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1、儿童慢性扁桃体炎手术治疗及儿童鼾症诊疗策略,1,儿童慢性扁桃体炎手术治疗1,慢性扁桃体炎 概述,急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症，是临床上最常见的疾病之一,什么是慢性扁桃体炎？,2,慢性扁桃体炎 概述急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，窝,扁桃体 结构,腭扁桃体,为淋巴上皮器官扁桃体为淋巴组织构成，扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体组织内，形成小梁（支架）小梁之间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心,3,扁桃体 结构腭扁桃体,为淋巴上皮器官3,慢性扁桃体炎 病因及发病机制,链球菌和葡萄球菌主要致病菌发病机制： 1.急性炎症反复发作，扁桃体隐窝内细菌繁殖，
2、上皮坏死，细菌及炎性渗出物堆积，隐窝引流 不畅 2.继发于急性传染病及鼻腔、鼻窦等邻近组织器 官感染 3.及自身变态反应有关,4,慢性扁桃体炎 病因及发病机制链球菌和葡萄球菌主要致病菌4,反复炎症致扁桃体隐窝引流不畅,5,反复炎症致扁桃体隐窝引流不畅5,慢性扁桃体炎 症状,反复发作咽痛、易感冒，或伴有扁桃体源全身性疾病的症状扁桃体过度肥大，可引起呼吸困难、吞咽困难及言语含混不清咽部不适或口臭阵发性咳嗽，咽部异物感消化障碍，头痛乏力等,6,慢性扁桃体炎 症状反复发作咽痛、易感冒，或伴有扁桃体源全身,慢性扁桃体炎 体征,扁桃体慢性充血，挤压时隐窝口可有 黄、白色干酪样分泌物溢出扁桃体大小不一，表面
3、可见瘢痕颌下淋巴结肿大,7,慢性扁桃体炎 体征扁桃体慢性充血，挤压时隐窝口可有7,扁桃体肿大 分为三度,III肿大,8,扁桃体肿大 分为三度III肿大8,慢性扁桃体炎 并发症,风湿性关节炎风湿热风湿性心脏病肾小球肾炎 目前认为其形成原理为III型变态反应,9,慢性扁桃体炎 并发症风湿性关节炎9,慢性扁桃体炎 并发症,询问病史 扁桃体炎引起全身性并发症者多有反复急性发作史，“病灶” 感染即通过急性发作而表现出来，例如肾炎患者，每当扁桃 体发炎后，尿液内即出现明显异常实验室检查 测定血沉、抗O、血清黏蛋白、心电图等有助于诊断,10,慢性扁桃体炎 并发症询问病史10,慢性扁桃体炎 治疗,1.保守治疗
4、 适合不愿或不能接受手术 者，可给予加强体育锻炼， 增强免疫力药物等2.手术治疗,11,慢性扁桃体炎 治疗1.保守治疗11,扁桃体切除术,分为剥离术及挤切术，目前以施行剥离术居多,12,扁桃体切除术分为剥离术及挤切术，目前以施行剥离术居多12,扁桃体切除术 适应症,慢性扁桃体炎反复急性发作，或多次并发扁桃体周围脓肿扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸及发声功能扁桃体由于慢性炎症已成为引起其他脏器病变的病灶，或及邻近器官的病变有关联扁桃体角化症及白喉带菌者，保守治疗无效时扁桃体良性肿瘤不明原因长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时,13,扁桃体切除术 适应症慢性扁桃体炎反复急性发作，或多次并发扁桃,扁桃
5、体切除术 两大适应症,反复咽痛、发热,睡眠打鼾,14,扁桃体切除术 两大适应症反复咽痛、发热睡眠打鼾14,扁桃体切除术 适应症,需要注意的是，儿童慢性扁桃体炎常有扁桃体肥大，但扁桃体肥大不一定是慢性炎症的结果，也可为生理性肥大因此需严格把握手术适应症,15,扁桃体切除术 适应症需要注意的是，儿童慢性扁桃体炎常有扁桃体,国外最新诊疗指南,儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准 2011年美国指南 来自 美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）儿童鼾症的诊疗策略 2012年美国指南 来自 美国儿科学会（AAP） 两者均基于充分的循证医学证据而提出,16,国外最新诊疗指南儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准16,儿
6、童慢性扁桃体炎手术治疗标准 2011美国指南,美国每年有 530,000 儿童因为反复发作的慢性扁桃体炎 或鼾症 而接受扁桃体切除术该指南主要针对慢性扁桃体炎症反复发作的情况，而未将扁桃体炎引起小儿鼾症及全身其他器官变态反应疾病的情况归算在内,17,儿童慢性扁桃体炎手术治疗标准,18,18,儿童慢性扁桃体炎手术切除的标准,19,儿童慢性扁桃体炎手术切除的标准标准（3项）定义咽痛反复发作的,20,标准（3项）定义咽痛反复发作的频率近1年中最少7次，或近2年,儿童鼾症（OSAHS）定义,OSAHS 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征指儿童睡眠过程中上气道频繁发生部分或全部堵塞，扰乱正常通气和睡眠结构而
