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1、急性缺血性卒中静脉溶栓,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,中美心脑血管疾病流行病学差异,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale)
2、,CHD,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,卒中的早期识别,站立不稳？言语不利？偏侧肢体无力麻木？ 全部或部分视力丧失？严重头痛？,早期识别 最常见症状,剧烈头疼,一侧肢体麻木和/或无力,眩晕,院前脑卒中的识别,卒中！,中华神经科杂志，201
3、0，43（2）146-152,美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS),1.对缺血性脑卒中发病3 h内(1级推荐，A级证据)2.对34.5 h(1级推荐，B级证据)的患者，应根 据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗。3.rtPA 0.9 mgkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注， 其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用 药期间及用药24 h内应严密监护患者(1级推荐，A 级证据),4.6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。5.使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐 水100200ml，持续静脉滴注30
4、分钟，用药期 间应如前述严密监护患者 (II级推荐, B级证据)。,尿激酶从健康人尿中分离的，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子和凝血因子等，从而发挥溶栓作用。本品对新形成的血栓起效快、效果好。本品还能提高血管ADP酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。本品在静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高;停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平。阿替普酶重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂 (FDA美国食品药物管理局唯一认定AIS溶栓药物)可由人体正常细胞培养方法生产。活
5、性成分是一种糖蛋白，可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶酶。由于本药选择性地激活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。本品栓可从血循环中迅速清除，主要经肝脏代谢，相对血浆半衰期是45分钟。这意味着20分钟后，血浆中本品的含量不到最初值的10。,静脉溶栓决策发病3小时rtPA静脉溶栓适应症：A.年龄18岁B.发病3h以内(rtPA)C.诊断为缺血性卒中，有可测的 神经功能缺损D.患者或家属签署知情同意书,禁忌症：1.有颅内出血史2.症状提示蛛网膜下腔出血3.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤4.最近3个月内有明显的头部创伤或卒中5.最近1周内有不可压迫部位
6、的动脉穿刺6.近期颅内或椎管内手术7.血压高：收缩压180mmHg或舒张 压100mmHg8.活动性内出血9.急性出血体质，包括血小板计数1.7或PT15秒12.正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，敏感 的实验室指标升高13.血糖1/3大脑半球),相对禁忌症(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益，即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓)1.轻微卒中或快速改善的卒中2.妊娠3.痫性发作后遗留神经功能缺损4.最近2周内大手术或严重创伤5.最近3周内胃肠道或尿道出血6.近3月内心肌梗死,静脉溶栓决策发病3-4.5小时内rtPA静脉溶栓适应症：A.诊断为缺血性卒中，有可测的神经功 能
7、缺损B.治疗之前症状发生在3-4.5h之间,禁忌症(同3小时内)：1.有颅内出血史2.症状提示蛛网膜下腔出血3.颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤4.最近3个月内有明显的头部创伤或卒中5.最近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺6.近期颅内或椎管内手术7.血压高：收缩压180mmHg或舒张 压100mmHg8.活动性内出血9.急性出血体质，包括血小板计数1.7或PT15秒12.正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，敏感 的实验室指标升高13.血糖1/3大脑半球),相对禁忌症(下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益，即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓)1.年龄80岁2.严重卒中(NIHSS
8、25)3.口服抗凝剂，无论INR数值为何4.同时有糖尿病和缺血性卒中史,伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中（1）体内存在小或者中等程度大小 (10mm) 的未破裂颅内 动脉瘤的卒中患 者，静脉使用 rt-PA 是合理的，可以推荐使用 (Ila 级推荐，C 级证据）。（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使 用 rt-PA 的获益和 风险尚不确定 (Ila 级推荐，C 级证据）。（3）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用 rt-PA 的 获益和风险尚不确定 (Ilb 级推荐，C 级证据）。（4）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风
9、险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使 用 rt-PA 治疗卒中 (Ilb 级 推荐，C 级证据）。,确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中（1）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使 用 rt-PA，且可能 是有害的 ( III 级推荐，C 级证据）。（2）若确诊或怀疑颅外颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使 用 rt-PA 治疗卒中是 安全的，可以推荐使用 ( Ila 级推荐，C 级证 据）。（3）若确诊或怀疑颅内动脉夹层的卒中患者，静脉使用 rtPA 治疗卒中获益和出 血风险尚不清楚 ( Ilb 级推荐，C 级证据）。,rt-PA 输注过程中注意事项：,出现下列情况，停止输
10、注:, 过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化 ：, 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） 病情加重（NIHSS增加 4 points）, BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血,- 胃肠道或腹腔内出血等,卒中后我们能做什么？,03小时：静脉溶栓04.5小时：静脉溶栓06小时：动脉溶栓08小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）812小时： NeuroFlo,急诊评估和诊断I 类建议 1.使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I，B） 目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策。 建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室
11、、放射科人员。 卒中患者要接受临床检查，包括神经系统查体 2.卒中量表最好是使用NIHSS（I，B）3.在初步急诊评价时进行血常规、凝血和生化化验（I，B）4合并急性心脏病或肺病时进行胸部X线检查（I，B） 5.因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I，B） III 类建议 1.大部分卒中患者初评时不需要胸部X 光检查（III ，B)2.大部分卒中患者不需要检查脑脊液（III ，B）。脑影像识别脑出血的价值非常高。蛛网膜下腔出血或急性中枢神经系统感染的临床过程通常不同于缺血性卒中。 如果患者的卒中可能继发于感染性疾病，可能需要检查脑脊液,影像学检查I 类建议 1.在进行急性缺血性卒中的治疗
12、前，应进行脑影像学检查（I，A） 2.在大多数情况下，CT能为急诊治疗的决策提供信息（I，A） 3.脑影像学检查结果应由影像科的医师解读（I，C） 4.动脉高密度等CT征象，与卒中的不良结局有关（I，A） II 类建议 1.无足够证据表明,除出血征象外（包括缺血范围超过1/3半球面积）可以妨碍发病3小时内rtPA治疗（IIb，A） 2.对于动脉内给药、外科手术或血管内介入治疗来说，血管影像学检查是必要的预备措施（IIa，B）III 类建议 1.不能为了完成多模式影像检查而延误卒中的急诊治疗（III，C） 2.急性缺血性卒中的患者，症状出现3 小时，不能因为血管成像延误治疗（III ，B）,THANK YOU谢谢观看,
