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1、PICC置管相关并发症的处理,前 言,经外周导入中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,简称PICC)的技术自1929年由德国医生Forssman应用于病人后，已有近80年的历史,但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用。近年来,很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人，其技术特点是用高生物相容性的、很细的导管由肘前静脉插入至上腔静脉。 PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、无严重并发症等诸多优点,现在PICC已被临床广泛使用。,PICC在中国,由于开展10余年，主要在全国的大、中城市，发展不稳定，还未完全形成规模，但越来
2、越被重视。目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤患者、颅脑损伤患者。 有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。并发症出现的频次也有所增加。,须长期静脉输液化疗刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路家庭病床的病人早产儿,PICC置管的适应症,已有上腔静脉障碍携带感染源，在未查出原因之前乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫）已接受放射性治疗有严重的出血性疾病和凝血功能障碍对导管材料过敏,PICC置管的禁忌症,误区,外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC,与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间根据患者输液时间的长短合理选择静脉输液通路与患者
3、进行有效沟通早期运用PICC,可有效保护外周血管，更好地提升护理品质提倡主动的静脉输液护理理念,建议,前端开放式的：大部分厂家生产的PICC导管前端开放尾端封闭式的：瓣膜设在体外前端关闭式的：三向瓣膜PICC导管，其特点在输液时瓣膜朝外开，抽血时瓣膜朝内开，不用时瓣膜保持关闭状态，血液不能外流，气体也不能进入人体。维护方便简单，只需生理盐水冲管，避免肝素带来的危险。,PICC种类,临床案例介绍,案例 1 ： 2例PICC导管感染 病人年龄分别为84岁，80岁，于置管后的40天及10天在输液过程中出现全身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过对症及抗感染治疗后症状消失，停止使用P
4、ICC管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发生，考虑此症状与PICC管道感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯氏菌。 分析原因与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经PICC导管输入，细 菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染 -山西薛巧香，郝立新2例PICC导管感染的原因分析及护理对策,案例2：1例PICC引起血栓性静脉炎 因胃恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，护士予置PICC管
5、，选择血管为右侧头静脉，置管长度45厘米,化疗结束后3天后感觉左肩部及左上肢疼痛，护士观察认为无异常，行硫酸镁湿敷，1周后患者感觉疼痛加剧且左上肢肿胀，经行血管超声诊断为右侧腋静脉血流速度减慢,局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉血栓形成的前期. 原因分析 未做好操作前评估：对高凝及有血栓发生的高危因素未 引起重视和追踪； 操作不规范：可能送管速度过快，损伤了血管内膜，造成血 栓；（追问当时操作的护士置管不顺利） 肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患者高凝状态者选用的 肝素封管液浓度要高些。,PICC并不是一项简单的护理技术操作，它代表的是从置管到完成治疗的整个过程，有较高的技术含量，理应受到护理人员
6、的高度重视！,PICC置管时常见的并发症,送导管困难 心律失常 导管异位 渗血、血肿 空气栓塞 刺激神经 误穿刺入动脉,送导管困难,原因 1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉 时，易出现导管异位或送管困难 2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多与导管型号不匹配 3、病人过度紧张致血管痉挛 4、穿刺鞘与皮肤之间夹角过大脱出血管 5、病人体位有关处理 1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺 2、正确摆放置管体位 3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一边送管 4、 热敷 5、 耐心，并帮助病人保持舒适和放松,贵要静脉PICC插管的首选，90%的PICC放置于此直、粗、静脉瓣少当手臂与躯干垂直时，为最直
