内科诊断临床思维课件.ppt

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1、内科诊断临床思维,内科诊断临床思维,我们将要面对的是什么？,我们将要面对的是什么？,作为一名临床医生,当采集完病史,做完体格检查,以及初步实验室检查后,如何对这些资料进行分析,这需要我们有较强的临床思维,这种思维的训练与培养对我们在临床医疗工作以及科研上都将具有重要的意义。,作为一名临床医生,当采集完病史,做完体格检查,以及初步,疾病的诊断步骤,收集信息 分析综合 提出假设(拟诊) 进一步获取证据 鉴别与诊断,疾病的诊断步骤 收集信息,一、收集信息,询问病史-无可替代;全面而有重点 体格检查-寻找线索;简单却实用 实验室与影像学检查 -结果客观可靠,设备要求高,一、收集信息 询问病史-无可替代

2、;全面而有重点,二、分析综合,对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合 去伪存真, 分清主次, 由表及里, 由此及彼;,重视阳性检查所见,但不能忽视阴性结果;不孤立地看待每一项异常表现;不放过任何细微的异常, 特别是未得到合理解释的现象。,二、分析综合对所搜集的资料整理、分析、归纳、综合,三、提出假设(拟诊),医师如何作出拟诊掌握足够的医学知识具有一定的临床经验能够进行正确的临床思维,三、提出假设(拟诊)医师如何作出拟诊,内科疾病的诊断思维,一般内科疾病的诊断原则:诊断少见病前先考虑常见病;诊断原发病往常必先排除继发的估计;诊断恶性病往常必先排除良性病;诊断功能性病往常必先排除器质性病;,内科疾病

3、的诊断思维一般内科疾病的诊断原则:,四、进一步获取证据,循 证 医 学,四、进一步获取证据,五、鉴别与诊断,有比较、有鉴别,才能达成正确的诊断。正确的诊断应当解释疾病全貌。,诊断思维的两个前提:准确、完整、动态的资料及其临床意义的正确判断;扎实的病理与病理生理学知识。,五、鉴别与诊断有比较、有鉴别,才能达成正确的诊断。诊断思维的,正确处理疑难病的三要素,学识经验; 设备条件; 正确的临床思维方法。,正确处理疑难病的三要素 学识经验;,内科疾病的诊断原则,抓住主诉与主要病变“一元论”与 “多元论”,诊断疾病时先要遵从“一元论”原则 诊断应能合理解释病情,勉强时应拓宽思路警惕例外与超越一般常规的事

4、件治疗无效时要重新考虑其他诊断,内科疾病的诊断原则抓住主诉与主要病变,男性,68岁主诉:头晕6月,伴晕厥2次,病 例,男性,68岁病 例,病 例,现病史: 患者6个月前无明显诱因下出现头晕,每次发作1-2min,大约每周发作一次,近2周来出现晕厥2次,之前头晕加重,伴有黑矇,1-3min后能自行恢复,发作时无抽搐及大小便失禁。既往史:有高血压史5年。,病 例现病史:,病 例,体格检查:常规检查T 36、8 P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg,神清,颈静脉充盈,肝颈回流征阴性。心界不大,心率50次/分,律齐,未及病理性杂音,两肺呼吸音清,腹平软,无压痛,双下肢轻度凹陷性水

5、肿,神经系统检查无阳性体征。,病 例体格检查:神清,颈静脉充盈,肝颈回流征阴性。心界不大,实验室检查,血红蛋白117g/L红细胞4、2x1012/L血小板165x109/L白细胞7、2x109/L中性0、75淋巴0、25红细胞沉降率(ESR)25mm/h尿比重1、020,蛋白(+),尿糖(+)。粪镜检阴性。血糖4、7mmol/L肝功能正常,白蛋白42、5g/L,球蛋白26、5g/L抗链球菌溶血素0(Aso)500 u/L,实验室检查血红蛋白117g/L,心电图,心电图,心电图,心电图,心电图,心电图,x线胸片,左心影稍扩大,x线胸片 左心影稍扩大,心脏超声,心脏超声,主诉:头晕6月,伴晕厥2次

