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1、第九章 以预防为导向的健康照顾,温州医科大学附属第二医院 急诊外科王奕庚,第九章 以预防为导向的健康照顾温州医科大学附属第二医院,目的要求,掌握三级预防策略的内涵，临床预防的概念、特点，全科医师的预防医学优势，以预防为导向照顾的实施原则。预防接种与计划免疫，成人疫苗的使用。熟悉临床预防的产生背景，临床预防的常用方法。了解以预防为导向照顾的实施。,目的要求,以预防为导向的健康照顾prevention-oriented care,全科医生在全科医疗服务中，针对健康期、无症状期、未分化期、临床前期和康复期提供主动、有针对性的预防服务，如健康教育和健康促进、计划免疫、周期性健康检查、疾病筛检、个案发现
2、和康复训练等，实施生命周期的全程保健服务，促进生命质量的提高。,以预防为导向的健康照顾prevention-oriente,第一节 预防医学的策略,一、预防医学（Preventive Medicine）的概念（一）预防医学的概念以环境人群健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。以群体为研究对象，应用生物医学、社会医学、环境医学和行为科学的基本理论和方法，注重微观和宏观相结合的方法，
3、分析研究不同环境因素对人群健康的影响，研究疾病发生、发展和流行规律，探讨改善和利用环境有利的因素，减少影响健康的危险因素，合理利用卫生资源，制定疾病的防治策略与措施，以达到维护和促进健康、预防疾病、失能和夭折，提高生命的质量的目的。,第一节 预防医学的策略一、预防医学（Preventive,第一节 预防医学的策略,（二）预防医学的特点（1）研究对象：健康状态、亚健康状态、无症状患者（2）自然环境、社会环境、心理环境因素 健康（3）对策：三级预防策略（4）研究方法：多学科技术和方法 微观和宏观相结合 医学和社会学相结合（5）目标：促进和维护健康 预防疾病 提高生命质量 延年益寿,第一节 预防医学
4、的策略（二）预防医学的特点,第一节 预防医学的策略,（三）预防医学的任务针对疾病发生和发展规律，应用基础医学、临床医学、环境卫生学和行为科学研究环境中影响健康和造成疾病的主要因素；应用卫生统计学和流行病学的方法研究病因和致病因素的作用规律，并进行定性和定量评价；根据预防医学的目标和国情提出公众健康维护措施，以保护和促进健康、防治伤残。“健康中国2020”战略 卫生事业四原则1.坚持把“人人健康”纳入经济社会发展规划目标2.坚持公平效率统一，注重政府责任与市场机制相结合3.坚持统筹兼顾，突出重点，增强卫生发展整体性、协调性4.坚持预防为主，适应并推动医学模式转变,第一节 预防医学的策略（三）预防
5、医学的任务,第一节 预防医学的策略,二、三级预防策略（一）第一级预防（primary prevention）【病因预防】最积极最有效的根本性预防措施目的：控制和消除疾病的危险因素，防止疾病的发生，提高健康水平。一级预防是针对疾病“易感期”而采取的预防措施，即无病防病；一级预防措施：第一阶段：无病防病、健康促进 如免疫接种、健康教育、婚育咨询等 第二阶段：高危人群保护、特殊人群保健等,第一节 预防医学的策略二、三级预防策略,第一节 预防医学的策略,（二）第二级预防（secondary prevention）【临床前期预防】是在症候前期和临床早期实施的预防措施，即: 有病早发现、早诊断、早治疗；
6、对于传染病还有增加早报告、早隔离。二级预防措施：筛检、个案发现、年度体检、自我检查等。,第一节 预防医学的策略（二）第二级预防（secondary,第一节 预防医学的策略,（三）第三级预防（tertiary prevention）【临床期预防和临床后期预防】是在疾病的临床期及临床后期 实施的措施对已发病者，积极预防合并症，防止病情恶化或伤残；（既病防残）对已伤残者应予以康复和终末期的照顾，最大限度地改善病人的生活质量。 （残而不废）三级预防措施：积极有效的临床措施、各种干预和功能训练等,第一节 预防医学的策略（三）第三级预防（tertiary,疾病预防的内容：三级预防、五个阶段,疾病预防的内容
