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1、传染病现场流行病学调查方法和技术常用流行病学分析指标流行病学研究分析工作常涉及到有关疾病的健康状况的测量，且多采用定量的分析研究方法，故常常需要使用一些测量指标。一、疾病的发生和频率的测量指标（一）发病率（incidence rate）1、定义：表示在一定期间内、一定人群中某病新病例出现的频率。 发病率=一定期间内某人群中某病新病例数k 同时期暴露人口数 k=100%，1000/千，或10000/万，等。观察的时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定，通常多以年表示。2、分子与分母的确定：分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人可以多次发病，则应多次计为新发病例数，如流感、
2、腹泻等，对发病时间难以确定的疾病可将初诊的时间作为发病时间，如恶性肿瘤等。分母中所规定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人，如传染的非易感者，已接种疫苗的有效者，不应计入分母内，例如已患麻疹者或有效接种麻疹疫苗者。但实际工作中不易做到，故当描述某些地区某人群的某病发病率时，分母多用该人群时间内的平均人口。观察时间以年为单位时，可用年初与年终人口之和除以2所得的平均人口数，或当年7月1日的人口数表示。发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此称为发病专率。由于发病率的准确度可受很多因素的影响，所以在对比不同资料时，应考虑年龄、性别等的
3、构成，进行发病率的标化。（二）罹患率（attack rate） 该指标和发病率一样，也是描述人群新病例数的指标，但测量的期间更灵活。通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月或一个观察期为单位。适用于局部地区疾病的暴发或食物中毒、传染病及职业中毒等情况。它可以根据暴露来精确地测量发病几率。罹患率=某特定期间内某人群中某病新病例数100% 同时期暴露人口数（三）患病率（prevalence rate）1、定义：患病率也称现患率。是指某特定时间内总人口中，曾患有某病（包括新和旧病例）所占的比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种，以时点患病率较常用。时
4、点在理论上应是无长度的，但实际上常以不超过一个月为度。而期间患病率的时间范围较长，特指一段时间，通常超过一个月。时点患病率=某一时刻某人群中患某病新旧病例数k 该时刻人口数期间患病率=某观察期间某人群中患某病新旧病例数 k 同时期暴露人口数 k=100%，1000/千，或10000/万，等。期间患病率实际上等于某一特定期间开始时刻的患病率加上该期间内的发病率。如果某病在相当长时期内发病率（I）患病率 （P）及病程 （D）都相当稳定，则三者关系为：患病率=发病率病程，即：P=ID。2、影响患病率升高、降低的原因：（1）影响患病率升高的因素包括：病程延长；未治愈者的寿命延长；新病例增加（即发病率增
5、高）；病例迁入；健康者迁出；诊断水平提高；报告率提高等。（2）影响患病率降低的因素包括：病死率高；新病例减少（发病率下降）；健康者迁入；病例迁出等。（四）感染率（infectiion rate） 是指在某个时间内所检查的人群中，某病现有感染者数所占的比例。感染率的性质与患病率相似。感染率=某人群中受检者中感染人数 100% 该人群受检人数流行病学工作中对这一指标的应用极为广泛，常用于研究某些传染病感染状况描述和防治工作的效果评价，估计某病的流行势态，也可以制定防制措施提供依据。它是评价人群健康状况常用的指标之一，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用，如艾滋病、乙型肝炎
