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1、恶性胸腔积液,1,编辑版ppt,恶性胸腔积液1编辑版ppt,英文名称,malignant pleural effussion,2,编辑版ppt,英文名称malignant pleural effussio,类别,胸外科/胸壁疾病/胸膜腔疾病/胸腔积液,3,编辑版ppt,类别胸外科/胸壁疾病/胸膜腔疾病/胸腔积液3编辑版ppt,ICD号,J98.9,4,编辑版ppt,ICD号J98.94编辑版ppt,概述,肿瘤性胸腔积液亦称恶性胸腔积液。大多数病例可以在胸腔积液中找到恶性细胞，如果胸腔积液伴纵隔或胸膜表面转移性结节，无论在胸腔积液中能否找到恶性细胞，均可以诊断恶性胸腔积液。,5,编辑版ppt,概
2、述5编辑版ppt,流行病学,临床所见的大量胸腔积液大约40%是由恶性肿瘤引起，最常见的为肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。肿瘤类型在男性和女性之间有一定差异，男性常见为： 肺癌、淋巴瘤、胃肠道肿瘤；女性常见为乳腺癌、女性生殖道肿瘤、肺癌、淋巴瘤。,6,编辑版ppt,流行病学6编辑版ppt,病因,肿瘤性胸腔积液占全部胸腔积液的38%53%，其中胸膜转移性肿瘤和胸膜弥漫性恶性间皮瘤是产生恶性胸腔积液的主要原因。,7,编辑版ppt,病因7编辑版ppt,发病机制,壁层胸膜的间皮细胞间有很多212nm的小孔，该孔隙直接与淋巴网相通，正常情况下，成人胸膜腔24h能产生100200ml胸液，由壁层胸膜滤出，再经壁层胸膜
3、的小孔重吸收，而脏层胸膜对胸液的形成和重吸收作用很小。胸腔内液体不断产生，不断被重吸收，保持动态平衡。胸腔积液循环主要推动力为胸膜毛细血管内和胸膜腔内的静水压、胶体渗透压、胸膜腔内的负压和淋巴回流的通畅性。正常人胸膜腔内负压平均为-0.49kPa(-5cmH2O)。,8,编辑版ppt,发病机制8编辑版ppt,发病机制,胸液蛋白含量很少，约为1.7%，所具有的胶体渗透压为0.78kPa(8cmH2O)。壁层胸膜有体循环供血，其毛细血管静水压为1.078kPa(11cmH2O)，壁层和脏层胸膜毛细血管内胶体渗透压均为3.33kPa(34cmH2O)。正常人胸膜腔内仅含少量(515ml)液体，以减少
4、呼吸时壁层胸膜和脏层胸膜之间的相互摩擦。当上述调节胸液动力学的主要驱动力发生异常，均可引起胸腔积液。肿瘤性胸腔积液产生的机制复杂多样，归纳起来有以下几个方面： 1.最常见的致病因素 是壁层和(或)脏层胸膜肿瘤转移。,9,编辑版ppt,发病机制胸液蛋白含量很少，约为1.7%，所具有的胶体渗透压为,发病机制,这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血性胸腔积液。 2.淋巴系统引流障碍 淋巴系统引流障碍是肿瘤性胸腔积液产生的主要机制。累及胸膜的肿瘤无论是原发于胸膜或转移至胸膜的肿瘤均可堵塞胸膜表面的淋巴管，使正常的胸液循环被破坏，从而产生胸腔积液；另外，壁层胸膜的淋巴引流主要进入纵隔淋巴结
5、，恶性肿瘤细胞在胸膜小孔和纵隔淋巴结之间的任何部位引起阻塞，包括在淋巴管内形成肿瘤细胞栓塞、纵隔淋巴结转移，均可引起胸腔内液体的重吸收障碍，导致胸腔积液。,10,编辑版ppt,发病机制这些转移瘤破坏毛细血管从而导致液体或血漏出，常引起血,发病机制,3.肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔 胸膜上的肿瘤组织生长过快，细胞容易脱落，进入胸膜腔的肿瘤细胞由于缺乏血运而坏死分解，肿瘤细胞内蛋白进入胸腔，使胸膜腔内的胶体渗透压增高，产生胸腔积液。 4.胸膜的渗透性增加 恶性肿瘤侵袭脏层和壁层胸膜、肿瘤细胞种植在胸膜腔内，均能引起胸膜的炎症反应，毛细血管的通透性增加，液体渗入胸膜腔。原发性肺癌或肺转移性肿瘤引起阻塞
