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1、1,全科医师的临床思维,1全科医师的临床思维,2,一个真实的故事：,2005年7月，一女孩因车祸受伤，于上午9时许被送到北京市某医院就诊。 6个小时后女孩死亡,2一个真实的故事： 2005年7月，一女孩因,3,这一天 距离这位花季少女大学毕业仅仅才10余天,3 这一天,4,全科医学： 是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。全科医师： 肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、 康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导 工作。,4全科医学：,5,5,6,临床思维？,6 临床思维？,7,著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措
2、施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。,7 著名医学家张孝骞曾说：“临床医师在诊治每一名,8,临床思维是 以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列活动的认识过程。,8 临床思维是,9,临床思维与实践的关系 没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。,9临床思维与实践的关系,10,全科医师的临床思维是 同临床其他各科医师一样，在临床实践过程中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始，对就医者的诊断、治
3、疗、预后、康复、预防等的一系列临床思维活动。 全科医师要求具有较强的临床思维能力。,10 全科医师的临床思维是,11,诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。,11诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。,12,我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。,12 我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不,13,世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”,13 世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须,14,一.临床思
4、维的重要性,14一.临床思维的重要性,15,1.学会举一反三。 “授人以鱼，不如授人以渔” 2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、 康复等的最基本、最重要的保证。 3.是反映医师水平的重要标志。,15 1.学会举一反三。,16,二.临床思维的步骤,16 二.临床思维的步骤,17,（一）深入调查研究搜集病历资料,17 （一）深入调查研究搜集病历资料,18,1.病史采集： 是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。 应完成从“症”到“病”的认识飞跃。,18 1.病史采集：,19,(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料 即可基本确立诊断 ： 症状表现特别典型，而且特
5、异性很强，只要采集完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊断。,19 (1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料,20,举例（1）,如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。 （从“症”到“病”的认识飞跃） 而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。,20举例（1） 如典型的心绞痛病人，只要通过分,21,举例（2）,其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊断的疾病还有： 感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、 胆道蛔虫症、某些精神病等。,21举例（2） 其他单凭病史采集，通过分析即可基本明确诊,22,(2)病史采集可为疾病诊断提
6、供重要的线索和 依据： 一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线索，为确定诊断提供重要依据。,22(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据：,23,举例,如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和咯血。此病史资料提示： 查体重点应侧重肺部； 辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检 查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、 痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。,23举例 如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和,24,(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ： 1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体征和化验检查异常，若无一个完整
7、准确的病史资料是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。,24(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ：,25,举例,如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确定诊断。 若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。,25举例 如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹,26,2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。,262)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人，,27,举例,如一多发性骨髓瘤
8、病人，典型的症状是骨痛、贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为： 骨痛：骨科疾病和骨转移癌； 贫血：血液科的各种贫血性疾病； 发热：感染性疾病； 肾损害：肾脏病如肾炎等。,27举例 如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、,28,(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断，才能完成从“症”到“病”的认识飞跃 在病史采集过程中要不断地将获取的信息，运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。 而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。 特别要强调对问题的提问技巧。,28(4)病史采集中只有运用正确的
9、思维和判断，才能完成从“症,29,附：问题类型(提问方式),1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告 诉我哪里不舒服？”2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛 有多久了？怎么个痛法？”3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经 过思维和判断后提出的问题。,29附：问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问)：用,30,2.体格检查： 提供客观证据体征。 为进一步做辅助检查提供线索。 完成从“征”到“病”的认识飞跃。,30 2.体格检查：,31,举例,查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊
10、发现支气管呼吸音。 提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。 （完成从“征”到“病”的认识飞跃） 应进一步行胸部X线片或CT检查,31举例 查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听,32,3.辅助检查: 提供客观证据。 如血常规贫血； 痰抗酸染色结核菌； 胸部X线片或CT检查肺炎、结核等。,32 3.辅助检查:,33,应避免： 过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。,33应避免：,34,（二）分析归纳综合提出初步诊断 第一次“实践-认识”的过程,34 （二）分析归纳综合提出初步诊断,35,1.客观事实与主观推理： 客观事实临床资料（病例特点） 主观推理寻求其临床意义,35