6、、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫病等。（五）续发率（secondary attack rate,SAR） 指在某些传染病最短潜伏期至最长潜伏期之间易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。罹患率=一个潜伏期内易感接触者中发病人数100% 易感接触者总人数在一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例，有时也称为二代病例。在进行续发率的计算时，必须将原发病例从分子及分母中去除。续发率可以用于比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素，包括不同条件对传染病传播的影响（如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等）
7、及评价疾病预防控制措施的效果（如对免疫接种、隔离、家庭人口数、经济条件等）及评价疾病预防控制措施的效果（如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价）。（六）引入率（introducing rate） 是指在一定期间内，带病入家的第1例成员占其同等身分成员的比率。引入率= 带病入家的第一例成员100% 家庭成员数根据不同身份的成员的引入率，可以研究何种成员最容易将传染病带入家庭，及从何处带入家庭。二、死亡指标（一）死亡率（mortality rate） 定义：在一定期间内，在某人群中，死于某病（或死于所有原因）的比率。它是测量人群死亡危险最常用的指标。其分子为死亡人数，分母为可能发生死亡事件的总人口（
8、通常为年中人口数）。常以年为单位，多用千分率、10万分率表示。死亡率=某期间某人群中（因某病）死亡总数k 同期该人群平均人口数k=100%，1000/千，10000/万，100000/10万，等。死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率，也称粗死亡率（crude death rate）。死亡率也可按不同特征分别计算死亡专率。计算时应注意分母必须是与分子相应的人口。比较不同地区死亡率时因人口构成不同，也需要先死亡率进行标化。某些病死率高的疾病，如大多恶性肿瘤，死亡率与发病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其发病率，而且其死亡率准确性高于其发病率，因此常用作探讨病因的指标。死亡专率可提供某病死亡在
9、人群、时间、地区上变化的信息，常用于探讨病因和评价防制措施。（二）病死率（fatality rate） 定义：是表示一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。病死率= 某时期内因某病死亡人数 100% 同期患某病的患者人数病死率表示确诊疾病的死亡概率，它可以表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病。一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生改变而变化。用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。（三）超额死亡率（excess mortality rate） 是指在某传染病（常指流感之类传染病）流行期间的死亡率与非流
10、行年同期的平均死亡率的差值。它常用于反映某些病死率不很高、发病率不易计算传染病的流行程度及严重性。三、暴露因素与疾病联系的测量（一）相对危险度（rdlative risk, or risk ratio, RR） 是暴露组发病率（死亡率）与非暴露组发病率（死亡率）之比。RR= 暴露组发病率（死亡率） 非暴露组发病率它是反映队列研究中发病和暴露联系强度的指标，其含义是暴露于某因素的发病危险是不暴露于该因素的多少倍（或多少分之一）。（二）比值比（odds ratio , OR） 指病例组与对照组中的暴露与非暴露比值的比。OR=病例组暴露数/病例组非暴露数 对照组暴露数/对照组非暴露由于在病例对照研究
11、中无法得到暴露组和非暴露组的发病率，不能计算RR值，故以OR值替代，在发病率很低的情况下，OR值与RR值相近。四、疾病流行强度某种疾病在某地区一定时期内、某人群中发病数量的变化及其病例间的联系程度，通常用散发、暴发及流行等表示。（一）散发（sporadic） 发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为散在发生，这样的发病强度叫做散发。确定散发应参照当地前三年该病的发病率水平而定，在未明显越过既往的一般水平时即可称为散发。由于散发是某病在同一地区历年发病率之间的比较，一般不能用于人口较少的人群，只适用于范围较大的地区。对于较小的人群（如居民区、村庄或托幼机构）可用发病