7、：三级预防、五个阶段,第一节 预防医学的策略,三、全科医生在预防服务中的优势地位和作用（一）全科医生的预防医学观念：居民健康的“守门人”1.在健康与疾病的认识上 个人 家庭 社区2.在疾病与发病机制的认识上3.在服务对象上4.在服务策略上,第一节 预防医学的策略三、全科医生在预防服务中的优势地位和,（二）全科医生在预防服务中的优势地位1.工作场所的优势2.知识结构和技能训练的优势3.服务时间和方式的优势4.资源协调的优势5.医患关系的优势,全科医学第九章综述课件,第一节 预防医学的策略,（三）全科医生在临床预防中的作用1.预防服务的计划者2.健康维护的教育者3.疾病预防的提供者4.预防知识和信
8、息的咨询者5.效果的评价者,第一节 预防医学的策略,第二节 临床预防,一、临床预防的概念及特点（一） 临床预防服务的概念：临床预防（clinical prevention）又称个体预防，指在临床场所对健康者和无症状者的健康危险因素进行评估，实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。重视采用一、二级预防的方法适宜于临床环境,第二节 临床预防一、临床预防的概念及特点,第二节 临床预防,（二）临床预防服务的特点1.主体：临床医生2.主要对象：健康人和无“症状”患者，高危因素的个体或病人，强调社会、家庭和病人的共同参与3.方式：积极主动的在诊疗过程中提供机会性预防，方法具有针对性4.内容：沿着生命周
9、期、家庭周期和疾病周期的防治相结合的综合性预防，重点是社区慢性病的综合预防5.宗旨：评价和干预个体健康的风险因素，预防疾病的发生发展，促进和维护健康6.在社区中提供个体和群体相结合的预防服务,第二节 临床预防（二）临床预防服务的特点,第二节 临床预防,（三） 临床预防与公共卫生、临床医学的区别与公卫相比，临床预防对象更个体化，较少使用群众运动和法律手段达到目的临床医学（消极应付疾病治疗、服务于患者）临床预防（更关注疾病预防、对有病与无病者均提供预防照顾）,第二节 临床预防（三） 临床预防与公共卫生、临床医学的,第二节 临床预防,（四）临床预防的对象健康人群特殊（脆弱）人群 包括：老年人、儿童、
10、妇女、残疾人 特殊职业者、有各种高危因素者 低收入和低文化者无症状的“病人”,第二节 临床预防（四）临床预防的对象,第二节 临床预防,二、临床预防的效果（一）实施临床预防服务的原则1.健康风险因素资料的全面性原则2.预防服务的医患双方共同参与性原则3.健康咨询与教育先导性原则4.健康筛查的内容选择合理性原则5.临床预防服务针对性原则6.自我管理性原则,第二节 临床预防二、临床预防的效果,第二节 临床预防,（二）临床预防服务的效果1.预防为主，将预防为导向的健康照顾纳入日常的诊疗实践2.对就医者和未就医者实施周期性健康检查项目3.综合性的服务模式4.实现了个人预防与群体预防的相结合5.遵循了全科
11、医学的基本原则6.病历记录中采用以预防为导向的病历记录（个人健康档案）,第二节 临床预防（二）临床预防服务的效果,第二节 临床预防,三、临床预防的方法全科医生经常使用的临床预防方法：群体和个体健康教育与健康咨询筛检/周期性健康检查化学预防预防接种健康危险因素评估,第二节 临床预防三、临床预防的方法,第二节 临床预防,（一）健康教育和健康咨询概念（1）健康教育（health education）：通过有计划、有组织、有系统的健康信息的传播和行为干预使人们自觉地采纳有益于健康的行为生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量的教育活动与过程。（个体健康教育）（2）健康咨
12、询（health counseling）：在收集个体的健康危险因素的基础上，与个体共同制订改变不良行为的干预计划并督促个体主动执行，目的与健康教育一致。,第二节 临床预防（一）健康教育和健康咨询,第二节 临床预防,2. 健康教育的原则和方法（1）原则：科学性原则：知识准确、数据可靠针对性原则：年龄、性别、职业、文化程度通俗性原则：大众化语言，通俗易懂，简单明了，生动形象艺术性原则：激励的原则：家属参与原则,第二节 临床预防2. 健康教育的原则和方法,第二节 临床预防,2. 健康教育的原则和方法（2）方法：语言教育方法：交谈、健康咨询、专题讲座、小组座谈、大会报告、演讲等文字教育方法：标语、板报