11、 1.客观事实与主观推理：,36,举例,客观事实 主观推理病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰， 肺部炎症 右侧胸痛。体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音， 肺实变征 听诊发现支气管呼吸音。X线片：右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症 初步诊断：右下大叶性肺炎,36举例 客观事实,37,2.临床表现的多样性与主要矛盾： 应抓住主要矛盾，多样性的临床表现 则易于归纳综合。举例见后：,37 2.临床表现的多样性与主要矛盾：,38,气短、呼吸困难、咳嗽 左心衰竭 两肺底湿性啰音 心力衰竭 心脏扩大、杂音 食欲不振、恶心、腹胀 右心衰竭 颈静脉怒张、肝大、水肿,38 气短、呼吸,39,3.人体整体与局部的关系： （
12、1）整体疾病局部表现：如系统性红 斑狼疮面颊部蝶形红斑。 （2）局部疾病整体表现：如丹毒高 热、食欲不振。,39 3.人体整体与局部的关系：,40,4.个性与共性的关系： 书本疾病的共性描述甲亢； 个体病人的具体表现淡漠型。,40 4.个性与共性的关系：,41,（三）反复临床实践验证确立诊断,第二次即再“实践-认识”的过程,41（三）反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的,42,举例（1）,初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。最终诊断：巨幼细胞贫血,42举例（1）初步诊断：巨幼细胞贫血,43,举例（2）,初步诊断：巨幼细胞贫血 经
13、用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）,43举例（2）初步诊断：巨幼细胞贫血,44,附：疾病的诊断治疗思维流程,客观采集临床资料、归纳、分析 提出几种可能的诊断 （第一次“实践-认识”的过程） 进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断) 做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等,44附：疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资,45,亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综 合征或征候群待诊 观察病情变化，总结治疗的反应 （第二次即再“实践-认识”的过程） 确定或调整诊断和治疗,45 亦可能仍难做出疾病诊断
14、，暂诊断为综,46,三.临床的思维方法,46 三.临床的思维方法,47,（一）临床思维方法的基本要点,47 （一）临床思维方法的基本要点,48,1.坚持科学的事实求是的原则: 禁止主观臆测 禁止先入为主 如消化性溃疡 胃癌,48 1.坚持科学的事实求是的原则:,49,2.“一元论”与多种疾病: 临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。 （但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人）,492.“一元论”与多种疾病:,50,举例,多发性骨髓瘤不能误诊为： 病理性骨折（骨科疾病） 贫血（血液病） 高球蛋白血症（肝脏疾病） 蛋白尿、肾功异常（肾
15、脏病） 反复感染（呼吸系疾病）,50举例多发性骨髓瘤不能误诊为：,51,3.常见病与罕见病： 首先考虑常见病诊断成功率高； 其次考虑少见病或罕见病。 如心力衰竭的病因： 首先考虑心脏病， 也可见于血色病。,51 3.常见病与罕见病：,52,4.器质性疾病与功能性疾病： 首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。 如咽下困难： 首先应考虑除外食管癌。,524.器质性疾病与功能性疾病：,53,5.可治疾病与难治或不可治疾病： 首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。 如全血细胞减少： 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其他如再障、骨髓增生异常综合征 （MDS）等均难以治疗。,535.可治疾病与难治或不可治疾病：,54
16、,6.急危重病与一般性疾病： 首先考虑急危重病，以免延误治疗。 如左侧胸痛： 首先应考虑除外急性心肌梗死。,546.急危重病与一般性疾病：,55,7.经验医学与循证医学： 经验医学：直接经验（个人） 间接经验（书本、他人） 很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义； 循证医学：遵循科学证据的医学 通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。,557.经验医学与循证医学：,56,（二）临床思维错误的原因分析,56（二）临床思维错误的原因分析,57,1.客观原因： 造成诊断和治疗上的困难。,57 1.客观原因：,58,（1）疾病因素： 少见病或罕见病血色病； 疑难病发热待查； 表现极不典型心肌梗死、
17、过敏性紫癜。,58（1）疾病因素：,59,（2）病人因素： 无法采集病史； 伪造病史； 各种原因不能进行满意的检查和治 疗。,59 （2）病人因素：,60,（3）医疗条件限制： 设备条件差； 辅助检查项目少等。,60 （3）医疗条件限制：,61,2.主观原因： 这是可以避免和克服的。,61 2.主观原因：,62,（1）医德医风问题： 不负责任等。,62（1）医德医风问题：,63,（2）医患沟通问题： “生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。 缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分合作。 医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。,63（2）医患沟通问题：,64,1) 语言沟通：除使用亲
18、切、温暖、有礼貌 的语言外，根据不同情况（包括患者的非 语言信息等）采用如下语言： 解释性语言 安慰性语言 鼓励性语言 保护性语言,64 1) 语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌,65,2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作 如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）： 通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾，以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断 治疗等的顺利完成。,65 2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作,66,（3）医生业务水平低： 缺乏临床经验； 缺乏知识更新； 缺乏学术交流； 缺少自学和自我完善的能力。,66 （3）医生业务水平低：,67,（4）“实践-认识”有误： 实践有误： 病史资料
19、不完整（如敌鼠钠盐中毒 病例）或欠真实可靠； 认识有误： 主观臆测，先入为主等。,67 （4）“实践-认识”有误：,68,（5）再“实践-认识”有误： 临床变化观察不细致； 进一步检查和处理不及时或有误等。,68（5）再“实践-认识”有误：,69,四.临床疾病诊断的内容和格式,69 四.临床疾病诊断的内容和格式,70,(一)临床疾病诊断的内容,70(一)临床疾病诊断的内容,71,1.病因诊断2.病理解剖诊断3.病理生理诊断4.疾病的分型和分期5.并发症的诊断6.伴发疾病的诊断,711.病因诊断,72,(二)临床疾病诊断的格式,72(二)临床疾病诊断的格式,73,1.初步诊断未明: 如: 发热待
20、查 上呼吸道感染? 肺部感染?,73 1.初步诊断未明:,74,2.已确定诊断: (1)主要疾病 (2)并发症 (3)伴发疾病,74 2.已确定诊断:,75,举例,1.风湿性心脏瓣膜病 病因诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全 病理解剖诊断 心脏扩大 病理解剖诊断 心房颤动 病理生理诊断 心功能级 病理生理诊断 2.亚急性感染性心内膜炎 并发症的诊断 3.慢性咽炎 伴发疾病的诊断,75举例 1.风湿性心脏瓣膜病,76,五.提倡批判性思维,76 五.提倡批判性思维,77,（一）具有批判性思维才能有创新 创造出原创性创新成果。,77（一）具有批判性思维才能有创新,78,（二）善于和敢于 提出问题； 提出质疑，不盲目服从。,78（二）善于和敢于,79,（三）以科学精神 善于评估已有成就， 挑战文献和权威。,79（三）以科学精神,80,祝全科医师： 掌握好临床思维 做为人民服务的好医生； 提倡批判性思维 促进医学不断创新！,80 祝全科医师：,81,任重而道远,我们携手共进,形成缜密的临床思维,81任重而道远我们携手共进形成缜密的临床思维,82,谢谢！,82,