6、性肺炎，产生类似肺炎旁胸腔积液。 5.胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高 肺癌引起支气管阻塞，出现远端肺不张，导致胸膜腔内压降低，当胸膜腔内压由-1.176kPa(-12cmH2O)降至-4.7kPa(-48cmH2O)将会有大约200ml的液体积聚在胸膜腔内。,11,编辑版ppt,发病机制11编辑版ppt,发病机制,肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍，胸膜表面的毛细血管静水压增高，胸腔积液产生。 6.其他 肿瘤细胞侵入血管形成瘤栓，继而产生肺栓塞，胸膜渗出；恶性肿瘤消耗引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，导致胸腔积液；胸腔或纵隔放射治疗后，可产生胸膜腔渗出性积液。,12
7、,编辑版ppt,发病机制肺部的恶性肿瘤可以侵袭腔静脉或心包，引起静脉回流障碍,临床表现,大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦、乏力、贫血等。大约1/3的肿瘤性胸腔积液患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液。其余2/3病人主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大，肺脏受压明显，临床上呼吸困难重，甚至出现端坐呼吸、发绀等；积液量虽然不很大，但在短期内迅速形成，亦可在临床上表现为较重的呼吸困难，尤其是在肺功能代偿能力较差的情况
8、下更是如此。,13,编辑版ppt,临床表现13编辑版ppt,临床表现,大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛；膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射；大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。 在体格检查时可发现患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区叩诊为浊音，呼吸音消失。,14,编辑版ppt,临床表现大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼,实验室检查,1.胸液性
9、质的检查 (1)常规检查： 恶性胸腔积液一般为渗出液。渗出性胸腔积液的特点是蛋白含量超过3g/100ml或比重超过1.016。在一些长期胸膜腔漏出液病人，由于胸腔内液体吸收的速率大于蛋白吸收的速率，胸液内蛋白浓度也会增高，易与渗出液相混淆，所以检查胸腔积液和血清中蛋白质和乳酸脱氢酶(LDH)水平，对于区分渗出液与漏出液有99%的正确性。胸腔积液具有下列一个或多个特征即为渗出液： 胸腔液体蛋白/血清蛋白0.5；胸腔积液LDH/血清LDH0.6；胸腔积液LDH血清LDH上限的2/3。,15,编辑版ppt,实验室检查15编辑版ppt,实验室检查,大部分胸腔渗出液因含白细胞而呈雾状，渗出性胸腔积液的细