12、的病例数表示。疾病分布出现散发的原因是：1、该病因在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，如麻疹流行后，易感人数减少或因接种麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力，出现散发。2、有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发，如脊髓灰质炎。3、有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发，如斑疹伤寒。4、某些长潜伏期传染病，如炭疽，也易出现散发。（二）暴发（outbreak） 暴发是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源和传播途径。大多数病人同时出现在该病的最长潜伏期内，如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等暴发。（三）流行（epid
13、imic）和大流行（pandemic） 某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平时，称流行。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。如果某地某病达到流行水平，则意味着有某种促使发病率升高的危险因素发挥作用，应引起关注。有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病水平超过该地一定历史条件下的流行水平且跨越国界、洲界时，称为大流行。其特点是传播迅速，波及范围广泛，如流感、霍乱的世界大流行。与上述内容有关联的还有地方性（endemicity），它是指某些疾病经常地存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入传染源时称为疾病的地方性，但它不不表示流行的强度的大小。五、其他重要的概念1、率
14、：是某事物在总体中发生的频率或强度，率=发生某现象的观察单位数（可能发生某现象的观察单位总数100%），分子包含于分母之中，两者单位相同，反映了发生某现象的概率。2、比：表示不同事物之间的相对比值，设某事物为A，另一事物为B，则比=A：B，比值以小数或分数表示，而且分子与分母的单位可以相同或不同。3、构成比：表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，亦称百分比。构成比= 某一事物部分观察单位数 100% 同一事物各组成部分的观察单位总数病的患者人数 漏报率= 某时期内某病漏报病例数 (已报告病例数+漏报数-重复报告数)100% 漏报数=某病当年发病数漏报率现场流行病学调查的基本原则和思维方法一、
15、现场流行病学调查经常面临的环境与大多有计划的流行病学研究相比，现场流行病学经常面临的是情况更紧急、更复杂的局面，它是经典的流行病学理论在下列情况的灵活应用：1、要解决的问题出乎预料。2、必须立即对该问题做出反应。3、流行病学工作者必须亲赴现场，当场解决问题。4、由于必须及时地采取控制措施，所以调查的深度可能受限。对应急问题作现场调查与预先有计划的流行病学研究虽有许多共同之处，但它们至少在3个方面有所不同。首先，进行现场调查之初通常没有明确的假设，因此，在运用分析性研究方法之前，需要采用描述性研究方法形成假设；其次，如上所述，当应急公共卫生问题发生时，首先要保护社区人群的健康并告诫有关注意事项，
16、使得流行病学现场调查一开始就不仅要收集的分析资料，而且应采取公共卫生措施；最后，现场流行病学要求我们在一旦掌握了充分资料或可靠的线索时就应采取有效的措施，而不是根据资料对要解决的全部问题做出判断后再采取措施。现场调查的概念和方法来源于流行病学、临床医学、实验科学、决策论、大众传媒技术和其他学科。二、现场调查的目的和要求现场流行病学调查的目的是：1、控制和预防疾病的进一步蔓延。2、提供协议或法定的委托服务。3、获得更多有关宿主、病因和环境之间相互关系的信息。4、通过质量评优点和人员直接交往，加强区域监测或建立新的监测系统。5、提供现场流行病学培训机会。评估一项流行病学现场调查，首要应考虑其科学性
