内科甲亢课件.ppt

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1、内科甲亢课件,内科甲亢课件内科甲亢课件,第一页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,内科甲亢课件内科甲亢课件内科甲亢课件第一页，编辑于星期三：二,特殊临床表现及类型,（一）甲状腺危象 临床表现：诊断的主要依据 原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（140次/分），可伴有房颤或房扑、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等终至虚脱、休克、昏迷。 部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。 T3、T4、FT3、FT4均增高，白细胞总数和中性粒细胞升高。 诊断： 主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理,2020/11/3,2,第二页，编辑于星期三：二十点 五十

2、三分。,特殊临床表现及类型（一）甲状腺危象2020/11/32第二页,特殊临床表现及类型,（二）甲亢性心脏病 约占甲亢的10%-22%，随年龄增长而增加，多见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢患者。表现为心脏增大、严重心律失常或心力衰竭。,Congestive heart failure induced in an otherwise Graves young woman (a), which receded (b), and returned to normal (c), during and after therapy.,2020/11/3,3,第三页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,特殊临床表

3、现及类型（二）甲亢性心脏病Congestive h,（二）甲亢性心脏病特点： 心律失常： a.房颤最常见，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生 b.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显 心脏扩大：心房和心室均可扩大； 心力衰竭 排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病； 经抗甲状腺治疗控制病情后，患者心律失常、心脏增大和心绞痛等均可得到缓解。,特殊临床表现及类型,2020/11/3,4,第四页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,（二）甲亢性心脏病特点：特殊临床表现及类型2020/11/3,（二）甲亢性心脏病： 甲亢性心脏病的心力衰竭分类： 心动过速和心排出量增加导致的心力衰竭，多见于年轻甲

4、亢患者，此类心衰不是由于心脏泵衰竭所致，称为高排出量性心衰，随着甲亢症状控制，心功能可恢复； 诱发和加重已有的或潜在缺血性心脏病发生的心力衰竭，多见于老年患者，此类心衰多由于心脏泵衰竭所致。,特殊临床表现及类型,2020/11/3,5,第五页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,（二）甲亢性心脏病：特殊临床表现及类型2020/11/35第,特殊临床表现及类型,（三）淡漠型甲亢 多见于老年患者，表情淡漠，高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显，消瘦、腹泻、房颤，易患甲亢心脏病。（四）T3型甲亢 主要是由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量明显多于T4所致，目前其发病机制尚不明确。多

5、见于Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤、治疗中或治疗后复发期甲亢患者和缺碘区的甲亢患者。临床表现与寻常型甲亢相同，但症状较轻。实验室检查示TT4、FT4正常，TT3、FT3升高，TSH降低，甲状腺摄131I率正常或偏高，不受外源性T3抑制。,2020/11/3,6,第六页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,特殊临床表现及类型（三）淡漠型甲亢2020/11/36第六页,特殊临床表现及类型,（五）亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，排除下丘脑-垂体疾病、非甲状腺疾病等所致的低TSH，实验室检查发现T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状，即可诊断为亚临床型甲亢。

6、该疾病可引起心血管疾病和骨质疏松。 每年约4-10%患者由亚临床甲亢发展到甲亢。（六）妊娠期甲亢 主要包括两种类型：妊娠一过性甲状腺毒症（gestational transient thyrotoxicosis，GTT），多见于妊娠前3个月，与hCG浓度增高有关，它的特点是没有突眼，甲状腺自身抗体阴性，严重时出现脱水酮症伴有剧烈恶心呕吐，体重下降5%以上；妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。,2020/11/3,7,第七页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,特殊临床表现及类型（五）亚临床型甲亢2020/11/37第七,特殊临床表现及类型,（七）胫前粘液性水肿 亦属于自身免疫性病变。约

7、5%Graves病患者伴发该症，以白种人居多。常与浸润性突眼同时或先后发生，有时不伴有甲亢而单独存在。其好发于胫前下1/3区，亦可见于足背、趾、踝或手术瘢痕处，偶见于面部。皮损大多为对称性，局部皮肤增厚、变粗，早期皮肤增厚，表皮薄、紧张、发亮、有时脱屑有大小不等棕色、红褐或暗紫色斑块状结节，边界清楚。后期皮肤皮肤粗厚如橘皮样，皮损可融合，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似橡皮腿，毛孔粗，压之无凹陷切迹。,2020/11/3,8,第八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,特殊临床表现及类型（七）胫前粘液性水肿2020/11/38第,胫前粘液性水肿,A case of severe pretibia