7、和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉到达上腔静脉肘正中静脉PICC的次选粗直，但个体差异大，静脉瓣较多头静脉 PICC的第三选择（头静脉成 功率只有78%）前粗后细，且高低起伏，建议手臂与躯干成45时，便于穿刺既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作为首选,PICC穿刺静脉的选择,上腔静脉,锁骨下静脉,腋静脉,贵要静脉,头静脉,40-90ml/分,90-150ml/分,150-350ml/分,350-800ml/分,150-2000ml/分,送管要点的掌握,送管速度要均匀缓慢放置过程中遇到阻力让病人被穿刺一侧的手握温度较高的 物品，并让病人放松冲洗导管将导管拔回一点，重新放置确认止血带已
8、松开正确放置穿刺鞘的位置,导管异位,原因 病人的体位不当 病人的血管异位 在头静脉穿刺 预防 避免在头静脉穿刺 摆好病人的体位再穿刺 如果导管异位入颈内静脉，可用510ml 生理盐水快速冲管阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩。,腋静脉 颈内静脉 胸外侧静脉迂回返折,导管异位常见位置,导管异位临床表现,推注生理盐水时肩胛部疼痛不适，导管抽不到回血 穿刺侧肢体的上臂或肩胛处疼痛 输液时药液滴入不畅或滴数减慢X线摄片可证实,处理：发生导管异位后，应尽量挽救不必着急拔管，可在X线下或B超下拔退导管5-6cm后用5-10ml生理盐水冲管，细软导管可随回心血流流入上腔静脉，或将导管
9、拔出到胸锁关节的锁骨下静脉输液。若导管移位距离大，则应拔管。导管异位多数于插管当天发生。许晓芸的研究结果显示：经贵要静脉置管异位的发生率显著高于头静脉置管。 （许晓芸.PICC导管异位的原因分析及预防.中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125）,导管异位,心律失常,原因 与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关或测量长度不准处理 准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许X-ray确认导管尖端的位置,成人取平卧位，穿刺侧手臂外展45或90度，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再折向下至第二或三肋间隙小儿的长度应从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加1cm从穿刺点位置到右侧锁骨
10、头下到第三肋骨之间的距离，如从左侧，仍要量到右侧锁骨头，再加5厘米体外测量永远不能和体内实际位置一致,正确测量,导管尖端正确的位置,体表投影： 右侧第三肋水平,警告:导管尖端进入右心房,可能引起心律失常,心肌损伤或心包填塞,渗血、血肿,原因 穿刺不当 选择血管不当 服阿斯匹林的病人 有出血倾向的病人 穿刺部位活动过度 处理 避免活动过度，加压止血. 更换敷料，停止服用阿斯匹林,术后用肾上腺素棉球压迫穿刺点，加压包扎12-24小时,刺激神经,原因 由于穿刺过深而刺激神经所致 穿过静脉瓣刺激瓣膜神经 处理 避免穿刺过深而刺激神经 避免在静脉瓣处进针,空气栓塞,原因 由于拔去导丝后未及时上肝素帽 未
11、及时更换液体处理 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽 定时巡视病房，及时更换液体,穿刺入动脉,处理： 拔管、加压包扎止血,PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎 血栓性静脉炎 化学性静脉炎 导管漂移 导管感染 导管堵塞 拔管困难,静脉炎的分级标准0度：无临床症状（体征）；度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结；度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结；度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。,PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一，发生率高达15.15%，常发生PICC置管后1w内，以穿刺
12、后48-72h（3-5d）多见，好发于穿刺点上方8-10cm。它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症。,机械性静脉炎,机械性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当 2、导管置入困难 3、导管未达到预期的位置 3、穿刺侧肢体过度活动 处理 1、热敷或超短波治疗，2-4次/日 2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体 3、避免激烈运动 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管 5、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂,机械性静脉炎,预防 正确评估置管部位，最佳穿刺点为肘窝下2cm 的位置。 合理选择置管的时机，最好选择在化疗前2d给予置管。 正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺
13、技巧 B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。 早期干预，防患于未然。,血栓性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导 管外周形成血栓） 2、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成) 3、封管的方法不规范，导致血栓形成 4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓处理 1、暂停输液，热敷 2、尿激酶溶栓 3、成人导管4F、儿童3F ，定时测量臂围（若大于2cm ） 3、拔管,静脉是脆弱的,经研究表明：血管穿刺次数太多，血管内膜的损伤很难修复 -50%修复不好 -100%不能恢复到原来状态 后果：血管内部凹凸不平，血流在
14、某一段血管不畅，影响流速，并可能成为老年血栓的导致因素之一,化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH/渗透压超出正常范围、不合理的药物稀释、快速输注、留置时间与导管尖端的位置预防：确认导管尖端的位置、充分的血液稀释、合理的药物稀释、滤过器的应用、戴无粉手套处理：严重者拔管,导管漂移,原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血处理：根据导管尖端的位置进行处理,导管感染,PICC置管术后继发感染和败血症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。CDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流
15、脓。面积在2cm2内。出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。,原因 、与无菌技术有关 、与不及时换药有关 、与病员的身体状况有关 4、 留置时间的长短有关 处理 1、口服抗生素 2、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管,导管感染,导管感染,近来一些学者提出“接头学说”理论。 50%以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致0.4%的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。 常规送导管前端行细菌培养,静脉管路的照护群集：（central line care bundle）严格手卫生消毒；最大无菌屏障；葡萄糖酸洗必泰皮肤
16、消毒;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。,导管感染,导管堵塞,症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止原因封管方法不正确所致不合理的输液速度和顺序预防高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管采取正确的封管技术处理检查导管是否打折 ，病人体位是否得当，确认导管尖端的位置用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%的乙醇有显著效果可采用原位
17、换导管、拔管,对PICC堵塞物的分析,血栓性堵塞 PICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓； 血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘； 患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PH值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞；甘露醇易结晶，形成晶化栓塞；导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。 -广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察,封管手法,用脉冲式手法封管（推一下，停一下，在导管内造成小旋涡，加强冲管效果）
18、,注射器型号的选用,注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml 60提示:选择10毫升注射器最为安全 绝不要用力推注任何药液,冲管与封管,冲管溶液：生理盐水 封管溶液：生理盐水、 稀释肝素液 肝素浓度配置儿童： 10单位/ml成人：10-100单位/ml,用量23ml抗凝作用持续到12h以上，冲/封管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍,目的：保持管道通畅，控制血液回流,冲管 = 封管,冲管、封管的正确步骤：SAS SASH（S-生理盐水A-给药 H-稀释肝素液）,目的：避免刺激局部血管，减少药物之间的配伍微粒,溶栓的方法,PICC接口连接三通管，直的一断连接