17、，但这不是惟一标准，同时也应考虑各种限制条件、社会压力和工作责任对调查人员的影响。其目的是使处于这些制约和利益竞争条件下的现场调查最大限度地提高科学性。在任何情况下，流行病学工作者必须正确面对各种复杂问题，协调各种利益冲突，科学地提出合理的研究设计。严格、科学、正确的评估会使现场调查符合公众需要，也可提供最严谨的科学数据。良好的流行病学现场调查应该做到：根据公共卫生评价指标如罹患率、发病率、死亡率和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题；现场调查必须及时地进行；尽早发现传染源或其他危害因素并对其危害做出评价；使用合理的描述性或分析性流行病学方法；有因果关系上的充分证据确定传染源或病因；
18、建立疾病的适时控制和长期干预系统。三、现场调查对流行病学工作者的挑战在对应急问题作现场调查时，流行病学工作者面临的特殊挑战迫使他们必须科学、灵活地运用调查方法。与事先经仔细推敲并制定了调查方案的研究不同，现场调查必须根据资料来源做出选择，而这些资料来源又不易控制，并且可能每天每时在不断变化。除资料来源可能受限制外，流行病学工作者在现场调查期间面临的挑战包括：抽样方法的选择，标本的可用性，大众传媒的影响，被调查对象不合作及调查结果和控制措施的矛盾等。现场调查的资料常有不同来源，例如，来源于医院、门诊病历或学校保健卡。由于这些资料的目的并不是为了进行流和病学研究，所以，其完整性和准确性在病人之间、
19、卫生保健人员和机构之间有很大的差异。因此，这些资料作为流行病学调查的资料来源，其质量明显低于某些采用标准的经过预试验的问卷调查所获得的信息。在有计划的前瞻性研究中，流行病学工作者通常根据统计学要求的把握度（power）确定适当的样本大小。但是，现场调查工作中常发现疾病暴发可能只累及相当少的人，因而给研究设计、统计学把握度和其他分析带来了很多限制，这些限制势必又反过来影响现场调查中得出的揄和结论。现场调查者往往是在“事件”发生后抵达现场的，因此，通常不可能收集到必要的环境或生物学标本。例如，可疑食品也许全部食用或丢弃，可疑水样也许被冲洗掉或者病人已康复，这些都妨碍了标本的及时收集。在这种情况下，
20、流行病学工作者必须得到首诊医师和卫生保健人员的大力协助，依靠患者及家属和有影响的社区其他成员的回忆提供信息。急性病暴发时，常引发当地传媒极大的关注。一方面，新闻报道有助于传播信息，发现病例并促进控制措施的落实；另一方面，大众传媒可能导致病人或社区人群对有关暴发疾病原因形成偏见，又可能导致进一步调查时产生偏倚，甚至使可能的致病假设的探索难以进行。另外，新闻媒体在采访调查的最新信息时占用调查者大量时间，妨碍了现场调查的进行。在卫生机构被授实施调查和查阅有关登记资料时，有关部门的密切配合和积极参与更有助于调查工作的成功。但是，如果调查工作对一些人的生活产生影响或使其利益受到侵害，他们也不会自愿合作。
21、常见的例子如对餐馆或其他公共场所引起的同源暴发疾病的调查，对环境和职业危害的调查，对卫生保健人员被怀疑为传染病的传染源时的调查等。在当事方不愿协助时，拖延时间将不利于资料的收集，也不能保证资料的质量，可能产生偏倚，降低统计效率等。进行现场调查时，流行病学工作者必须权衡是需要进一步调查还是立即采取控制措施，而且，当地负责人和社区其他人员不同的意见会干扰调查方法的选择。当对调查结果进行分析时，可能会出现以下两种情况：第一，有时流行范围看起来不大，但其实并不小。例如，沙门菌肠炎流行开始似乎很局限，但在媒体报道后，发现呈地区性，甚至呈全国性流行；第二，现场调查偶尔也会得出当地无疾病流行的结论，尽管开始
22、当地官员和大众称本地有疾病流行，但现场调查却根本找不到疾病流行的证据。四、现场流行病学调查的主要内容现场流行病学调查的基本工作内容为（具体做法请参照相关流行病学调查方法部分）：1、确定流行或其他事件的存在。2、确定本调查用的病例诊断标准。3、核实病例并计算病例数。4、按时间、地点、人群三间分布来描述资料。5、确定高危人群。6、建立假设以解释致病的特异暴露因子，并应用适当的统计方法检验假设。7、用事实验证假设。8、使现场调查更系统更完善。9、准备书面报告。10、采取控制和预防措施。上述列出了现场调查工作的10项基本任务，但在现场调查中可以同时完成几项或采用不同的顺序来进行工作。调查开始后不久，就