8、l myxedema showing the coarsened, nodular, infiltrated, pigmented lesions on the lower extremities.,(a) Massive infiltrative , localized myxedema in a female patient with Graves disease and progressive exophthalmos. The lesions have become confluent over the lower extremities. (b) In the same patien

9、t, localized myxedema, involving the phalanges, is evident.,2020/11/3,9,第九页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,胫前粘液性水肿 A case of severe,实验室检查,甲状腺功能检查 FT3、FT4 ：诊断甲亢的首选指标，可直接反映甲状腺功能状态，其敏感性和特异性均高于TT3和TT4； TSH：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢患者TSH通常0.1mU/L，但垂体性甲亢患者则升高；,2020/11/3,10,第十页，编辑于星期三：二十点 五十三

10、分。,实验室检查甲状腺功能检查2020/11/310第十页，编辑于,实验室检查,甲状腺功能检查 TT3、 TT4：是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。 妊娠、雌激素、病毒性肝炎等的影响，TT3、 TT4； 雄激素、低蛋白血症（严重肝病，肾病综合征）、泼尼松等的影响，TT3、 TT4；,2020/11/3,11,第十一页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,实验室检查甲状腺功能检查2020/11/311第十一页，编辑,实验室检查,甲状腺功能检查 131 I 摄取率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，

11、求出相对百分比（吸碘率），不做为常规检查，多用于鉴别不同病因的甲亢。 Graves甲亢 亚甲炎 高功能腺瘤 产后甲状腺炎 ；,正常值： 3小时：5-25 24小时，20-45甲亢者： 3h25% 24H45% 且高峰前移。,2020/11/3,12,第十二页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,实验室检查甲状腺功能检查2020/11/312第十二页，编辑,实验室检查,甲状腺功能检查 TRH兴奋试验：可间接判断甲状腺功能状态及TRH-TSH-TH的调节关系。 正常健康志愿者静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基

12、础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。该试验主要用于鉴别甲亢，甲亢患者TSH不增高或无反应。 该试验的副作用小，对冠心病或甲亢性心脏病患者较T3抑制试验安全，但近年来由于TSAb、uTSH等检测方法的推广，TRH兴奋试验已渐少使用。,2020/11/3,13,第十三页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,实验室检查甲状腺功能检查2020/11/313第十三页，编辑,实验室检查,甲状腺功能检查 T3抑制试验：主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高的病因是甲亢还是单纯甲状腺肿，亦可用于预测长期抗甲状腺药物治疗后患者病情复发可能性的

13、参考。 正常人和单纯甲状腺肿患者摄131I率的下降50% 甲亢患者T3抑制试验不能被抑制，摄131I率的下降50%。 伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢患者禁止行T3抑制试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲亢危象。,2020/11/3,14,第十四页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,实验室检查甲状腺功能检查2020/11/314第十四页，编辑,实验室检查,明确甲状腺功能异常病因检查 甲状腺自身抗体测定：可作为病因诊断、判断预后、停药指标、预测新生儿甲亢的指标 TRAb（TSH受体抗体） TSAb（甲状腺剌激抗体） TPOAb和（或）TGAb：50%-90%Graves病患者可检出，但滴度低。若

14、长期持续阳性，且滴度较高，提示该患者有进展为自身免疫性甲减的可能。 甲状腺影像学检查：超声、放射性核素扫描、CT和MRI等,2020/11/3,15,第十五页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,实验室检查明确甲状腺功能异常病因检查2020/11/315第,甲状腺病理解剖,甲状腺细胞肥大及细胞数量增多,2020/11/3,16,第十六页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,甲状腺病理解剖甲状腺细胞肥大及细胞数量增多2020/11/3,甲状腺细胞病理,一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。当甲状腺功能旺盛时，细胞变高呈柱状。滤泡腔内胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润

15、。这些淋巴细胞以细胞为主，伴少数B细胞和浆细胞。,2020/11/3,17,第十七页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,甲状腺细胞病理 一般情况下，滤泡上皮细胞呈立方形。当甲状腺,扫描电镜,细胞的腔面呈5角或6角形，有微绒毛及伪足样细胞突,2020/11/3,18,第十八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,扫描电镜 细胞的腔面呈5角或6角形，有微绒毛及伪足样细胞突2,甲状腺放射性核素扫描,Hot nodule in right lobe of thyroid. Note that uptake of radioactivity in the contralateral lobe issupp