19、稀释的尿激酶注射器且关闭，另一断连接空注射器，抽液后关闭开放直的三通，稀释的尿激酶进入导管，管闭5分钟后，用空的注射器抽回血，若无回血，再反复一次,尿激酶浓度：10万单位的尿激酶+20ml生理盐水,临床上比较少见，近几年国内有报道。原因体外部分断裂：撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射所致体内部分断裂:送导管式镊子损伤导管，损伤的导丝划破导管所致预防 :推送导管时建议用专用镊子，镊子不要夹得太紧，注射液体压力不要过大，正确固定。处理体外部分断裂：拔管体内部分断裂：快速反应处理，加压固定导管，用手指按压导管的远端或立即上臂腋部扎止血带，病人制动，确定位置；行静脉切开术或介入手术。
20、严禁用10ml以下的注射器推药。,导管破裂或断裂,导管脱出,原因 由于聚酯纤维套一般需3-4周才能被结缔组织包裹固定，当手臂屈伸或固定不当时，肌肉带动导管在穿刺点内外来回进出。 定时观察导管的长度，严禁脱出的导管再往体内送。,原因：留置时间较长（1个月以上）和静脉壁黏附血管痉挛和血管收缩感染、静脉蜂窝组织炎由于炎症引起肿胀导致拔管阻力静脉血栓处理： 稍等片刻，热敷，用X线确定导管位置，分析原因 也可用硝酸甘油和利多卡因混合液涂擦局部，再尝试拔管,拔管困难,拔管时必要的安全操作,护士拔管时，必须备止血带退管时如遇到困难，切忌不要强行拔管，要找到拔管困难的原因一旦怀疑/发现导管断在身体内，要马上采
21、取应急措施：1在导管出口处上方扎紧止血带;2给氧，护士不能离开病人；3通知放射科照胸片；4通知医生和介入室沟通；5准备将病人送入介入室；,其它情况,肘下2cm,皮肤消毒剂的选择,2%水溶性洗必泰，或乙醇溶剂洗必泰2% 碘酊,用酒精脱碘10% 碘伏,含1%有效碘70% 异丙醇 (Isopropyl alcohol) 所有消毒剂,都必须等到完全干燥后,才进行下一步操作新生儿不建议使用异丙醇消毒皮肤, 但无论使用洗必太或碘伏进行皮肤消毒, 都必须用无菌生理盐水或无菌蒸馏水脱去消毒剂 -INS, 2006,乙醇、氯已定或络合碘的配方消毒剂优先使用使用2%氯已定消毒比10%的络合碘更能有效防止导管相关性
22、血流感染。美国CDC推荐碘酊、碘伏、70%酒精可作为洗必泰替代品使用，消毒范围10*10cm,顺时针与逆时针方向交替进行，消毒剂自然待干，穿刺时避开局部感染灶。,保持敷料干燥，清洁当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换,敷料更换总要求,更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位纱布敷料常规48小时更换，TSM至少每7天更换,敷料更换总要求,有关湿热环境/大量出汗/大量渗液时如何做好穿刺部位的护理,加强更换敷料的频率更加频繁地观察穿刺部位选择更通透/粘性更强的敷料(3M)合理使用纱布敷料,静脉输液护理专家注册护士护理理科学士具有一年静脉输液治疗经验(静
23、脉输液的实践时间在1600h以上)CRNI 认证的静脉输液注册护士 静脉输液护士资格加入时必须是注册护士具有本科学历具有2年以上内外科护理的临床经验,教育要求,PICC置管的规范化管理,教育和培训,成立专业的输液小组(IV TEAM),可减低静脉输液感染率,提供相关教育 技能考核指导新员工 应当选用相当水平的护理人员照顾患者, 以降低血流性感染的机会,教育和培训,输液护士: 临床工作职责范围,解剖学和生理学知识静脉系统的专业知识艺术级的输液知识心理护理知识参与病人护理计划的制定静脉输液的必备技能与健康服务团队合作做出临床决策,静脉输液护士的能力,具有交流必需的说、写能力具备教育病人的能力 关注
24、科技新进展积极参加继续教育能辨别医疗过失、输液产品缺陷、病人负面结果遵守实践标准绩效管理顾问咨询的角色出色的临床处置能力提供优质输液护理的可控制成本预算 -静脉输液实践标准, 美国静脉输液学会, 2006,品质监控,根据病人的情况，通过观察、触诊监测导管局部，如有感染征象则移除敷料进行彻底检查鼓励病人向医护人员报告，如果发现导管有任何问题或不适记录操作人员、日期、导管置入和移除时间、敷料更换对血管内导管末端进行常规培养在ICU或其他人群中进行感染率的监控，帮助鉴别感控措施中的不足不论成人、儿童都以感染数目/1000导管留置日表达感染率,制定置管技术资格准入制度，发展PICC置管专科护士，成立专
25、门静脉治疗小组。成立质量控制小组，针对PICC置管中易出现的问题，设定目标，制定并实施措施。设立PICC专科护理门诊，满足患者多元化的需求。,品质监控,进展,PICC置管技术的进展传统的穿刺法：操作简单、时间短、机械性静脉炎发生率高、成功率低塞丁格穿刺技术：先用小号穿刺针进入血管，放入导丝，沿着导丝穿入皮肤扩张器，递入PICC，成功率有一定的提高，降低机械性静脉炎的发生，但操作时间长，穿刺器材增加。塞丁格技术加超声引导：大大提高成功率，穿刺部位移到肘以上，降低机械性静脉炎发生率，降低穿刺的风险，降低对血管的创伤，但操作时间长，器材增加。,PICC置管技术的未来发展,塞丁格技术加超声引导技术导管跟踪系统加导管前端定位系统家庭病床、家庭护理，上门置管，提高PICC置管的灵活性和准确性,谢谢！,