23、可以根据直觉或常规知识先提出简单的控制和预防措施。有时当地卫生机构知道流行的原因，那么调查者的任务就是为他们的结论提供科学依据。没有两个流行病学医师会用一模一样的方法进行调查，但是，总的说来，他们所收集的资料，使用的分析方法，提供的防治措施应该是基本一致的。五、现场调查的思维方法现场情况千变万化，即使在同一个地方对同一个人群进行现场工作，可能每次都会遇到不同的问题，从来就没有两个同样的现场，似乎让人觉得无所适从。然而，现场调查的思维却有章可循，它就是由表及里，从错综复杂的现场中总结出事物的内部规律，掌握基本本质。该过程一般需经过一个仔细搜寻，大胆假设，小心求证的过程。1、总结现象：事物的本质和
24、客观规律都是通过各种现象表现出来的，我们遇到的问题也是这样。在我们分析归纳的过程中，要认真应用流行病学的基本理论和方法，仔细收集全面、准确、具代表性的疾病分布现象，将资料进行分析、对比、归纳和概括，从而为寻找事件发生的根本原因提供可靠的线索。这一步是进行以后工作的基础，也是保证整个调查工作成功的关键，因此应该确保资料收集和现象总结的客观、合理。2、形成假设：在对收集到的现象资料归纳分析的基础上，我们应提出自己的病因观点，这就是假设。它应该能够基本合理地解释已发生的大部分现象，同时它还能够对未来（未发生的事物或事件）做出某种预测，并能指导人们有意识地去验证（证实或证伪）。假设的提出，可以有许多方
25、法，不过主要可分为两种，一种是直觉思维，即是凭直觉；另一种是采用逻辑的方法，主要有归纳法、排除法和类比法。工作中应根据现场工作的实际情况来决定采用合适的方法提出假设。3、验证假设：判断一个假设是否正确需要进行验证，它可以从两方面着手：一是对假设及其推论进行分析，判断其内容是否科学，逻辑是否严谨，结构是否完整，这是理论检验；另一个是在实际工作中进行验证，即实践检验。其中实践检查更为重要和可靠。形成假设和验证假设的过程往往是一个螺旋上升的过程。在这个过程中，我们应该本着实事求是的原则，不断地去证实和修正我们的假设，甚至推翻我们原来的假设，建立并继续验证新的假设，直至其符合客观事实。实践是检验真理的
26、惟一标准，现场流行病学工作得要勇于否定或肯定自己。传染病现场调查方法和技术一、个案调查个案流行病学调查是对发生的个别传染病病人或未明疾病（尚未诊断清楚的）病人的疾家及其周围环境所进行的流行病学调查。其目的是查明发病的原因和条件，及时采取措施，防止或控制疫情扩散，同时也是积累资料作为地区流行病学分析的基础。（一）拟定调查表 调查表合适与否关系到调查工作的成败。制表原则要完整、简洁、明确、具体。内容应包括如下几部分：1、一般项目：姓名，性别，年龄，职业，住址，工作单位等。2、临床部分：发病日期，症状，体征，化验等。这些内容是为了核实诊断用。3、流行病学部分：病前接触史，可能受到感染的日期和地点，传
27、染源，传播途径及易感接触者，预防接种史等。4、预防控制措施部分：以传染源、传播途径及易感者的措施等。（二）调查步骤1、从清除疫源地的目的出发，调查时要注意以下问题：（1）核实诊断：不同疾病有不同的传播途径、传染期等，采取的预防措施也不相同，如果没有正确的诊断，会贻误预防控制措施的实施，使疾病继续蔓延或流行。因此，调查时应首先核实原有诊断，查阅病历，化验记录，必要时亲自问病史，体检检查，采取标本作检验，进行临床会诊，还要结合流行病学资料确定诊断。（2）确定疫源地的范围：根据发病日期可以确定病人排出病原体的日期（传染期），查明病人在此时期内的活动范围，带病原体的排泄物污染了外界何种物品、污染范围，
28、从而判断可能受传染的其他人和疫源地范围，登记接触者（包括其姓名、性别、年份、职业、住址等），查明接触方式及时间，以判断哪些人应该接受医学观察或留验（如对传染性非典型肺炎接触者的调查），哪些人应该接受预防接种、被动免疫或药物预防，是否应该进行消毒、杀虫以及其范围，应该进行何种检验等。（3）查明本疫源地内促进或抑制本病传播、蔓延的条件，以及可能的传播途径。以便采取措施有效地控制与消灭疫源地。2、从查明查病例发生的原因出发，应查清的问题：（1）查清引起本病例的传染源：首先确定本病例受感染的时间，即从该病人发病日期往前推算，在最长潜伏期与最短潜伏期之间的这一段时期。然后查明本病人在这段时间内的活动情况