10、胞学检查白细胞计数在(110)109/L，白细胞计数1109/L为漏出液，而1109/L为脓胸。胸液中以中性粒细胞为主提示炎性疾病，以淋巴细胞为主时则多见于进展性结核病、淋巴瘤和癌症。红细胞计数超过11012/L的全血性胸液见于创伤、肺梗死或癌症。 胸液中葡萄糖水平低于血糖水平见于结核病、类风湿关节炎、脓胸及癌症。胸液pH值通常与动脉血pH值平行，但在类风湿关节炎、结核病和癌性胸液中通常低于7.20。,16,编辑版ppt,实验室检查16编辑版ppt,实验室检查,(2)细胞学检查： 在癌性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。在分
11、次取样时抽取几个标本有助于提高诊断率，因为在重复抽取的标本中含有较新鲜的细胞，早期退变的细胞在前面的胸腔穿刺中被去除。癌症导致的胸腔积液的机制除了直接侵袭胸膜外，还包括淋巴管或支气管阻塞、低蛋白血症。应当注意的是淋巴瘤病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。 2.胸膜活检 癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞学联合胸膜活检可使阳性率达到60%90%。,17,编辑版ppt,实验室检查17编辑版ppt,其他辅助检查,1.X线检查 少量胸腔积液时，液体积聚在胸膜腔的最低部位肋膈角，X线胸像上可表现为肋膈角变平，此时估计胸腔积液量约在200ml。中等量胸腔积液时，立姿后前位X线胸像上可见到
12、液体超过膈面以上，呈现内侧低、逐渐向外侧升高变陡的典型的渗液曲线。这一分界线是X线投照密度改变的过渡区，并不真正代表胸内液体存在的状态。渗液曲线的形成是由于靠近侧胸壁的液体恰好与X线呈切线关系，故液面的高度可以完全显示出来，而在由肺组织存在的胸腔的中部和内侧，液体存在于肺脏的前、后方，而且肺在胸液中悬浮的状态是纵隔侧较宽厚，越向外侧肺组织渐薄，即X线投照胸内液体的厚度在内侧最薄，而越向外侧越厚，同时有肺组织衬托，即使胸腔内积液的平面是在同样的高度，而X线胸像上显示液面自外向内逐渐变低。,18,编辑版ppt,其他辅助检查18编辑版ppt,其他辅助检查,在侧位胸像上，中等量胸腔积液表现为横贯前后胸
13、腔的弧形渗液曲线，前后方高，中间低。当病人接受胸腔穿刺检查和治疗后，气体可溢入胸腔，在X线胸像上表现为液气平面。大量胸腔积液时渗液曲线的弧形液面超过肺门上缘，X线胸像上仅在肺尖部的内侧见到以小部分透亮的肺组织，亦可表现为患侧完全不透亮；同时患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，肋骨平举；心脏影向健侧移位，气管向健侧移位；在左侧大量胸腔积液时，膈肌拱形圆顶在呼气相向下逆转运动，而在吸气相膈肌拱形圆顶向上移动，形成膈肌的矛盾运动，这种现象仅发生在左侧，尤其是在胃泡明显时在透视下可以清楚地观察到。,19,编辑版ppt,其他辅助检查在侧位胸像上，中等量胸腔积液表现为横贯前后胸腔的,其他辅助检查,右侧膈肌下有肝脏可
14、以阻止右侧膈肌的逆转。 2.胸部CT检查可以清楚地显示胸腔内液体的存在以及液体量的多少。仰卧位时，液体积聚在胸腔背侧，可以见到肺脏被压缩的情况，Housefield单位为115，视胸液内容不同而有一些差异。同时，CT能对胸腔积液的病因有所提示，如肺内肿瘤、胸壁肿瘤，尤其是在患者接受人工气胸后进行CT检查可以提高肿瘤侵袭胸壁和纵隔诊断的准确性。一般来说，胸膜钙化常提示良性病变，如结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎，胸膜间皮瘤病人偶见胸膜钙化斑；Montalvo提出4个有助于恶性肿瘤胸膜转移诊断的CT征象：,20,编辑版ppt,其他辅助检查右侧膈肌下有肝脏可以阻止右侧膈肌的逆转。20编辑,其他辅助检查,环