16、ressed.,The scan on the left is normal. A typical scan of a cold thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimotos Thyroiditis.,2020/11/3,19,第十九页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,甲状腺放射性核

17、素扫描Hot nodule in right,MRI,This MRI image from a patient with Graves ophthalmopathy provides a coronal view of the eyes. In this depiction the muscles appear white, and are enormously enlarged, especially in the left eye.,In this transverse view the enlarged muscles are seen (appearing dark against

18、the light fat signal) and the exophthalmos is apparrent.,2020/11/3,20,第二十页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,MRI This MRI image from a,（一）诊断依据 功能诊断：典型病例经诊断，而不典型病例，尤其是小儿、老年人或伴有其他疾病的轻型甲亢（或亚临床型甲亢）病例易被误诊或漏诊。不典型甲亢的确诊主要是依赖于甲状腺功能检查和其他必要的辅助检查。 血FT3、FT4增高及TSH降低者符合甲亢诊断； 仅FT3或TT3增高，而FT4、TT4正常者应考虑T3型甲亢； 仅FT4或TT4增高，而FT3、TT3正常者应考

19、虑T4型甲亢； 血TSH降低，FT3、FT4正常则符合亚临床型甲亢诊断。 必要时可进一步行下丘脑-垂体-甲状腺轴动态试验,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,21,第二十一页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,（一）诊断依据诊断与鉴别诊断2020/11/321第二十一页,（一）诊断依据 病因诊断：在确诊甲亢的基础上，排除其他原因引起的甲亢，再结合患者有突眼、弥漫性甲状腺肿、血TRAb/TSAb阳性等，可诊断为Graves病。（二）鉴别诊断 与其他甲亢鉴别 与非甲亢疾病鉴别,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,22,第二十二页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,（一）诊断依据诊断与鉴别诊断202

20、0/11/322第二十二页,与其他甲亢的鉴别： 结节性甲状腺肿伴甲亢特点： 中老年病人多见 有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 扫描可见多发热结节或冷热结节,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,23,第二十三页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,与其他甲亢的鉴别：诊断与鉴别诊断2020/11/323第二十,与其他甲亢的鉴别： 自主功能性腺瘤特点： 甲状腺单结节 结节直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,24,第二十四页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,与其他甲亢

21、的鉴别：诊断与鉴别诊断2020/11/324第二十,与其他甲亢的鉴别： 亚甲炎： 无症状甲状腺炎 有发热等全身症状 病程呈甲亢-甲减-正常过程 甲状腺肿大疼痛（放射） 甲状腺无痛性肿大 T3、T4、TSH、131I摄取 甲亢阶段：T3、T4、131I摄取 首选激素治疗 甲减阶段：T3、T4、131I摄取逐渐 恢复,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,25,第二十五页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,与其他甲亢的鉴别：诊断与鉴别诊断2020/11/325第二十,与非甲亢疾病的鉴别： 单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体征。甲状腺摄131I率可增高，但高峰不提前，T3抑制试验可被抑制。血T

22、3、T4、TSH和TRH兴奋试验均正常。血清甲状腺球蛋白水平增高，且增高程度与甲状腺肿体积呈正相关； 更年期综合征：更年期妇女有情绪不稳定，烦躁失眠、阵发潮热、出汗等表现，但甲状腺不大，甲状腺功能正常； 单侧突眼：应注意与眶内肿瘤、炎性假瘤等相鉴别，球后超声或CT检查可明确诊断；,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,26,第二十六页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,与非甲亢疾病的鉴别：诊断与鉴别诊断2020/11/326第二,与非甲亢疾病的鉴别： 抑郁症：老年人甲亢多隐匿起病，表现为体虚乏力、精神忧郁、表情淡漠，不明原因消瘦、食欲不振等，与抑郁症表现相似，甲状腺功能检测可鉴别； 糖尿病：糖尿