29、。例如，去过什么地点？密切接触过什么人或物品（如是否接触过传染性非典型肺炎临床诊断或疑似病例或他们的呼吸道分泌物或排泄物）？以确定他可能在什么地点受到感染。他的饮食条件有没有特殊改变（与肠道传染病有关）等等。从这些情况推测可能的传染源与传播途径等。总之，查明什么问题要根据病种及其流行特点而定。当怀疑某人可能为本病例的传染源时，还可调查此人的其他接触者中有无类似病症或疾病。当其他接触者中也有相同疾病时，增加了此人为传染源的证据。对被怀疑为传染源的人要进行问病史、体格检查及进行必要的化验检查，以助于追查出传染源。追查传染源的目的于搜索未曾被发现的其他疫源地，以便采取适当的措施控制传染病蔓延。（2）
30、查清是经过什么具体途径传播的，在查明传染源以后，则易于查清是经过什么具体途径传播的。3、调查方法：（1）询问：由于流行病学调查许多要查清的问题，是过去发生的事情，详细地询问是查明这些情况的重要的方法。被询问的方式可以个别谈话或开调查会的方式。流行病学询问调查时涉及面较广，所以要首先说明来意和调查的实际意义，取得对方的合作。在询问调查中要极端热忱地关心病人及其周围人，对调查工作要极端地认真负责。通过询问，尽量查清上述应该查明的各项内容。（2）现场观察：现场观察既关系到查清与消灭本疫源地，也和改善环境卫生有关。因此，应该仔细察看疫源地情况，以进一步了解和发现该疫源地的发生经过和关键问题的所在，以便
31、针对实际情况采取相应的预防控制措施。一般应根据不同病种确定不同的调查重点。对肠道传染病应该着重调查饮水卫生、粪便管理、苍蝇孳生等；对呼吸道传染病（如传染性非典型肺炎）则应了解居住密度、场所通风情况、病人与健康人的位置与接触方式、群众集会等情况；对虫媒传染病则要调查有关的媒介昆虫以及其叮咬人或动物的可能性等。由于疫源地的情况是不断地变化的，往往需要多次进行现场观察和调查。（3）进行必要的检验：检查的目的是为了查明可疑的传染源，确定周围环境物品被污染的情况（水、食物、日常生活用品、昆虫媒介等），该地区人群免疫水平及易感者数量等。所需要的检验方法根据情况而定，一般可能包括血清学、化学、微生物学、寄生
32、虫学、卫生学或分子生物学等检验方法。根据这些检验可能阐明疫源地发生的真相。应用这些方法有时还能查出尚未被发现的传染源和病人周围的病原携带者。（4）收集其他一切对阐明这次流行有关的材料。（5）做出该疫源地的结论。4、提出预防控制措施：初步查明了上述情况后，提出相应的预防控制措施，组织当地卫生医务人员，开展防制工作，并督促检查其实施情况。5、对疫情发展趋势的估计：个案疫源地调查必须在病人发病后尽快进行，以保证确定能收到控制传染病蔓延的效果。预防控制措施实施后，应对其效果做出评价，反过来也能验证初步的调查分析是否正确。预防控制措施评价应取决于有无续发病例及新疫区的出现，如果发生续发病例，说明其预防控
33、制措施效果不佳或其落实不力，也可能是因为初步的调查分析不正确。这时需要拟定继续调查分析的内容和进一步预防控制的措施，以便彻底消灭疫源地，因此调查往往需多次进行。个案流行病学调查既适用于已明确诊断的传染病，也适用于未明疾病（其中往往是非传染病、各种病毒病等）。个案流行病学调查的方法和技术，在传染病暴发调查、未明疾病的暴发调查、队列研究和病例对照研究中都要用到。二、暴发调查暴发调查是对集体单位或某个局部地区在较短时间内集中地发生许多同一种疾病时所进行的调查。暴发涉及人数较多，病例常集中在一段时间内发生，一般是由同一的传染源或传播途径或因素引起。起作用的传染源或传播途径一旦被查清，针对它采取的措施，
34、常可及时有效地控制暴发或流行。所以这种调查的任务在于迅速查明暴发原因，采取紧急措施，以达到及时消灭暴发的目的。因此，暴发调查过程就是及时查明暴发的原因、确定拟采取措施的区域和对象、监测控制措施实施效果的过程。暴发调查的基本步骤是，核实诊断证实暴发提出假设详细调查分析资料、验证假设制定对策采取措施随访监测评价效果报告总结。各级疾病预防控制机构在接到暴发疫情报告后，应迅速赶赴现场，边调查边采取措施，除按“个案调查”要求处理外，并切实做好以下工作：（一）初步调查 开始调查时，先对已有的资料进行初步分析，并进行初步的调查。1、核实诊断：同一次暴发的病例，临床表现是大同小异的。根据以下几方面情况，迅速做
