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2、应性,儿童支气管哮喘的诊断,4,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童支气管哮喘的诊断4儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者,具备典型的临床症状或体征：反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷,5,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘的诊断标准（1）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征,哮喘诊断标准（2）：无典型症状者,临床
3、表现不典型者（无明显喘息或体征）：除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽同时应至少具备以下一项：支气管激发试验或运动激发试验阳性；证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20,6,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘诊断标准（2）：无典型症状者临床表现不典型者（无明显喘息,5岁以下儿童喘息的分类,早期一过性喘息,多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失
4、,早期起病的持续性喘息,3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状无特应症表现，也无家族过敏史,迟发性喘息/哮喘,有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征,前两种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别；儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类。,7,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者早,识别出高危持续性哮喘患儿的重要性,80以上的哮喘起始于3岁前持续性哮喘的肺功能损害往往开始于学龄前期早期干预有
5、利于疾病的控制,8,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,识别出高危持续性哮喘患儿的重要性80以上的哮喘起始于3岁前,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，并且1项主要危险因素或2项次要危险因素如果哮喘预测指数阳性，则建议开始哮喘规范治疗,次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞4(3)与感冒无关的喘息。,主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据,9,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘预测指数：识别持续性哮喘高危患儿哮喘预测指数：在过去1年,儿童喘息的诊断性治疗和评估,抗哮喘药物治疗能
6、明显减轻学龄前儿童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，必须定期(36个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗,10,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童喘息的诊断性治疗和评估抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿童,咳嗽变异性哮喘的诊断,咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据（14项为诊断基本条件）：咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治
7、疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12 周)20个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,11,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最,哮喘诊断和评估的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性,过敏状态检测,气道无创炎症指标检测,有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿
8、童，尤其无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,有助于评估哮喘的控制水平和制定最佳哮喘治疗方案主要有痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮(FeNO)水平,12,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘诊断和评估的相关检查肺功能检测有助于哮喘确诊过敏状态检测,儿童支气管哮喘的分期与分级,13,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童支气管哮喘的分期与分级13儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解,哮喘分期,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性
9、持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,临床缓解期,14,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧,哮喘的分级,病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据控制水平的分级：用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制哮喘急性发作严重度分级：应对哮喘急性发作病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,15,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘的分级病情严重程度的分级：主要用于初次诊断和
10、既往虽被诊断,疾病严重程度分级,16,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,疾病严重程度分级16儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制水平的分级,17,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制水平的分级控制程度日间症状夜间症状/憋醒应急缓解药的使用,哮喘急性发作严重度分级,18,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘急性发作严重度分级临床特点轻度中度重度危重度气短走路时说,儿童支气管哮喘的治疗,19,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童支气管哮喘的治疗19儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,治疗的目标,达到并维持症状的控制维持正常活动，包括运动能力使肺功能水平尽量接近正常预防哮喘急性发作避免因哮喘药
11、物治疗导致的不良反应预防哮喘导致的死亡,20,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,治疗的目标达到并维持症状的控制20儿童支气管哮喘诊疗和防治指,防治原则,防治原则：越早越好长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合,治疗包括：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，并做好自我管理,21,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,防治原则防治原则：治疗包括：21儿童支气管哮喘诊疗和防治指南,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,22,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,5岁儿童哮喘的长期治疗方案22儿童支气管哮喘诊疗和防治指南,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,23,儿
12、童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,5岁儿童哮喘的长期治疗方案23儿童支气管哮喘诊疗和防治指南,长期治疗方案的选择与调整,起始治疗：根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案,每1-3个月审核1次,哮喘控制,部分控制,未控制,维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量,可考虑升级治疗以达到控制升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况,升级或越级治疗直至达到控制,24,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,长期治疗方案的选择与调整起始治疗：每1-3个月审核1次哮喘控,急性发作期的治疗,主要根据急性发作的严重程度及对初始治
13、疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗危重哮喘：哮喘危重状态(哮喘持续状态)：哮喘急性发作经合理治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者危及生命的哮喘发作：支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命对任何危重哮喘患儿应供氧以维持血氧饱和度在0.920.95以上，心肺监护、监测血气和通气功能,25,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,急性发作期的治疗主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的,哮喘急性发作的医院治疗流程（1）,初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动或三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）,初始治疗吸氧使
14、血氧饱和度0.95通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次，或用pMDI经储雾罐吸入无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素禁用镇静剂,重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度、其他必要检查,26,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘急性发作的医院治疗流程（1）,哮喘急性发作的医院治疗流程（2）,中度发作 PEP达预计值或个人最佳值的60%80% 体格检查:中度症状, 辅助呼吸肌活动和三凹征治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作 病史：高危患儿 体