23、病患者通常表现为“三多一少”，与甲亢的多食、易饥相似，少数甲亢患者可出现糖耐量减低、尿糖或餐后血糖轻度增高。糖尿病患者亦可出现高代谢症状，但患者通常无心慌、怕热、烦躁等症状，甲状腺功能正常；,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,27,第二十七页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,与非甲亢疾病的鉴别：诊断与鉴别诊断2020/11/327第二,与非甲亢疾病的鉴别： 心血管疾病： 老年甲亢的症状不典型，通常以心脏症状表现为主，易误诊。 年轻患者出现心律失常亦需与风湿性心脏瓣膜病相鉴别。 甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感； 消化系统疾病：腹泻者应与慢性结肠炎或结肠癌相鉴别。鉴别有困难时，应在排除

24、消化道器质性病变的同时进行甲状腺功能检测； 其他：以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤想鉴别；以肌萎缩表现为主者，应与原发性肌病相鉴别。,诊断与鉴别诊断,2020/11/3,28,第二十八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,与非甲亢疾病的鉴别：诊断与鉴别诊断2020/11/328第二,（一）一般治疗 适当休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等，但应限制碘的摄入量。精神紧张或失眠较重者，可予以地西泮类镇静剂。 食物碘含量的高低通常海产品陆地食物，海产品中碘含量最高的是海带。 动物性食物碘含量是否高于植物性食物？ 动物性食物中碘含量最高的是肉类还是蛋奶呢？,治疗,2020

25、/11/3,29,第二十九页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,（一）一般治疗治疗2020/11/329第二十九页，编辑于星,治疗,1、目前无理想的、针对病因的治疗方法2、考虑因素：年龄、甲状腺大小、是否初治等,2020/11/3,30,第三十页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗1、目前无理想的、针对病因的治疗方法2020/11/33,治疗,（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗： 适应症：病情轻 甲状腺轻中度肿大 青少年 （20岁以下），或孕妇，年迈体弱者 合并有严重肝肾疾病不宜手术者 术前准备 甲状腺次全切除术后复发而不宜131I治疗者 131I治疗前后辅助治疗 优点：疗效较肯定 缺点：病

26、程长，一般需1-2年甚至更长 不导致永久性甲减 停药后复发率较高 经济、方便、使用安全 存在原发性或继发性失效的可能 可伴发肝损害或粒细胞减少症,2020/11/3,31,第三十一页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/11/331第三十一页，编辑于星,治疗,（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗： 种类： 硫脲类： 甲硫氧嘧啶 （methylthiouracil，MTU） 丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU） 咪唑类： 甲硫咪唑（methimazole，MM 他巴唑） 卡比马唑 （carbimazole，CMZ 甲亢平） 作用机制： 抑制TH合成； 抑制

27、甲状腺过氧化物酶活性，从而抑制碘化物生成活性碘，影响酪氨酸残基碘化； PTU还在外周组织抑制5-脱碘酶而阻止 T4T3 。,2020/11/3,32,第三十二页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/11/332第三十二页，编辑于星,治疗,（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗：疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访 治疗方案： 初治期：MTU / PTU 300-450 mg /d MMI/ CMZ 30-40 mg / d 甲亢症状缓解，T3、T4恢复正常 减量期：每2-4 周减量一次 每次MTU / PTU 减量50-100 mg 每次MMI / CMZ 减量

28、5-10 mg 甲亢症状完全消失，体征明显好转 维持期：MTU / PTU 50-100 mg /d MMI / CMZ 5-10 mg /d (18个月),2020/11/3,33,第三十三页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/11/333第三十三页，编辑于星,治疗,（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗不良反应： 粒细胞减少：一般不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量。若外周血白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L，应考虑停药并严密观察，使用升白细胞药物，必要时予以泼尼松30mg/d口服； 药疹：可予以抗组胺药物治疗，不必停药，但应严密观察，若皮疹加重，应立即停药，

29、以免发生剥脱性皮炎； 中毒性肝炎：发生率低（0.1%-0.2%），轻者停药后可恢复，重症可引起肝坏死； 其他：如胆汁淤积性黄疸（他巴唑）、血管神经性水肿等。,2020/11/3,34,第三十四页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/11/334第三十四页，编辑于星,治疗,（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗： 通常抗甲状腺药物规律治疗2年以上，可以进行是否停药评估。 停药指征：临床症状缓解 甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小或消失 TSAb 转阴 T3抑制试验恢复正常,2020/11/3,35,第三十五页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/

