内科护理学第五版第七章第4节2甲状腺功能亢进课件.ppt

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1、1,第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理,第四节 甲状腺疾病二、甲状腺功能亢进,1第七章 内分泌与代谢性疾病病人的护理第四节 甲状腺疾病,2,甲状腺毒症thyrotoxicosis- 指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。,甲状腺功能亢进（hyperthyroidism） - 甲状腺本身产生甲状腺激素（TH）过多 而引起的甲状腺毒症。,概念,2 甲状腺毒症thyrotoxicosis甲状腺功能亢,3,弥漫性毒性甲状腺肿Graves病 多结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤Plummer 病 碘致甲状腺功能亢进症IIH 桥本甲状腺毒症Hashitoxicosis 新生儿甲状

2、腺功能亢进症 滤泡状甲状腺癌 妊娠一过性甲状腺毒症GTT 垂体TSH腺瘤,病因,3 弥漫性毒性甲状腺肿Graves病病因,4,弥漫性毒性甲状腺肿 （Graves 病）,4弥漫性毒性甲状腺肿,5,自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，属器官特异性自身免疫病。 典型临床表现： 高代谢症群 弥漫性甲状腺肿 眼征,一、Graves 病的概述,5 自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，属器官特异性自身,6,高发年龄：20 50岁女性多见 男女比例：1:46,二、Graves 病流行特点,6高发年龄：20 50岁二、Graves 病流行特点,7,遗传因素 免疫因素 环境因素,三、Graves 病的病因及发病机

3、制,1. 病因,7 遗传因素三、Graves 病的病因及发病机制 1. 病因,8,自身免疫反应 自身免疫病,三、Graves 病的病因及发病机制,2. 发病机制,8 自身免疫反应三、Graves 病的病因及发病机制 2.,遗传易感背景+感染、精神创伤等因素作用 免疫功能,10,甲状腺毒症,甲状腺肿大,眼征,三、临床表现,10 甲状腺毒症 甲状腺肿大 眼征 三、临床表现,11,高代谢综合征 疲乏无力怕热多汗皮肤潮湿 多食善饥体重显著下降,三、临床表现-甲状腺毒症,11 高代谢综合征 三、临床表现-甲状腺毒症,12,精神、神经系统多言好动紧张焦虑 烦躁易怒 注意力分散 震颤，腱反射亢进,三、临床表

4、现-甲状腺毒症,12 精神、神经系统 三、临床表现-甲状腺毒症,13,心血管系统 病症：心悸、气短、胸闷 体征：心率快 S1亢进 心脏增大甲亢心 心律失常心房纤颤 Bp：脉压，周围血管征,三、临床表现-甲状腺毒症,13 心血管系统 三、临床表现-甲状腺毒症,14,消化系统排便次数增多重者可有肝 大、肝功能异常，偶有黄疸 肌肉骨骼甲状腺毒症性性周期性瘫痪肌病、骨质疏松、肢端粗厚,三、临床表现-甲状腺毒症,14消化系统 三、临床表现-甲状腺毒症,15,生殖系统女性：月经减少甚至闭经男性：勃起功能障碍 ，偶见乳房发育 造血系统白细胞总数降低，淋巴细胞增多，血小板寿命缩短紫癜,三、临床表现-甲状腺毒症

5、,15 生殖系统 三、临床表现-甲状腺毒症,16,甲状腺肿大弥漫性、对称性肿大，质地不等、无压痛,重要的体征 ：甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音,三、临床表现-甲状腺肿大,16甲状腺肿大重要的体征 ：甲状腺上下极可触及震颤 闻,17,眼征：单纯性突眼 浸润性突眼Graves眼病,三、临床表现-眼征,17眼征：单纯性突眼 三、临床表现-眼征,18,单纯性突眼突眼度1920mm少瞬眼Stellwag征 上眼睑挛缩上眼睑不随眼球下落von Graefe前额皮肤不能皱起Joffroy眼球辐辏不良Mobius,三、临床表现-眼征,18单纯性突眼 三、临床表现-眼征,19,甲状腺危象甲状腺毒症性心脏病