6、,现病史: 患者6个月前无明显诱因下出现头晕,每次发作1-2分钟,大约每周发作一次,近2周来出现晕厥2次,之前头晕加重,伴有黑矇,能自行恢复,发作时无抽搐及大小便失禁。,既往史:有高血压史5年,T 36、8 P 50次/分 R 20次/分 BP 138/98mmHg,该如何办呢？,主诉:头晕6月,伴晕厥2次现病史:既往史:有高血压史5年T,如何办？,丰富的资料能够给诊断与治疗带来特别大的帮助,但对初学者而言往往无从入手,如何分析整理,这就需要良好的临床思维能力。,如何办？ 丰富的资料能够给诊断与治,经验之谈,由点入手由点及线由线成网一网打尽,经验之谈由点入手,点,点的特点特别与众不同关键如无则

7、其他皆不成立强调会在叙述者与记录者中反复出现相关往往是患者就诊的原因,点点的特点,寻点大法,主诉“阿是穴”主诉是患者就诊的原因,也是疾病所表现出来的最主要症状,与疾病的关系最紧密。,寻点大法主诉“阿是穴”,主诉:头晕6月,伴晕厥2次,特别！关键！强调！,主诉:头晕6月,伴晕厥2次特别！,符合点1,复习病史,寻找符合点时间症状变化类似及相关症状如何缓解其他疾病的影响,符合点1复习病史,寻找符合点,现病史: 患者6个月前无明显诱因下出现头晕,每次发作1-2min,大约每周发作一次,近2周来出现晕厥2次,之前头晕加重,伴有黑矇,1-3min后能自行恢复,发作时无抽搐及大小便失禁。既往史:有高血压史5

8、年,时间,症状变化,类似及相关症状,其他疾病,现病史:时间 症状变化类似及相关症状其他疾病,符合点2,到体格检查里找符合点与症状相关系统的检查最重要望、触、叩、听相邻器官远端器官,符合点2到体格检查里找符合点,神清,颈静脉充盈,肝颈回流征阴性。心界不大,心率50次/分,律齐,未及病理性杂音,两肺呼吸音清,腹平软,无压痛,双下肢轻度凹陷性水肿,神经系统检查无阳性体征。,神清,颈静脉充盈,肝颈回流征阴性。心界不大,心率50次/分,符合点3,实验室检查里有没有相应器官的重要检查全身检查是否有特别检查,符合点3实验室检查里有没有,胸片心脏超声心电图,胸片,心电图是特别点,心电图特点:,慢！,心电图是特

9、别点心电图特点:慢！,快速联想,诊断学的内容诊断学 心电图 心律失常 缓慢性心律失常,快速联想诊断学的内容,缓慢性心律失常有哪些？,窦缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞、,缓慢性心律失常有哪些？窦缓,本例心电图特点:P-P间期、R-R间期规则;P波与QRS波群无关,III度房室传导阻滞,本例心电图特点:III度房室传导阻滞,线,把差不多得到的信息与以往学习的知识联系起来,通过复习回顾,使得到的信息更加详细,更加充实。,线把差不多得到的信息与以往学习的知识联系起来,通过复习回顾,学科之间的联系: 诊断学内科学 诊断学解剖学-生理学病理学症状与疾病之间的联系 晕厥心脏 晕厥中枢神经系统 晕

10、厥其他,找联系,学科之间的联系:找联系,注意！,线上各点需有明确的相关性;有效地剔除无关的支线;适当保留一些估计有用的虚线。,注意！线上各点需有明确的相关性;,例:从心电图开始,心电图提示III度房室传导阻滞 心脏传导系统窦房结房室结房室传导,例:从心电图开始心电图提示III度房室传导阻滞,还记得解剖不,还记得解剖不,如何传导,从解剖学到生理学基础,如何传导从解剖学到生理学基础,生理学,动作电位去极化复极心肌细胞收缩细胞自律细胞,生理学动作电位,离子通道,自律细胞去极化,自律细胞复极化,自律细胞与收缩细胞的动作电位,离子通道自律细胞去极化自律细胞复极化自律细胞与收缩细胞的动作,病理有没有关系,