13、、健康教育处方、健康教育宣传单（画）、折页形象化教育：图片、照片、标本、模型、示范、演示等电化教育：广播、电视、电影、投影、幻灯、VCD、录音带、录像带等电化教材健康咨询：,第二节 临床预防2. 健康教育的原则和方法,第二节 临床预防,3. 健康咨询的原则和方法（1）原则建立相互信任、亲切友好的关系-基础了解和分析个体的需求-依据调动个体的主观能动性-保障对咨询的内容应严格保守秘密,第二节 临床预防3. 健康咨询的原则和方法,第二节 临床预防,3. 健康咨询的原则和方法（2）基本方法评估（ask/assess）劝告（advise）达成共识（agree）协助（assist）安排随访,第二节 临床
14、预防3. 健康咨询的原则和方法,第二节 临床预防,4.病人教育目标知、信、行的统一唤起病人/家庭对自身健康的责任5. 病人教育和咨询的目的改变患者的行为提高遵医行为,第二节 临床预防4.病人教育目标,第二节 临床预防,6. 临床预防中病人教育的特点 针对性、个体化 目标的设定基于需要与需求的评估 考虑优先顺序 教育的内容因时、因地、因人制宜 如：戒烟教育、乳房自我检查、减肥、设计运动处方、使用安全带等,第二节 临床预防6. 临床预防中病人教育的特点,第二节 临床预防,维多利亚健康宣言的“健康四大基石” 合理膳食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡 改变人的行为是预防疾病 最有效的方法 对话比体格检查
15、更重要,第二节 临床预防维多利亚健康宣言的“健康四大基石”,第二节 临床预防,实施病人教育的时机和原则（1）时机（2）原则建立良好医患关系，向全体病人提供咨询让病人懂得行为与健康之间的关系和病人一起估计行为改变的障碍取得病人对改变行为的承诺病人参与改变危险因素的内容选择采用综合措施，设计改变行为的计划坚持随访，监督病人的行为改变依靠团队共同努力,第二节 临床预防实施病人教育的时机和原则,第二节 临床预防,（二）筛检健康筛检（screening） 指运用快速、简便的体格检查或实验室检查以及危险因素监测与评估等手段，在健康人群中发现未被识别的患者或有健康缺陷的人。筛检的过程：, 注：病人 ：可疑病
16、人 ：健康人 ：筛检试验 ：诊断试验,第二节 临床预防（二）筛检 ,第二节 临床预防,1.筛检的原则（1）所筛检的疾病或缺陷应是某地区目前最严重的影响范围较广的公共卫生或健康问题。（2）所筛检疾病的自然史明确，包括从潜伏期发展到临床期的全部过程。（3）在筛检疾病的患者身上应有早期可识别的症状、体征或生理、生化、免疫等可测量的标志。（4）筛检的疾病应有有效的治疗方法。（5）筛检的方法须简单、灵敏度和特异度均较高，安全度也高，且群众易接受。（6）筛检试验的费用低廉，当地也有可利用的资源。,第二节 临床预防1.筛检的原则,第二节 临床预防,2.筛检的方法（1）定期健康检查（periodical he
17、alth examination）（2）周期性健康检查（periodic health examination）（3）病例发现（case finding）（机会性筛检）,第二节 临床预防2.筛检的方法,第二节 临床预防,筛检方法和技术（1）筛检方法 根据筛检对象的范围分为 整群筛检 选择性筛检 根据筛检项目的数量分为 单项筛检：一种方法、一种疾病（宫颈癌） 多项筛检：多种方法、多种疾病 根据筛检目的分为 疾病可疑者（临床前期病人）筛检 疾病高危个体筛检,第二节 临床预防筛检方法和技术,第二节 临床预防,（2）筛检方法的评价 可行性的评价：有利有害影响 科学性的评价 评价标准：真实性、可靠性 筛
18、检效果的评价：安全性、有效性、经济性 以及公众接受程度,第二节 临床预防（2）筛检方法的评价,第二节 临床预防,筛检的目的 将具有健康危险因素（health risk factor）和健康问题尚处于早期或亚临床阶段（subclinical stage）的病人、缺陷者或高危人群从人群中挑选出来，以便进一步早期预防、诊断和及时治疗 不是诊断性试验，初步筛查，须进一步确诊筛检的作用 及时控制疾病发展 提高治疗效率降低费用，合理利用卫生资源,第二节 临床预防筛检的目的,第二节 临床预防,周期性健康检查1.概念（1）周期性健康检查是运用格式化的健康筛检表，由医生根据就诊者不同年龄、性别、职业等健康危险因