15、状胸膜增厚；结节状胸膜增厚；壁层胸膜增厚1cm；纵隔胸膜受侵袭。 3.超声检查 胸腔积液在超声检查上呈液性暗区，同时能显示液平的宽度、范围、距体表的深度以及胸腔积液的内部结构、液体回声的特征、病变的范围以及与邻近组织的关系，另外，在超声的引导下，可以准确地进行胸液穿刺、进行胸膜或胸膜下肿物的穿刺活检。一般认为，超声诊断胸腔积液的准确性(92%)要优于X线胸像(68%)。 4.胸腔镜检查 在上述诊断方法无法明确诊断时，电视辅助的胸腔镜检查可有助于提高诊断率。,21,编辑版ppt,其他辅助检查环状胸膜增厚；结节状胸膜增厚；壁层胸膜增厚,其他辅助检查,胸腔镜检查、活检需要3个方面的工作： 抽吸、收集
16、胸腔积液，做细胞学检查；探查胸膜腔，并对胸膜、肺和心包的可疑病变进行活检，而其他检查方法不能很好地显示出这些小结节；对可疑的纵隔或肺门淋巴结采样进行组织学检查或培养。另外，对癌性胸腔积液患者在进行胸腔镜检查的还可同时施行胸膜粘连术。 胸腔镜能在直视下准确获取病变组织，使其对各种胸膜恶性疾患的诊断有很高的敏感性，达到80%100%，同时很少有假阴性结果。,22,编辑版ppt,其他辅助检查胸腔镜检查、活检需要3个方面的工作：22编辑版p,其他辅助检查,在一项胸腔镜、胸穿细胞学、闭式胸膜活检的比较研究中，Loddenkemper报告其诊断敏感性分别为95%、62%和44%。Menzies和Charb
17、onneau在其102例不明原因胸液的前瞻性研究中报告，胸腔镜对胸膜恶性疾病的诊断的准确性为96%，敏感性为91%，特异性为100%。 胸腔镜在胸膜间皮瘤的诊断中能够在直视下准确取得标本，故诊断正确性极高。与开胸活检相比，胸腔镜能获取同样高质量的组织标本供诊断用，同时，胸腔镜亦可对恶性肿瘤进行准确的临床分期。,23,编辑版ppt,其他辅助检查在一项胸腔镜、胸穿细胞学、闭式胸膜活检的比较研究,其他辅助检查,对癌症患者的VATS或胸腔镜检查总体来讲是有效和耐受良好的。但是，胸穿及闭式胸膜活检相对来讲创伤更小，可以在床旁进行，并且可对约2/3的患者作出明确诊断。临床将VATS用于那些胸穿或闭式胸膜活
18、检不能明确诊断的患者。,24,编辑版ppt,其他辅助检查24编辑版ppt,诊断,明确有转移癌的患者病程中出现胸腔积液时，对积液的诊断往往不是很重要。以治疗原发肿瘤为主，在没有出现呼吸症状之前，应采取系统的全身治疗。当积液引起患者呼吸窘迫而需要局部治疗时，在治疗开始前对胸腔积液应有明确诊断。 没有恶性肿瘤的患者新出现胸腔积液时，应首先寻找引起漏出液的潜在病因。彻底地排除心力衰竭、结核等原因引起特发性胸腔积液，胸腔穿刺并对胸腔积液进行生化分析及瘤细胞检查，或进行闭式胸膜活检，一般均能确诊恶性胸腔积液。,25,编辑版ppt,诊断25编辑版ppt,治疗,是否进行积极的治疗取决于恶性胸腔积液所产生的呼吸
