体激动

40、剂,抗胆碱药物作用机制,阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效较慢，但长期应用不易产生耐药,抗胆碱药物作用机制阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经,抗胆碱药物（通用名）,Ipratropium bromide 爱全乐 Ipratropium bromide 可必特 Salbutamol,抗胆碱药物（通用名）Ipratropium brom,抗胆碱药物使用原则,适用于哮喘，特别是哮喘合并COPD适用于老年人有器质性心脏疾病者复合制剂适用于快速持续缓解哮喘症状水溶液雾化吸入适用于哮喘急性重症发作,抗胆碱药物使用原则适用于哮喘，特别是哮

41、喘合并COPD,2受体激动剂M受体阻滞剂 20分钟再给可重复3次/1小时内BIS静点全身糖皮质激素(除地米外)低浓度给氧,2受体激动剂M受体阻滞剂 20分钟再给可重复3次,如仍未解决问题 硫酸镁静点 氨茶碱静点 重复全身皮质激素(除地米外) 考虑小剂量碳酸氢钠纠正代酸以期全身糖皮质发挥作用 必按时拔管,灌洗,如仍未解决问题 硫酸镁静点 氨茶碱静点 重复全身,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,支气管舒张剂2受体激动剂,茶碱类药物的种类,多索茶碱(Doxofylline)1,3二氧环

42、戊基-2-甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的10-15倍镇咳作用较强对胃肠道、中枢、心血管影响小1988年意大利上市(Ansimar)我国1998年上市(安赛玛、枢维新),茶碱类药物的种类 不同基团取代N-7位的衍生物二羟丙茶碱(D, 抗炎 平喘,茶碱类作用机制,舒张支气管抗炎作用免疫调节作用, 抗炎 平喘茶碱类作用机制舒张支气管,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 有效、安全的血药浓度范围：615mg/L 注意事项：老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍以及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合

43、用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射氨茶碱,多索茶碱,适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者使用方法： 静注 200mg+25%GS 40ml， Bid 静滴 300mg+5%GS 100ml， Qd 口服 0.20.4，Bid,多索茶碱适合于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者,茶碱浓度 umol/h mg/L,疗 效,毒 性,血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系,17 5 无效 2855 510 部分病例有效 55110 1020 多数病例有效 胃肠道不适、焦虑 110140 2025 疗效显著，但部分中毒

44、恶心、呕吐、心率加快140220 2540 多数病例中毒 期外收缩、 心率120次/分 呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度 中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡,茶碱浓度疗 效毒 性血清,支气管舒张剂,2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体,支气管舒张剂2受体激动剂,使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次（更常采用皮下注射）异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴或吸入注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心

45、律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者,肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,使用方法：肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放镇静作用使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡

46、,硫酸镁静脉滴注,作用机理：硫酸镁静脉滴注,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机制：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,异氟醚吸入,为新型吸入麻醉剂异氟醚吸入,哮喘发作时不推荐的疗法,镇静药物（严格避免）粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）胸部理疗（可能会增加患者的不适感）成人和年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）抗生素（不能治疗哮喘发作，但若患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可

47、以使用）肾上腺素（可应用于对过敏反应与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作）,哮喘发作时不推荐的疗法 镇静药物（严格避免）,哮喘急性发作的治疗流程图,哮喘急性发作的治疗流程图,哮喘急性发作的处理方案（1）,第1次评估和处理,哮喘急性发作的处理方案（1）初始检查和评估初始治疗第1次评估,哮喘急性发作的处理方案（2）,第2次评估和处理,哮喘急性发作的处理方案（2）中度发作重度发作1小时后再检查和,哮喘急性发作的处理方案（3）,第3次评估和处理,哮喘急性发作的处理方案（3）（治疗1-3小时后）显著改,哮喘急性发作的处理方案（4）,回家处理住院治疗入住ICU治疗6-12小时后无改善 症状完全,注意,积极处理原发病及并发症：抗感染、补液、支持、对症等。处理后好转:则按原计划治疗控制后,进入急性发作后期,再进入缓解期如仍未明显好转:则及早插管+肺泡灌洗及机械呼吸,12/30/2022,79,注意积极处理原发病及并发症：抗感染、补液、支持、对症等。10,哮喘的初级预防建议,12/30/2022,80,哮喘的初级预防建议10/2/202280,谢谢！,谢谢！,