19、素，为个体设计的健康检查计划。 着眼于第一、二级预防（2）主要对象：无症状的个体,第二节 临床预防周期性健康检查,第二节 临床预防, 周期性健康检查健康信息记录表,性别、危险因素、易患病、高死因,不同年龄段健康检查项目,积累健康基础信息发现高危人群、亚健康者、早期病人,针对性强，涉及范围较小，检出率高，费用较低,依据,项目,目的,优点,第二节 临床预防 周期性健康检查性别、危险因素、,第二节 临床预防,2.全科医生实施周期性健康检查计划的优势 可利用已建立的个人及家庭档案，设计针对性、个体化的特殊检查计划，及时掌握危险因素； 全科医生具有时间、地理的可及性及专业知识面较宽； 病人及家属对全科医
20、生的信任,第二节 临床预防2.全科医生实施周期性健康检查计划的优,第二节 临床预防,病例发现（case finding）又称机会性筛检（opportunistic screening）是对就诊病人实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，目的是发现病人就诊原因以外的其他疾病或健康问题。病例发现是家庭医生在日常门诊中经常从事的二级预防工作，与筛检相比，具有经济、有效、针对性强、易于实施、病人满意度高等优点。,第二节 临床预防病例发现（case finding）,第二节 临床预防,（三）免疫接种（另讲）,第二节 临床预防（三）免疫接种（另讲）,第二节 临床预防,（四）化学预防（chemoprevent
21、ion）指对无症状者使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，防止某些疾病的发生。1.阿司匹林用于预防心脏病、脑卒中和可能的肿瘤2.雌激素用于绝经后妇女预防骨质疏松症和心脏病 大豆异黄酮-植物雌激素3.叶酸用于预防出生缺陷 预备怀孕前一个月怀孕满3个月4.其他抗氧化剂类维生素和无机盐,第二节 临床预防（四）化学预防（chemopreven,第二节 临床预防,化学预防剂类型, 药物(特别是OTC)：, 营养素类：, 生物制剂：,降血压、调血脂、降血糖、降血粘、催眠镇静、抗焦虑、抗抑郁等,维生素、矿物质、天然或合成的生物活性物质(主要是植物化
22、学物),疫苗、免疫调节剂、免疫佐剂、免疫血清,第二节 临床预防 化学预防剂类型 药物(特别是OT,第二节 临床预防,第二节 临床预防,第二节 临床预防,有效性,Polypill治疗2年对5564岁人群IHD、脑卒中危险度影响,第二节 临床预防 有效性Polypill治疗2年对55,第二节 临床预防,（五）健康危险因素评估1.健康危险因素评估（health risk appraisal，HRA）的概念研究危险因素与慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性的一种技术。2.健康风险因素的种类（1）环境风险因素（2）行为危险因素（3）生物遗传风险因素（4）卫生服务中的风险因素,第二节 临床预防（
23、五）健康危险因素评估,第二节 临床预防,3.健康风险因素收集原则遵循的原则或选择的优先顺序：（1）危险因素导致的特定疾病的严重性（2）危险因素是否有普遍性（3）危险因素的危险程度（4）某危险因素能否被准确地检测（5）有无证据表明采取干预措施后可促进健康,第二节 临床预防3.健康风险因素收集原则,第二节 临床预防,4.健康风险因素评估的目的（1）帮助人们综合认识健康危险因素（2）鼓励和帮助人们修正不健康的行为（3）制定个体化的健康干预措施（4）评价干预措施的有效性（5）进行健康管理的人群分类5.健康风险因素评估的应用一般性健康风险评估疾病风险评估生命质量评估,第二节 临床预防4.健康风险因素评估