19、症状的程度。如果患者没有呼吸症状，或已经到终末期，不需要进行特殊的局部治疗。当临床情况不明朗时，适合进行单纯胸穿。如果去除胸腔内一定量的胸腔积液后患者的呼吸症状不能得到改善，可能患者的病情是由于潜在的肺部疾病引起，如肺气肿、原发或继发的肺部恶性肿瘤。在这种情况下，也不宜进行局部治疗。 对引起胸腔积液的肿瘤的化疗和放疗有助于消除胸腔积液并改善呼吸道症状。,26,编辑版ppt,治疗26编辑版ppt,治疗,27,编辑版ppt,治疗27编辑版ppt,治疗,反复穿刺，可能导致低蛋白血症，并由此引起血浆胶体渗透压降低，加速胸腔液体的产生。另外，进展期癌肿病人通常处于分解代谢状态，胸液内蛋白的丢失可加重恶病
20、质和营养不良。反复胸腔穿刺尚可引起脓胸、气胸、支气管胸膜瘘和包裹性胸腔积液等并发症。胸腔穿刺的目的是确定病因，确定胸液再积聚的趋势、受累侧肺脏的复张能力以及缓解呼吸道症状。 2.胸膜粘连术 对放射治疗和化学治疗无效的、且有临床症状的肿瘤性胸腔积液需要在胸膜腔进行局部治疗，包括消除胸腔积液、闭合胸膜腔，防止胸液积聚，以缓解症状。,28,编辑版ppt,治疗反复穿刺，可能导致低蛋白血症，并由此引起血浆胶体渗透压降,治疗,1965年Thorsrud发现在肿瘤性胸腔积液病人的胸腔内注射化疗药物用于阻止肿瘤的种植，而在尸检中证实胸膜间隙几乎完全被纤维性粘连所封闭，并阻止了胸液的再积聚。最常用的化疗药物包括
21、博来霉素、氮芥、阿霉素、氟尿嘧啶和顺铂等，其中博来霉素为最常用的化疗药品，用于胸膜粘连的1个月内平均成功率达到84%。 四环素、多西环素(强力霉素)作为有效的硬化剂曾被广泛应用，但有疼痛、发热等并发症。应用化学胸膜粘连时，应首先进行胸腔插管，尽量排尽胸液以免硬化剂被稀释并保持脏壁层胸膜相互接触，然后经胸腔引流管注入1%利多卡因15ml，随后注入用30ml生理盐水溶解的多西环素(强力霉素)500mg，再用25ml盐水冲洗胸管，夹闭后，嘱病人变换体位以便使硬化剂均匀分布于胸膜间隙。,29,编辑版ppt,治疗1965年Thorsrud发现在肿瘤性胸腔积液病人的胸腔,治疗,在以后的放射标记四环素的研究
22、中发现，四环素在胸腔内的扩散在注药后数秒内即完成，改变体位对分布没有影响。但是如果肺脏未完全膨胀，病人变换体位就有可能提高硬化剂的扩散。 滑石粉可以引起严重的反应性胸膜炎，无论是2g干粉或25g盐水浆，其应用的成功率可高达96%。通过胸腔引流管将调成稀糊状的滑石粉注入或通过电视辅助的胸腔镜在直视下将滑石粉喷洒在胸膜表面。使用滑石粉的副作用包括疼痛和发热，偶有滑石粉微栓塞、局部肺炎、急性呼吸窘迫综合征及限制性肺疾病等。,30,编辑版ppt,治疗在以后的放射标记四环素的研究中发现，四环素在胸腔内的扩散,治疗,对那些有症状的癌性胸液并且预计生存期很短的病人来说，滑石粉胸膜粘连术是理想的方法，但此法不
23、适于患良性疾病的年轻病人和那些预计将来可能需要胸部外科手术的病人。 临床报道中药制剂如鸦胆子乳剂、榄香烯乳，胸膜腔内注射亦有较好的胸膜粘连的效果，其作用原理尚不十分清楚，但这两种药物除能引起胸膜粘连外，尚有一定的抗癌作用，在应用时可以同时加用2%普鲁卡因，以免注入时引起疼痛。 3.手术治疗 (1)外科胸膜融合及胸膜切除术：,31,编辑版ppt,治疗对那些有症状的癌性胸液并且预计生存期很短的病人来说，滑石,治疗,采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发，其有效率达95%，但由于需要胸廓切开，且有23%的并发症发生率和6%18%的死亡率，故较少采用。对于预期有较长生存期、其他消除胸液的