30、11/335第三十五页，编辑于星,治疗,（二）药物治疗 抗甲状腺药物治疗： 若甲状腺明显缩小且TSAb阴性者，通常停药后复发的几率较低。 复发：指甲亢完全缓解，停药半年以后又有反复者。主要发生于停药后第1年，3年后则明显减少。为减少复发，要求除临床表现及T3、T4和TSH恢复正常外，血TRAb、TSAb浓度明显降低或转阴，提示复发的可能性较小。,2020/11/3,36,第三十六页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/11/336第三十六页，编辑于星,治疗,（二）药物治疗 复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。在给药后的2-3周内可使患者症状减轻，但继而可使甲亢症状

31、加重，使药物控制甲亢症状所需的时间延长。 作用机理：减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制外周T4转换为T3。 受体阻滞剂：可以阻滞受体，改善交感神经兴奋性增高的症状，又能抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初期症状，近期疗效显著。此药可与碘剂联用用于术前准备，亦可用于131I治疗前后和甲亢危象时。 支气管哮喘或喘息型支气管炎患者宜使用选择性受体阻滞剂。 甲状腺术后宜继续服普萘洛尔5-7天，不要突然停药，容易“反跳”诱发甲亢危象。,2020/11/3,37,第三十七页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（二）药物治疗2020/11/337第三十七页，编辑于星,治疗,（三）放射性131I治疗 原理

32、：甲状腺有高度浓聚131I能力，当131I衰变时会释放出射线，射线射程仅2mm，故电离作用仅限于局部，其可使部分甲状腺组织细胞遭到破坏，从而降低甲状腺功能。,2020/11/3,38,第三十八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（三）放射性131I治疗2020/11/338第三十八页,治疗,（三）放射性131I治疗 适应症：年龄25岁，中度甲亢患者； 对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗 后复发者； 合并心、肝、肾等疾病不宜手术或不愿手术者，或术后复发者； 某些高功能结节的甲亢患者； 非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,2020/11/3,39,第三十九页，编辑于星期

33、三：二十点 五十三分。,治疗（三）放射性131I治疗2020/11/339第三十九页,治疗,（三）放射性131I治疗 禁忌症：妊娠、哺乳期妇女； 年龄25岁者； 严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核患者； 外周血白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L者； 重症浸润性突眼症； 甲亢危象者； 甲状腺不能摄碘者。,2020/11/3,40,第四十页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（三）放射性131I治疗2020/11/340第四十页，,治疗,（三）放射性131I治疗 剂量与疗程： 根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。利用超声测量甲状腺的体积比较安全和精确。一般主张每克甲状

34、腺组织一次给予131I 2.6-3.7MBq（70-100Ci）放射量。半年后仍未缓解，可进行第二次放射性131I治疗，且治疗前先用抗甲状腺药物控制甲亢症状。 病情较重者先用抗甲状腺药物治疗3个月左右，待症状减轻后，停药3-5天，然后服131I。,2020/11/3,41,第四十一页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（三）放射性131I治疗2020/11/341第四十一页,治疗,（三）放射性131I治疗 并发症： *甲减：可分为暂时和永久性，早期由于腺体破坏，后期则可能由于自身免疫反应参与，甲状腺组织被破坏所致。一旦发生均需用TH替代治疗； *放射性甲状腺炎：见于治后7-l0d，个别可诱

35、发危象，故在131I治疗前用抗甲状腺药物治疗； *加重突眼：目前看法不一，一些学者认为131I治疗甲亢会加重突眼，若131I治疗前先服用3个月左右糖皮质激素可防止突眼加重。,2020/11/3,42,第四十二页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（三）放射性131I治疗2020/11/342第四十二页,治疗,（四）手术治疗 甲状腺次全切除术的治愈率可达到70%以上，但可诱发多种并发症，有的病例可于术后多年复发或出现甲状腺功能减退。 适应症：中重度甲亢； 长期服药无效，不愿服药，或停药复发； 巨大甲状腺，有压迫症状； 胸骨后甲状腺肿并甲亢； 结节性甲状腺肿并甲亢。,2020/11/3,43,

36、第四十三页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（四）手术治疗2020/11/343第四十三页，编辑于星,治疗,（四）手术治疗 禁忌证：较重或发展较快的浸润性突眼者 合并较重心、肝、肾、肺疾病，全身状况差不能耐受手术者； 妊娠早期（1-3月）和晚期（6个月后） 轻症可用药物治疗者 术前准备：术前必须用抗甲状腺药物治疗至症状控制，心率80次/分, T3、T4在正常范围内。术前7-10天加服复方碘溶液，每次3-5滴，每日3次，以减少术中出血。,2020/11/3,44,第四十四页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（四）手术治疗2020/11/344第四十四页，编辑于星,治疗,（四）手术治疗