24、的目的,健康危险因素评估, 危险因素 (risk factor),使人群中疾病发生概率(风险)升高的因素,收入教育职业,不锻炼饮食不合理吸烟,近端危险因素,危险因素,疾病,远端危险因素,健康危险因素评估 危险因素 (risk factor,第二节 临床预防,导致疾病负担的主要危险因素,饮酒高血压吸烟低体重肥胖,高胆固醇水果、蔬菜摄入少燃料引起室内空气污染铁缺乏不安全饮用水,30.5%疾病负担,第二节 临床预防 导致疾病负担的主要危险因素饮酒高胆固,第二节 临床预防,整合危险因素干预优于单个危险因素的干预,疾病：多因素共同作用的结果危险因素共同来源于潜在或远端因素危险因素间互为因果，相互关联多种
25、因素联合作用：协同,第二节 临床预防 整合危险因素干预优于单个危险因素的干,第二节 临床预防,乙肝感染,黄曲霉毒素,肝癌危险度,7倍,60倍,例如：,第二节 临床预防 乙肝感染 黄曲霉毒素肝癌危险度7倍,第二节 临床预防,石棉尘,吸烟,肺癌危险度,5倍,55倍,11倍,第二节 临床预防 石棉尘吸烟肺癌危险度5倍55倍11倍,第二节 临床预防,危险因素与糖尿病危险性,第二节 临床预防 危险因素与糖尿病危险性危险因素聚集数,第二节 临床预防,案例： 一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者既往因头痛曾3次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。 本次医生为她 （1）测量了血压
26、 （2）鉴于患者每年有78个月住在国外(接受强烈的阳光照射)，医生为她仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜 （3）为她检查了乳房，并安排做胸部X线检查 （4）宫颈检查并做了涂片（她62岁做过） （5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。,第二节 临床预防案例：,第三节 临床预防服务的提供,一、沿人的生命周期和疾病周期的预防服务（一）围生期预防服务产前、产时、产后（怀孕28周到出生后一周）（二）婴幼儿期预防服务婴儿期（出生到未满1岁）幼儿期（1岁到不满3岁）（三）青少年期预防服务学龄前期和学龄期（3岁-1214岁）青春期（1214岁-2024岁）,第三节 临床预防服务的提供一、沿人的
27、生命周期和疾病周期的预,第三节 临床预防服务的提供,（四）成年期预防服务成年期（2425岁-6065岁）1.生殖预防服务2.社会心理行为的预防服务3.疾病筛查和疾病管理（五）老年期预防服务（65岁）1.生活方式和健康状况评估2.体格检查3.辅助检查4.健康指导,第三节 临床预防服务的提供（四）成年期预防服务,第三节 临床预防服务的提供,（六）临终关怀（hospice或palliative care）1.以照料为中心2.维护人的尊严3.提高临终生活质量4.共同面对死亡,第三节 临床预防服务的提供（六）临终关怀（hospice或,第三节 临床预防服务的提供,二、筛检的应用（一）国外临床预防服务指南
28、（二）我国对临床预防服务提出的建议（三）我国社区卫生服务机构开展的筛检内容（四）常见疾病的筛检方法1.子宫颈癌的筛查（1）巴氏涂片法（宫颈刮片）（2）液基薄层细胞学检查法（TCT）（3）阴道镜检查（4）人乳头瘤病毒（HPV）基因高危型检测（5）宫颈活体组织检查（6）子宫颈锥形切除检查,第三节 临床预防服务的提供二、筛检的应用,第三节 临床预防服务的提供,2.结肠癌筛查（1）乙状结肠镜检（2）粪便潜血试验三、病人的综合预防与管理（一）高血压的危险因素（二）高血压的综合预防和管理1.健康宣教2.生活方式的指导3.疾病筛检和评估4.高血压病人的管理,第三节 临床预防服务的提供2.结肠癌筛查,第九章教学大纲要求内容,1、基本概念：预防医学、三级预防策略、临床预防、筛检、周期性健康检查、病例发现、化学预防。2、全科医生的预防医学优势。3、临床预防服务的常用方法：健康教育与健康咨询、筛检、免疫接种（成人疫苗的使用）、化学预防、健康危险因素评估。4、以预防为导向照顾的实施原则。5、社区常见疾病（可以选择12个讲：高血压、糖尿病、乳腺癌、宫颈癌、结肠直肠癌）的临床预防。,第九章教学大纲要求内容1、基本概念：预防医学、三级预防策略、,谢谢！,温州医科大学附属第二医院 急诊外科王奕庚,谢谢！温州医科大学附属第二医院 急诊外科,