35、出正确诊断。病人的主要临床症状及体征；实验室检查结果；该病所表现出来的流行病学特征。这些资料多半在开始暴发调查前已经有了。既要尊重临床所做的诊断，还要亲自观察核实，重视流行病学史和流行病学特征在疾病诊断中的作用。例如，夏季某地发生一批有流感症状的病人，临床诊断为流感，但病例集中在一地区下田劳动的成年人中，从流行病学特点上不符合流感，而类似钩端螺旋体病，后经实验室证实确为钩端螺旋体病。2、了解暴发的初步情况：本次暴发开始发生疫情日期，暴发开始与发展的情况，按日或按旬发病人数，该单位或地区人口数，有哪些部门，各部门人数及病人数，已采取了什么措施，近期内群众的生活（如食堂、水源、住宿等）、生产（劳动
36、性质和地点）和活动（集会、旅行、交往等）情况，是否有促进本病发生的因素等，根据病种选择不同重点进行调查了解。3、查清暴发的病例：要查清已发生的全部病例，特别是首批病例。在查清全部病例时，必须注意两个问题：（1）确定是否是该种疾病：首先应根据暴发病例的主要症状、体征或化验指标，制定一个确定病例的统一标准，既本次调查的病例定义。调查所得的病例，要按此标准核对，将不符合此标准者排除。（2）确定被查陋的病例是否是本次暴发的病例：因为在这次暴发之前该地区或单位可能有少数该种病人存在，在本次暴发时其他地区或单位可能也存在少数这种病人，这此病人可能被误作为本次暴发的病例。一般可将从发病开始异常升高算起，至恢
37、复至原有水平止的一段时间作为暴发期间，在这期间内的病例作为本次暴发的病例。同样也可划定暴发的地区范围。4、收集其他必要的资料：为了能计算这次暴发的新发病例的发病率（罹患率），并进行分析，有时要查清与病人在同一宿舍居住及同一食堂用餐人数，必要时按性别、年龄别统计。还要了解本单位或附近居民或单位过去有无类似疾病，以及过去一般的发病率，以便将本次暴发和当地以往流行病学资料进行对比，对流行强度做出正确的判断。此外，还应对比在发病前一段时间里（指该病的潜伏期），发病与不发病的人或单位在生活、生产和其他活动方面有什么异同之处。（二）资料的整理与初步分析 对所获的资料进行整理时，首先要核对在调查中所收集到的
38、资料是否完整（该工作最好在现场时就应完成），对于不完整的资料要设法补查、补填，确实无法补足或有错误而无法纠正的资料要加以剔除。然后按时间、地点和人群的不同特点进行分组、列表、制图和计算所需要的发病率（罹患率）、死亡率和病死率等。再作以下分析：1、分析流行特征：（1）时间分布：按发病日期绘制出不同组别的流行曲线（按小时、日、周、月、年来计算），在一次短时间暴发时，常按每日或三日、五日分别来分析。分析潜伏期短的病，组距时间要短；潜伏期长的病，则组距可以长些。（2）地区分布：按病例家庭、工作或学习地址分别绘制出地区分布，并按时间动态观察病例发生的规律，从中探索传播途径及传播速度。（3）人群分布：按年
39、龄、性别、职业、工种、工龄、预防接种史、居住年限、甚至民族等特点，计算并不同组别的发病率。对比分析时间、地区和人群的发病率的不同，以及它与各种可能引起暴发因素的关系，常常可以找到暴发的原因。通过对流行特征的分析，可以提出传播方式的初步流行病不判断。2、分析传播方式：（1）共同因素的传播：一次污染：受感染的人是同一次暴露于某个传播因素或同个传染源。一般说同一次暴露，其发病日期曲线呈单峰型为暴发流行，受感染的日期通常是在暴发高峰往前推一个常见潜伏期的日期前后；持续污染：人们多次暴露于受污染的传播因素，则发病日期持续较久，或有多个高峰；而通过日常生活接触传播，一般不形成暴发，多表现疫源地内多发，或家
40、庭内结发。（2）连锁式传播：人与人之间互相传播；昆虫媒介传播；动物宿主传播。3、分析暴发的原因，建立假设：这是分析的主要目的。可围绕病人感染时间前后，追查感染和未感染人群的生活、生产及活动情况，找出与感染有关的因素，从中可推断出主要传播因素及传染源。例如，一次钩体病流行，发病高峰前一个潜伏期时该地下了一次暴雨，之后受感染人群中又大多有在河水中洗浴的情况，则初步考虑可能为水源受污染引起的暴发。暴发原因的分析中还应尽量运用对比的方法。如在食物中毒暴发时，对比吃与未吃某种食物者的发病情况，可以较容易地初步分析出该食物是否为引起暴发的原因。（三）制订初步防制方案1、现患治疗与隔离：根据情况开设家庭病床