11、动脉粥样硬化？,心肌肥厚？,病理有没有关系动脉粥样硬化？ 心肌肥厚？,从诊断学到内科学,缓慢性心律失常,病窦综合征,高度房室传导阻滞,冠心病,退行性变化,其他,从诊断学到内科学缓慢性心律失常病窦综合征高度房室传导阻滞冠心,晕厥心脏,缓慢性心律失常快速性心律失常心搏骤停肥厚型梗阻性心肌病风湿性心瓣膜病急性冠状动脉闭塞,晕厥心脏缓慢性心律失常,晕厥中枢神经系统,脑梗塞脑出血TIA脑肿瘤,晕厥中枢神经系统脑梗塞,晕厥其他,颈动脉狭窄颈椎病耳源性体位性,晕厥其他颈动脉狭窄,网,将整理后的各条线进行综合分析,寻找一个或多个结合点,使得所收集的信息产生有机的联系,同时要做到重点突出,脉络清楚。,网将整理后

12、的各条线进行综合分析,寻找一个或多个结合点,使得所,注意:,点之间的关系如何诊断能够明确不是否有助于鉴别有无异常情况,注意:点之间的关系如何,诊 断,心律失常,III度房室传导阻滞,诊 断心律失常,III度房室传导阻滞,治疗篇,治疗篇,如何治疗,先要定个原则,如何定维持生命体征的平稳防止疾病进一步进展要紧紧围绕诊断进行治疗有效治疗与防止并发症并重对治疗过程中的估计情况有初步估计重视一级与二级预防,如何治疗先要定个原则,如何定,治疗1,有无紧急情况需要处理 生命体征的保持是一切治疗的前提最短时间作出生命体征的评估最短时间找出估计影响生命体征的因素最短时间采取维持生命体征的措施,治疗1有无紧急情况

13、需要处理,本例患者,评估:晕厥III度AVB致命？因素:近期发作目前心率目前症状措施:药物异丙肾上腺素 临时起搏 心电监护,本例患者评估:晕厥III度AVB致命？,治疗2,一般处理生命体征监测氧气水、电解质平衡饮食健康宣教、,治疗2一般处理,治疗3,药物治疗哪些可用可用的有何注意长期应用的注意事项那些不可用辅助药物,治疗3药物治疗,缓慢性心律失常的药物治疗,常用药物:拟交感神经药物,抗心律失常药物 紧急使用或者短暂使用药物治疗有估计挽救患者的生命对需长期治疗的患者不宜使用药物治疗,缓慢性心律失常的药物治疗常用药物:拟交感神经药物,抗心律失常,治疗3,还有没有其他治疗方法复习前面的基础,III度

14、房室传导阻滞,治疗3III度房室传导阻滞,内科诊断临床思维-课件,起搏习惯证,心脏传导阻滞伴有下列症状之一、任何解剖部位的三度房室传导阻滞:因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者心律失常与其它疾患需要药物治疗,而这类药物将导致症状性心动过缓心脏停搏时间大于或等于 3秒,或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/ 分,无症状的患者房室结导管消融术后患者术后房室传导阻滞不能自行恢复伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病如 强直性肌营养不良,Kearns-Sayre 综合征,Erbs 肌营养不良(肢带肌)与外周肌肉萎缩,起搏习惯证心脏传导阻滞,提高篇,心脏传导系统心律失常起搏器,提高篇心脏传导系统心律失常起搏器,内科诊断临床思维-课件,起搏心电图如何分析,起搏心电图如何分析,起搏心电图如何分析,起搏心电图如何分析,精深篇,还有没有更好的方法分子生物学基因治疗起搏还有没有更多的是生理起搏不？房室同步？心尖起搏依然流出道起搏？心率变时性？,精深篇还有没有更好的方法,总 结,由点到面,找到突破口推此及彼排除鉴别综合考虑联想深入,总 结由点到面,找到突破口,考虑,诊断全面不？鉴别足够不？治疗有效不？长期疗效如何观察？、,考虑诊断全面不？,推荐书目,推荐书目,搞 明白 了 不？,搞 明白 了 不？,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,