15、格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%） 在初始治疗后无改善治疗氧疗联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物全身性糖皮质激素静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用2受体激动剂,效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度0.95,12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度无改善,1h内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时),27,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘急性发作的医院治疗流程（2）中
16、度发作重度发作效果良好1,哮喘急性发作的医院治疗流程（3）,回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗,收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气,出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物,缓解,无改善（6
17、12h）,缓解,28,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘急性发作的医院治疗流程（3）,临床缓解期的处理,鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状病情缓解后应继续使用长期控制药物控制治疗的剂量调整和疗程采取切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定治疗并存疾病，如过敏性鼻炎、鼻窦炎及胃食管反流等,29,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,临床缓解期的处理鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化,治疗儿童哮喘常用的药物,30,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,治疗儿童哮喘常用
18、的药物30儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,治疗儿童哮喘的常用药物,糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物：通过抗炎控制哮喘,缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入2受体激动剂吸入性抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂,+,31,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,治疗儿童哮喘的常用药物糖皮质激素有效治疗哮喘控制药物：缓解药,用药方法,吸入给药,口服用药,肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等,32,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,用药方法吸入给药口服用药肠道外给药：静脉、皮下、肌肉注射等3,控制药物：吸入糖皮质激素（ICS）,IC
19、S是哮喘长期控制的首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率,33,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童常用ICS的估计等效每日剂量药物种类低剂量（g）中剂量,控制药物：白三烯调节剂,包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘
20、息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：15岁，10mg，每日1次；6-14岁，5 mg，每日1次；2-5岁，4mg，每日1次；孟鲁司特钠粒剂(4 mg)可用于1岁以上儿童。,34,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主,控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）,包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA,35,儿童支气管哮喘诊疗
21、和防治指南解读,控制药物：吸入型长效2受体激动剂（LABA）包括沙美特罗和,控制药物：茶碱,茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用,36,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制药物：茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制3,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读培训课件,控制药物：全身用糖皮质激素,长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日
22、清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用,38,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制药物：全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控,控制药物：抗IgE抗体,对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿,39,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制药物：抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果,控制药物：抗过敏药物,口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限有助于控制明显特应症体质者的哮喘，控制伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状,4
23、0,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制药物：抗过敏药物口服抗组胺药物，如西替利嗪、氯雷他定、酮,控制药物：变应原特异性免疫治疗,预防对其他变应原的致敏不主张多种变应原同时脱敏治疗注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作,41,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,控制药物：变应原特异性免疫治疗预防对其他变应原的致敏41儿童,缓解药物：短效2受体激动剂(SABA),SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选
24、药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者,42,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,缓解药物：短效2受体激动剂(SABA)SABA是最有效、临,缓解药物：全身型糖皮质激素,早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法,43,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,缓解药物：全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于,缓解药物：吸入抗胆碱能药
25、物,吸入抗胆碱能药物可舒张支气管起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿,44,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管44儿,缓解药物：茶碱,具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用,45,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,缓解药物：茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作,缓解药物：其他药物,抗菌药物多数哮喘发作无抗生素常规使用指征对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对
26、性治疗免疫调节剂反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用中药,46,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,缓解药物：其他药物抗菌药物46儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解,儿童哮喘吸入装置的选择,47,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童哮喘吸入装置的选择吸入装置适用年龄吸入方法注意点压力定量,儿童哮喘防治教育与管理,48,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,儿童哮喘防治教育与管理48儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,教育内容,哮喘的本质、发病机制避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记；判定哮喘控制水平，选择合适的治
27、疗方案了解控制及缓解药物的作用特点、吸入装置的使用方法及不良反应的预防和处理对策 哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征心理因素在儿童哮喘发病中的作用,49,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,教育内容哮喘的本质、发病机制49儿童支气管哮喘诊疗和防治指南,门诊教育,集中教育,定点教育,媒体宣传,网络教育,医生教育,儿童哮喘防治教育,通过广播、电视、报纸、科普杂志等推广哮喘知识,与学校、社区卫生机构合作，有计划开展社区、患者、公众教育,通过座谈、交流会、哮喘学校和联谊会等进行系统的哮喘防治教育,最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育,普及哮喘知识，提高哮喘防治水平，定期举办哮喘学习
28、培训班,应用电子网络或多媒体技术传播哮喘防治知识。中国哮喘联盟网、全球哮喘防治建议网等,教育方式,50,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,门诊教育集中教育定点教育媒体宣传网络教育医生教育儿童哮喘防治,哮喘管理,建立医生与患者及家属间的伙伴关系：以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等确定并减少与危险因素接触：减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量建立哮喘专科病历：建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(13个月)随访评估、治疗和监测哮喘：通过评估、治疗和监测，达到并维持哮喘控制评估哮喘控制的手段是肺功能及PEF的测定哮喘控制评估工具如C-ACT和ACQ，患者可在就诊前或就诊期间完成自我评估,51,儿童支气管哮喘诊疗和防治指南解读,哮喘管理建立医生与患者及家属间的伙伴关系：51儿童支气管哮喘,