41、或进行集体隔离治疗，如有条件则住院治疗，并注意危重病人的抢救。2、实行初步的预防控制措施：病家通风换气，环境消毒、杀虫，接触者登记、医不观察或留验，卫生宣传，病人访视以及开展爱国卫生运动等。（四）进一步调查分析，证实初步分析结果 对暴发原因作了初步分析后，尚需进一步从正面、反面收集各方面资料（包括各种检验资料），验证初步分析是否正确。1、继续收集有关资料：如自然地理，环境条件，气象，水源，本地区、本单位疾病流行的历史，人群预防接种情况，生产和居住条件；饮食习惯；民族特点等。2、收集未经发现或漏报病例，并进行调查：应特别注意可能作为传染源的人，如一次痢疾食物型暴发，传染源可能是炊事员，也可能是没
42、有临床症状的病原推带者，对这些可疑传染源应多次进行细菌学检查。若从可疑传染源查到与这次暴发菌型一致的病菌，则对此暴发原因可更明确。培养阴性不能否定其作为传染源的作用。3、对比不同组别的发病率：如年龄、性别、职业、居住等组别，接触与不接触某种可疑传播因子的人群组别等，找出其间差异，探讨传播方式的性质。4、进行环境流行病学调查：对可疑传播途径的受污染情况作进一步调查，并做微生物检验或虫媒检查。例如，食物中毒就要对可疑食物做细菌学检查，由此可反证病人诊断的正确性和传播途径判断的正确性。（五）修订或补充预防控制措施，观察预防控制措施效果 在初步防制方案的基础上，针对暴发发生的原因，拟定行之有效的预防控
43、制措施，尽快落实，以便控制疫情。在实施预防控制措施经过一个最长潜伏期后，如不再发生新病例，可以认为调查分析和预防控制措施正确。否则，还应再深入调查分析，重新制定或进一步落实预防控制措施。在整个工作过程中调查与预防控制措施要紧密结合进行，不能偏废任何一个方面，更不应单纯治疗病人，既不调查暴发原因，又不实施预防控制措施。（六）分析总结 最后应对暴发的原因、传播方式、流行特点、流行趋势、措施评价及经验教训做出结论。这对于预防再发生类似的暴发有一定意义。总结提纲可概括为下列内容：1、前言：简要介绍整个经过与工作情况。2、描述：对暴发地区的卫生状况及与暴发发生、发展有关的社会自然条件，包括人群感染当时所
44、处的环境条件及感染后可能接触到的环境条件。3、暴发过程的特点：诊断和暴发的根据，暴发的整个时间经过，以及暴发在时间、空间和人群中（年龄、性别、职业等）的分布特点。4、暴发原因和条件的分析：这一部分是总结的重点，因此对资料的可靠性应充分核实，切忌牵强附会。分析内容包括：感染时间、感染地点、引起暴发和促进发展的可能传染源、传播因子、传播途径，影响暴发经过的社会自然因素。5、预防控制措施：组织措施、技术措施及措施的效果评价。6、经验教训及建议：从暴发到扑灭暴发中取得的经验和教训，为防止今后发生类似的暴发，向有关单位建议今后工作改进的内容。7、结束语：内容重点是暴发特点、暴发原因和预防控制措施。三、病
45、例对照研究（一）基本概念和原理 病例对照研究是分析流行病学方法中的一种基本类型，它是以现在被确认为患有某种疾病的人（病例）和不患该病的人（对照）为研究对象，采用各种方法确定研究对象过去对某些或某个因素的暴露情况，然后将两组的暴露情况加以比较，如果两组中暴露者比例有显著性差异，说明这种暴露与患该种疾病之间存在统计学上的关联。可见病例对照研究是一种由果及因的回顾性研究方式，方向总是向后（疾病在开始研究）时已经发生了，既暴露疾病），时间总是回顾的。（二）目的 病例对照研究的目的是：1、探索性研究：在病因研究的最初阶段，常常以广泛探索病因为目的，将各种可能的病因线索纳入研究内容之列，从中筛选出最有可能
46、成为病因的危险因素，概括疾病的疾因假说。2、验证假说性研究：如果所研究的疾病之病因已有相当数量的流行病学或其他方面的事实依据，已形成一种或若干种各自独立的病因假说，此时可以验证假说为研究目的，以便为接受或者推翻这一假说提供新的证据。在实践中，这一目标还往往为其他要求所补充，最常见的有：对若干病因学假说的评价；因果关联强度随之而改变的环境条件，即生物学交互作用的描述。需强调指出的是，病例-对照研究的着要目的不在于研究结论的普遍适用性，关键是它的真实可信程度。（三）病例对照研究调查方法 病例对照研究可以有两种不同的设计方法，即成组（不匹配）比较的病例对照研究和匹配（配对或配比）比较的病例对照研究，这两种设计方法在对照选择、样本估算、资料收集及统计分析方面都有较大区别，故应在研究设计时明确考虑选择哪种方法。匹配的好处在于通过限制对照在某些混杂变量上与病例保持一致，以期在设计阶段控