37、 手术方式： 一侧甲状腺全切，另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织 双侧甲状腺次全切除，每侧留2-3g甲状腺组织 并发症：创口出血 呼吸道梗阻 感染 甲亢危象 喉上、喉返神经损伤 甲状腺功能减退 甲状旁腺功能减退 突眼恶化,2020/11/3,45,第四十五页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（四）手术治疗2020/11/345第四十五页，编辑于星,治疗,（五）甲状腺危象的防治 一般治疗： 去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml，高热者积极降温，必要时进行人工冬眠，有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂。尤其要注意积极防治感染和做

38、好充分的术前准备，一旦发生危象立即抢救。,2020/11/3,46,第四十六页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（五）甲状腺危象的防治2020/11/346第四十六页，,治疗,（五）甲状腺危象的防治： 抢救措施： *抑制TH合成：首选PTU，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg，q8h，待症状缓解后减至一般治疗剂量； *抑制TH释放：服用PTU后1-2小时加用复方碘溶液首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠0.5-1.0g加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴12-24h，病情好转可逐渐减量，一般使用3-7天停药。若碘过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分三次

39、口服，连服数日；,2020/11/3,47,第四十七页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（五）甲状腺危象的防治：2020/11/347第四十七页,治疗,（五）甲状腺危象的防治： 抢救措施： *抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合：无哮喘或心功能不全患者每6-8小时予普奈洛尔30-50 mg，而有哮喘、心功能不全者禁用；糖皮质激素，如氢化可的松100mg加入5%-10%葡萄糖盐水中静滴，每6-8小时一次，拮抗应激； *降低血TH浓度：上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低TH浓度； *对症支持治疗：如高热者予物理降温，但不宜予乙酰水杨酸制剂； *

40、防止复发：待危象控制后，根据病情选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生的可能。,2020/11/3,48,第四十八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（五）甲状腺危象的防治：2020/11/348第四十八页,治疗,（六）Graves眼病的防治： 治疗目的：纠正甲状腺功能及下丘脑一垂体-甲状腺轴功能异常，改善和保护视力、减轻疼痛等不适，改善容颜。 一般治疗：夜间高枕卧位； 限制钠盐，少量使用利尿剂； 保护眼睛-戴有色眼镜； 眼药水滴眼减轻眼部局部刺激症状； 睡眼时可用眼罩或盐水纱布，使用抗生素眼膏，防治结膜炎、角膜炎发生，复视者可戴单侧眼罩，若有结膜水泡样膨出，可暂时缝合上下眼睑，以保

41、护角膜；,2020/11/3,49,第四十九页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（六）Graves眼病的防治：2020/11/349第四,治疗,（六）Graves眼病的防治： 免疫抑制剂：泼尼松10-20mg/d或强的松 40-80mg/d，每日3次，病情好转后逐渐减量至维持量；重症患者予以甲泼尼龙0.5-1g加入生理盐水中静滴，隔日1次，连用2-3次后，继以大剂量泼尼松口服4周左右，病情好转后逐渐减量至维持量。对糖皮质激素不敏感或不能使用糖皮质激素治疗的患者，亦可酌情试用其他的免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素等； 严重突眼、暴露性角膜炎可予以球后外放射或眼眶减压术。,2020/11/3,

42、50,第五十页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（六）Graves眼病的防治：2020/11/350第五,（七）怀孕甲亢患者的处理措施： 甲亢患者病情未控制，建议不要怀孕或终止妊娠； 患者正在使用ATD治疗，血清FT3或TT3、FT4或TT4达到正常范围，停用 ATD或应用ATD最小剂量，可以怀孕； 服用ATD治疗甲亢的患者，最好停药半年后才考虑妊娠； 若患者妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠。,治疗,2020/11/3,51,第五十一页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,（七）怀孕甲亢患者的处理措施：治疗2020/11/351第五,治疗,（八）妊娠期甲亢治疗：目的是使母亲达到轻微甲亢或甲功