6、T3型甲状腺毒症冷淡型甲状腺功能亢进症亚临床型甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症 胫前黏液性水肿Graves眼病,四、特殊临床表现及类型,19甲状腺危象四、特殊临床表现及类型,20,主要诱因：1. 应激状态2. 严重躯体疾病3. 口服过量TH制剂4. 严重精神创伤5. 手术中过度挤压甲状腺,甲状腺危象（thyroid crisis）,20主要诱因：甲状腺危象（thyroid crisis）,21,临床表现：1.高热: T39 2.心动过速: 心率140次/分钟3.大汗 4.大量失水、休克 5.消化道症状：恶心、呕吐、腹泻 6.中枢神经系统症状：烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷,甲状腺危象（thy

7、roid crisis）,21临床表现：甲状腺危象（thyroid crisis）,22,主要表现：心房颤动心力衰竭,甲状腺毒症性心脏病（thytoxic heart disease）,22主要表现：甲状腺毒症性心脏病,23,主要表现：多见于碘缺乏地区和老年人实验室检查TT4、FT4正常TT3与FT3增高TSH水平减低甲状腺131I摄取率增加,T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis),23主要表现：T3型甲状腺毒症（T3 toxicosis),24,多见于老年患者 起病隐袭 主要表现：明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、 厌食，可伴有心房颤动、震颤和肌病等,淡漠型甲亢

8、（apathetic hyperthyroidism）,24 多见于老年患者淡漠型甲亢,25,特点：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有轻微的甲亢症状主要依赖实验室检查结果才能诊断,亚临床甲亢（subclinical hyperthyroidism）,25特点：亚临床甲亢,26,妊娠一过性甲状腺毒症 新生儿甲状腺功能亢进症产后GD,妊娠期甲亢,26 妊娠一过性甲状腺毒症妊娠期甲亢,27,多见于胫骨前下1/3 早期皮肤增厚、变粗 后期皮肤增厚如橘皮或树皮样 皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感,胫前黏液性水肿,27 多见于胫骨前下1/3胫前黏液性水肿,28,胫前黏液性水肿,28胫前黏液性水肿,29,

9、常见临床表现: - 眼部刺激症状 - 突眼度超过正常值上限4mm - 眼球活动受限 - 角膜溃疡、全眼炎，甚至失明,Graves眼病（Graves ophthalmopathy, GO),29常见临床表现:Graves眼病（Graves ophth,30,Graves眼病病情严重度评估标准,30级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度 1920 间歇性,31,自发性球后疼痛眼球运动时疼痛眼睑红斑结膜充血结膜水肿肉阜肿胀眼睑水肿,GO疾病活动的评分方法,31自发性球后疼痛GO疾病活动的评分方法,32,1.血总甲状腺素测定 TT4 、TT3， 受TBG的影响2.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）

10、FT3、FT4，是诊断甲亢的首选指标3.TSH的测定 -血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能 最敏感的指标,五、实验室及其他检查,321.血总甲状腺素测定 五、实验室及,33,4.甲状腺131I摄取率 - 目前已被激素测定技术所替代 5.T3抑制试验 - 用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢 6.TSH受体抗体（TRAb）测定 - 未经治疗的GD病人血中TSAb阳性检出率 可达75%96% - 可判断病情活动、复发, 作为停药的重要指标,五、实验室及其他检查,334.甲状腺131I摄取率 五、实验室及其他检,34,7TSH受体刺激抗体（TSAb） - 反映该种抗体对甲状腺细胞的刺激功能 - 未经治疗的