7、引起一系列病理生理变化的疾病,21,儿童鼾症（OSAHS）定义OSAHS 阻塞性睡眠呼吸暂,儿童OSAHS病因,扁桃体和腺样体肥大最常见原因先天性疾病和颅面部畸形喉部及气管疾病肥胖高危因素影响神经调控的因素,22,儿童OSAHS病因扁桃体和腺样体肥大最常见原因22,腺样体肥大,正常情况下，儿童6-7岁腺样体发育为最大，青春期后逐渐萎缩，至成人基本消失若腺样体增生肥大且引起相应症状者称腺样体肥大，多发生于3-5岁儿童，成年人罕见,23,腺样体肥大正常情况下，儿童6-7岁腺样体发育为最大，青春期后,腺样体肥大,正常情况,病理情况,腺样体面容,24,腺样体肥大正常情况病理情况腺样体面容24,儿童鼾症
8、诊疗策略2012美国指南,25,儿童鼾症诊疗策略2012美国指南其他治疗：CPAP及减肥等,第一步 筛选2012美国指南,首先，询问患者有无睡眠打鼾及鼾症的其他症状或并发症，若有需引起临床医师重视其他症状或并发症包括： 张口呼吸、憋气、反复惊醒、遗尿、多汗、多 动、白天嗜睡、腺样体面容，甚至认知缺陷、 记忆力下降、学习困难、行为异常、生长发育 迟缓等,26,第一步 筛选2012美国指南首先，询问患者有无睡眠打鼾及,第二步 诊断2012美国指南,如果患儿有如上症状，应行多导睡眠监测检查或建议到 耳鼻咽喉科进一步就诊夜间多导睡眠监测检查（PSG）是目前诊断睡眠呼吸疾病 的标准方法没有条件行PSG检
9、查的患儿，可参考病史、体格检查、鼻咽 部X线侧位摄片、鼻咽喉内镜、鼾声录音、录像、脉搏血氧 饱和度仪等手段协助诊断,27,第二步 诊断2012美国指南如果患儿有如上症状，应行多导,多导睡眠呼吸监测,鼻咽侧位x片,鼻咽喉内镜,28,多导睡眠呼吸监测鼻咽侧位x片鼻咽喉内镜28,我院耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊疗中心,国内先进的 床垫式睡眠监测系统,29,我院耳鼻咽喉头颈外科鼾症诊疗中心国内先进的29,第二步 诊断2012美国指南,PSG检查可用于评价儿童OSAHS严重程度,30,第二步 诊断2012美国指南PSG检查可用于评价儿童OS,第三步 腺样体、扁桃体切除术 2012美国指南,扁桃体、腺样体肥大导
10、致的儿童OSAHS， 腺样体、扁桃体切除术被推荐为一线治疗方案当扁桃体和腺样体都肥大时， 单纯腺样体或单纯扁桃体切除疗效有限,31,第三步 腺样体、扁桃体切除术,第三步 腺样体、扁桃体切除术 2012美国指南,大多数肥胖儿童可通过腺样体、扁桃体切除术得到 有效的治疗婴幼儿扁桃体、腺样体肥大达重度OSAHS者，保守治 疗无效，也应该采取手术切除,32,第三步 腺样体、扁桃体切除术,腺样体切除术和扁桃体切除术,发生术后并发症的高危人群是年龄小于3岁、严重的OSAHS、肺心病、营养不良、病理性肥胖、 神经肌肉病、颅面部发育异常的患儿对此，术前必须进行详细评估，术后则应密切监护,33,腺样体切除术和扁
11、桃体切除术发生术后并发症的高危人群是年龄小于,第四步 术后再评估2012美国指南,术后6-8周，临床医师应对患者有无持续的鼾症症状及体征再次评估，以决定是否需进一步治疗再评估的重点对象仍是容易发生手术并发症的高危 人群,34,第四步 术后再评估2012美国指南术后6-8周，临床医师,第五步 CPAP治疗2012美国指南,持续气道正压通气治疗(CPAP) 对于有外科手术禁忌证、腺样 体扁桃体不大、腺样体扁桃体 切除后仍然存在OSAHS以及选 择非手术治疗的患儿，可以选 择CPAP治疗,35,第五步 CPAP治疗2012美国指南持续气道正压通气治疗,第五步鼻用激素2012美国指南,对于术前存在或术
12、后残留 轻微OSAHS（AHI5次/h） 的儿童，可选择使用鼻喷 类固醇激素6周 该治疗目前仅作为选择，不作为推荐,36,第五步鼻用激素2012美国指南对于术前存在或术后残留,参考文献,Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome 2012年 Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children 2011年儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案 (乌鲁木齐) 2007年,37,参考文献Diagnosis and Management o,38,38,