43、正常上限，预防胎儿甲亢或甲减的发生。 治疗方法：ATD首选PTU，剂量不宜过大，起始剂量为50-100mg，q8h，治疗初期每2-4周查甲功，以后延长至4-6周一次，临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半，多数患者在3-8周甲功恢复正常，当患者依赖最小剂量的ATD（PTU 50mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药。目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发，如果复发可以再次用ATD治疗 ； FT3、FT4观测，维持正常高值或略高； 不宜服ATD后哺乳（可从乳汁分泌），通常母亲哺乳完毕后服用ATD间隔3-4小时再进行下一次哺乳； 不宜用普萘洛尔（使子宫持续收缩引起胎儿发育不良、呼吸抑制

44、、心动过缓等）； 妊娠期甲亢禁用131I治疗； 妊娠中期（4-6个月）可行甲状腺次全切除术。,2020/11/3,52,第五十二页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（八）妊娠期甲亢治疗：目的是使母亲达到轻微甲亢或甲功正常,治疗,（九）胫前粘液性水肿治疗： 轻症者不需治疗； 重症者可用倍他米松软膏等局部外用，每晚一次，疗程一年左右，疗效较好，但停药后可复发。,2020/11/3,53,第五十三页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,治疗（九）胫前粘液性水肿治疗：2020/11/353第五十三,目的要求,掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类型掌握Graves病的临床诊断和鉴别诊断要

45、点掌握甲亢药物治疗的机理、原则及应用方法掌握甲亢危象的治疗原则熟悉Graves病的病因和发病机理熟悉浸润性突眼及妊娠期甲亢的诊断与治疗了解手术治疗及放射性131I治疗的适应证,2020/11/3,54,第五十四页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,目的要求掌握Graves病的临床表现包括特殊临床表现及类型2,复习思考题,Graves病在心血管系统的常见体征及甲亢性心脏病的诊断标准甲亢药物治疗的机理和原则及应用方法甲亢危象的治疗原则,2020/11/3,55,第五十五页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,复习思考题Graves病在心血管系统的常见体征及甲亢性心脏病,病例分析,患者，女，20岁，学

46、生。因“怕热、多汗、心悸、消瘦2月余”而收入院。患者2个月前无明显诱因开始出现怕热、多汗、多食、消瘦，2个月来体重减轻约10Kg，易怒、失眠、记忆力减退，伴心悸、胸闷，活动后明显，为进一步诊治，来我院门诊，门诊以“心悸、消瘦原因待查”收入院。患者自发病以来，精神、睡眠差，大便次数增多，为不成形糊状便，小便正常，停经半年。既往史：否认有肝炎、结核、心脏疾病病史。 体检：T：38.3，P 130次/min，R 20次/min，BP 140/50mmHg，神清，精神差，皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，双眼球轻度突出，双眼有神，双侧甲状腺度肿大，质软，可闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及

47、明显啰音，心界不大，HR130次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，肝肋下2.0cm，质软，轻压痛，脾肋下未及，双下肢无水肿。血常规：WBC 3.5109/L，N 50%，L 50%，Hb 80g/L，PLT 120109/L；肝功能：GPT68U/L，TBIL 65.2umol/L，DBIL 35.8umol/L；大小便常规未见异常；心电图：窦性心动过速；胸片：心肺未见异常。 思考题：1.请问该病例的诊断及鉴别诊断； 2.请问应进一步行哪些辅助检查； 3.请病例的治疗原则？,2020/11/3,56,第五十六页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,病例分析 患者，女，20岁，学生。,答案,1.诊

48、断：甲状腺功能亢进症并粒细胞减少、肝功能不良。 鉴别诊断：（1）心脏疾病：如心肌病、心脏瓣膜病、风心病、先心病等鉴别； （2）感染、消耗疾病：如结核、肿瘤等鉴别； （3）血液性疾病：如再障、白血病等鉴别； （4）肝脏疾病：如肝炎等鉴别； （5）腹泻应与慢性结肠炎鉴别； （6）神经症鉴别。2.进一步检查包括：血FT3、FT4、TSH、甲状腺ECT扫描，甲状腺穿刺检查。3.治疗原则包括：（1）一般性治疗：休息，补充热量和营养； （2）护肝、升白细胞治疗； （3）抗甲状腺药物治疗：肝功能正常，白细胞升高可在严密观察下使用，以PTU为首选； （4）受体阻滞剂使用。,2020/11/3,57,第五十七页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,答案1.诊断：甲状腺功能亢进症并粒细胞减少、肝功能不良。20,第五十八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,谢谢！第五十八页，编辑于星期三：二十点 五十三分。,