11、GD病人血中TSAb阳性检出率 可达85%100%8影像学检查 - 超声、放射性核素扫描、CT、MRI,五、实验室及其他检查,347TSH受体刺激抗体（TSAb） 五、实验,35,甲亢诊断依据：高代谢综合征甲状腺肿大血清TT4、FT4增高，FSH减低GD诊断依据：甲亢诊断成立+弥漫性甲状腺肿大,六、诊断要点,35甲亢诊断依据： 六、诊断要点,36,（一）甲状腺功能亢进的治疗 抗甲状腺药物 放射性同位素碘 手术治疗（二）甲状腺危象的治疗（三）甲状腺眼征的治疗,七、治疗要点,36（一）甲状腺功能亢进的治疗七、治疗要点,37,1.常用药物 硫脲类和咪唑类，以硫脲类为主最常用： 丙基硫氧嘧啶(PTU)

12、、甲基硫氧嘧啶(MTU)、甲巯咪唑(MMI)，甲亢平。,抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）,371.常用药物抗甲状腺药物（antithyroid dru,38,2.药物治疗的适应证 （1）病情轻、中度病人（2）甲状腺轻、中度肿大者（3）年龄在20岁以下，或孕妇、高龄（4）由于其他严重疾病不宜手术者（5）手术前或131I治疗前的准备（6）手术后复发而不宜进行131I治疗者,抗甲状腺药物（ATD ）,382.药物治疗的适应证 抗甲状腺药物（ATD ）,39,3.用药疗程 初治阶段：持续68周，至症状缓解或血TH恢复 正常即可减量 减药阶段：每24周减量1次，每次减量5010

13、0mg， 约34个月至症状完全消失、体征明显 好转再减至维持量 维持阶段：维持11.5年，必要时还可在停药前将 维持量减半,抗甲状腺药物（ATD）,39 3.用药疗程抗甲状腺药物（ATD）,40,4.药物反应（1）白细胞减少：严重时出现粒细胞缺乏症 多发生在用药后23个月内 定期复查血象 血白细胞低于3109/L应停药（2）药疹：较常见，可用抗组胺药控制，不必停药 注意观察皮肤颜色、温度、感觉及皮疹 变化情况,抗甲状腺药物（ATD）,40 抗甲状腺药物（ATD）,41,1.适应证（1）成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上者（2）ATD治疗失败或过敏者（3）甲亢手术后复发者（4）甲状腺毒症心脏

14、病人或甲亢伴其他病因的 心脏病病人,放射性同位素：131I,41 1.适应证放射性同位素：131I,42,（5）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或 全血细胞减少者（6）老年甲亢病人（7）甲亢合并糖尿病者（8）毒性多结节性甲状腺肿大者（9）自主功能性甲状腺结节合并甲亢病人,放射性同位素：131I,42（5）甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或放射性同位素：1,43,2.并发症 甲状腺机能减退 放射性甲状腺炎 突眼症加重 诱发甲状腺危象,放射性同位素：131I,43 2.并发症 放射性同位素：131I,44,治愈率为95%左右,1.适应证 1中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复 发，或不愿长期服药者

15、2甲状腺肿大显著，有压迫病症者3胸骨后甲状腺肿伴甲亢者4结节性甲状腺肿伴甲亢者,手术治疗,44治愈率为95%左右1.适应证 手术治疗,45,2.并发症 甲状旁腺功能减退 喉返神经损伤,手术治疗,452.并发症手术治疗,46,针对诱因治疗抑制TH的合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的释放：服PTU后1小时再加用复方 碘口服溶液4. 受体阻滞剂：普奈洛尔5. 糖皮质激素：氢化可的松6. 降低和清除血浆TH：血液透析、腹膜透析,甲状腺危象的治疗,46针对诱因治疗甲状腺危象的治疗,47,中度和重度GO治疗1.糖皮质激素2.眶放射治疗3.眶减压手术,Graves眼病的治疗,47中度和重度GO治疗Gr