24、方法又不能奏效、并且存在胸膜增厚肺脏膨胀受限的病人，可以采用这种术式。 当呼吸症状出现和(或)胸穿可减轻呼吸窘迫时，意味着患者的生活质量可以通过使被压缩的肺复张而得到改善。这就需要采取一系列治疗措施。放置胸腔闭式引流是标准的第一步骤。,32,编辑版ppt,治疗采用开放性胸膜切除或胸膜划痕的方法可控制胸腔积液复发，其,治疗,接下来可以通过胸管注射化学硬化剂产生胸膜腔炎症，从而使脏、壁层胸膜形成纤维索性粘连，胸膜固定，消灭胸膜腔以治疗胸腔积液。尽管一些医师在放置胸管后很快开始这一步，但作者认为在胸管放置3天胸腔引流小于每天250ml后开始更好。这时由于积液减少而使脏、壁层胸膜间隙减小。当然，过长的
25、等待也是不适宜的，硬化治疗可以在3天后开始而不管引流量的多少。 (2)电视辅助下胸腔手术： 有些患者，在一些报道中最高达30%，通过胸管注射不同硬化剂而使胸膜固定的方法不能解决其胸腔积液，从而出现永久性或复发性胸腔积液。,33,编辑版ppt,治疗接下来可以通过胸管注射化学硬化剂产生胸膜腔炎症，从而使脏,治疗,这样就需要其他的治疗手段。 VATS探查及引流可以彻底清除常规胸管所不能清除的包裹性积液，同时进行术中滑石粉喷撒，使其均匀地覆盖于全部胸膜上，这样就可以产生完全的粘连从而成功地形成胸膜固定。随着经验的增加，这种方法可能会成为首选的诊断及治疗方法。在目前，VATS多在至少一次通过胸管胸膜固定
26、失败后进行。这种方法非常有效。在一个34例报告中，VATS下滑石粉喷撒成功控制了32例患者胸腔积液。在另外一个前瞻性研究中，85例采用胸腔闭式引流博来霉素或四环素硬化治疗，39例采用胸腔镜抽吸所有积液后滑石粉喷撒治疗。,34,编辑版ppt,治疗这样就需要其他的治疗手段。34编辑版ppt,治疗,分析两组患者生存期情况，90天时VATS组患者成功率为95%，博来霉素为70%而四环素组为47%。尽管这些差异中一部分是由于滑石粉的效果优于其他硬化剂所造成的，但这项研究结果仍可说明VATS方法可取得更高的成功率。即使疾患较重的病人组成功率也较高。 VATS壁层胸膜切除是现有最积极的治疗方法。假如这种方法
27、可以取得与开胸胸膜切除同样的效果，它将是效果最肯定的方法。但是相对滑石粉喷撒法来讲，大范围的手术切开可导致一定的出血。,35,编辑版ppt,治疗分析两组患者生存期情况，90天时VATS组患者成功率为9,治疗,考虑到VATS及滑石粉喷撒法的有效性及此类患者衰弱的全身情况，胸膜切除术只适用于少数情况下经过精心选择的病例。 (3)胸-腹分流： 胸-腹膜或胸膜-静脉分流术是适用于有适应证的患者的另外一种治疗手段。Denver胸-腹分流装置是一个带瓣膜的泵腔和有孔的胸腔、腹腔硅胶管组成。用人工挤压的方法，使胸液逆腹腔-胸腔压力梯度转运，瓣膜保证液体不能反向流动。这些装置很少作为首选，但适用于胸腔闭式引流
28、或VATS硬化剂治疗彻底失败，或仅部分成功从而产生永久性包裹性积液，或因心肺功能不全无法承受开胸术的病人。,36,编辑版ppt,治疗考虑到VATS及滑石粉喷撒法的有效性及此类患者衰弱的全身,治疗,这些装置在局部麻醉下放置，并且它们的疗效也被肯定。但是，它需要患者或其家人定时挤压皮下的储液囊而使液体流动。如果做不到这些，则疗效很差，与腹腔积液的腹膜-静脉分流中压力驱动液体流动不同，在胸膜腔和腹膜腔或体静脉间无适当的压力梯度，因此，几乎没有自发的液体分流。 Ponn等曾对17例顽固性胸腔积液病人应用胸腹分流装置，其中15例为癌症患者，所有病人的临床症状均得到不同程度的缓解。胸-腹分流装置容易被胸腔积液内的沉渣和脱落的组织所堵塞，另外，肿瘤随胸液引流入腹腔形成肿瘤的种植是胸-腹分流装置在应用过程中所遇到的棘手问题。,37,编辑版ppt,治疗37编辑版ppt,谢谢大家！,by 大头医生,38,编辑版ppt,谢谢大家！by 大头医生38编辑版ppt,