16、aves眼病的治疗,48,病史 身体评估 实验室及其他检查,八、护理评估,48 病史八、护理评估,49,营养失调：低于机体需要量活动无耐力 应对无效 有组织完整性受损的危险 潜在并发症：甲状腺危象,九、常用护理 诊断/问题,49营养失调：低于机体需要量九、常用护理 诊断/问题,50,1. 体重监测：根据体重变化情况调整饮食方案 2. 饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素及矿物 质、低纤维素 两餐之间增加点心；每日饮水20003000ml 禁食刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等 防止进食含碘丰富的食物,十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）,501. 体重监测：根据体重变化情况调整饮食方案 十、护

17、理,51,3. 用药护理 不可自行减量或停药 密切观察药物不良反响，及时处理 常见不良反响：粒细胞减少，应定期监测血象 发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综 合征、狼疮样综合征、味觉丧失等，须立即停药,十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）,51十、护理措施（营养失调：低于机体需要量）,52,1. 休息与活动 与病人共同制定日常活动方案病情轻者可下床活动，以不感到疲劳为度病情重、心力衰竭或合并严重感染者应卧床休息,十、护理措施（活动无耐力）,521. 休息与活动 十、护理措施（活动无耐力）,53,2. 环境安排保持环境安静安排通风良好的环境，保持室温凉爽而恒定3. 生活护理协助病人完成

18、日常的生活自理加强皮肤护理,十、护理措施（ 活动无耐力 ）,53十、护理措施（ 活动无耐力 ）,54,1. 心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人 与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法， 指导和帮助病人正确处理生活中的突发事件,十、护理措施（ 应对无效）,541. 心理护理 十、护理措施（ 应对无效）,55,2. 家庭和社会支持 为病人提供有利于改善情绪的环境 鼓励病人参加团体活动 病人病情稳定转入社区后，应提醒社区护士继 续给予心理指导3. 病情观察 观察病人精神状态和手指震颤情况,十、护理措施（ 应对无效）,55十、护理措施（ 应对无效）,56,1. 眼部护理 外出戴深色眼镜

19、 经常用眼药水湿润眼睛 睡前涂抗生素眼膏或用无菌纱布覆盖双眼 有眼部刺激病症时，勿用手直接揉眼睛，可 用0.5%甲基纤维素或0.5%氢化可的松溶液滴眼 睡觉或休息时抬高头部,十、护理措施（有组织完整性受损的危险）,561. 眼部护理十、护理措施（有组织完整性受损的危险）,57,2. 用药护理 限制钠盐摄入，适量使用利尿剂3. 病情观察 定期眼科角膜检查 如有畏光、流泪、疼痛，视力改变等角膜炎、 角膜溃疡先兆，应立即复诊。,十、护理措施（有组织完整性受损的危险）,572. 用药护理十、护理措施（有组织完整性受损的危险）,58,1. 防止诱因 指导病人自我心理调整 防止感染、严重精神刺激、创伤等诱

20、因2. 病情监测 观察生命体征、神志变化等，警觉甲状腺危象发生。 假设发生甲状腺危象，立即报告医师并协助处理。,十、护理措施（ 潜在并发症:甲状腺危象 ）,581. 防止诱因十、护理措施（ 潜在并发症:甲状腺危象 ）,59,3. 紧急处理配合 绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧 及时准确按医嘱使用PTU和碘剂 密切观察生命体征和病情变化，准确记录24小时出入量4. 对症护理体温过高者，给予冰敷或酒精擦浴躁动不安者，使用床栏保护昏迷者，防止压疮、肺炎的发生,十、护理措施（ 潜在并发症:甲状腺危象 ）,59十、护理措施（ 潜在并发症:甲状腺危象 ）,60,疾病知识指导 用药指导与病情监测生育指导 社区-家庭支持,十一、健康指导,60 十一、健康指导,十二、预后,积极治疗预后较好，少数可自行缓解单纯ATD治疗，复发率较高66%的GO病人可自行减轻，20%无变化，14%继续恶化甲亢危象病死率在20%以上,十二、预后积极治疗预后较好，少数可自行缓解,