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1、,心衰患者的容量管理,心血管内科,宋庆龄爱心医院,Contents/目录,心力衰竭的定义,容量管理重要性及方案,容量管理的注意事项,容量管理的问题小结,心力衰竭的定义,各种心脏疾患引起的心脏结构、功能异常，损害心室充盈和/或射血功能，导致心排出量降低、静脉压增高，并伴有衰竭心脏进行性恶化和心肌细胞过早死亡的分子异常的综合征。其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）,心力衰竭的定义-症状,左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿,右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,
2、胸水、腹水,紫绀。,心力衰竭的定义-症状,容量管理重要性及方案,容量管理的重要性及方案,维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一,容量不足（摄入不足,丢失过度,利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡,容量过度会加重心衰症状,预防发生急性心力衰竭及心衰加重,改善心衰症状,减少慢性心力衰竭患者住院率及缩短住院时间,容量管理的重要性,容量管理的重要性及方案,（一）液体潴留的评价方法 （二）利尿剂的选择与应用方案 （三）限水、限钠措施 （四）做好护理相关记录,容量管理的方案,容量管理的方案-液体潴留的评估,（一）液体潴留的评估,症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心
3、悸，尿量减少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。 辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。,容量管理的方案-利尿剂的选择与应用,1、利尿剂的选择,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者均应给与利尿剂1.轻度水钠潴留：噻嗪类、保钾利尿剂2.明显水钠潴留：袢利尿剂或联合应用噻嗪类及保钾利尿剂；3.根据电解质情况选用利尿剂：低钾、高钾、低钠等；,（二）利尿剂的选择与应用,容量管理的方案-利尿剂的选择与应用,2、利尿剂的疗效评价,1.用量不足：液体潴留无改善或改善不明显；2.
4、用量过大：低血压、血容量不足、电解质严重紊乱等；3.利尿剂失效的原因：休息不够充分、用药方法不当、严重电解质紊乱、肾血流量降低、摄入钠过多、有并发症存在、严重低氧血症及高二氧化碳血症、同时应用降低利尿剂作用的药物等。,心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的,Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调查显示其依从率为71Evangelista LS，Berg J，Dracup KRelationship between psychosocial
5、variables and compliance in patients with heart failureJHeart Lung，2001，30(4)：294301* Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水)依从性的研究表明，只有16的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水)的建议，63的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad JDepression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart fail
6、ure patients treated with an implantable cardioverter defibrillatorJJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17.,容量管理的方案-限水、限钠措施,1.限水的概念,2.限水的依从性,（三）限水、限钠措施,3.依从性的影响因素,缺少自我激励和自制力患者的精神状况患者对自身疾病认识不够难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变,4.对心力衰竭患者的负面影响,口渴是限水常见的主诉之一 限水也会导致集中力及警觉性的下降 造成患者脱水、灌注不足导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状,容量管理的方案-限水、
7、限钠措施,5.控制饮水的方法,找出喝水的杯子，做好标记不口渴时不要喝水如果嘴干，可以尝试含一块冰 尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。 要关注每天所吃食物、水果中的含水量,6.限 钠 要 点,限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L），液体摄入1.5L/天；心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入: 轻度心衰23 g/d 中-重度心衰患者应2 g/d慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症,容量管理的方案-限水、限钠措施,常用食物含盐量表,容量管理的方案-限水、限钠措施,容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）,1
8、、入量记录细则：固体食物含水量折算（见附表），流质食物含水量折算，24h饮水量；24h静脉输入量，皮下注入液体量，24h口服药液量，输血量等。 2、出量记录细目：24h尿量，渗出液剂量，汗液，粪便含水量，呼吸道失水，呕吐物含水量，穿刺液，引流液，抽血量等。,（四）做好护理相关记录-24小时出入量,（1）记录出入量细则：,正常成人每日水的出入量平衡量,容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）,容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）,常用食物含水量表,容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）,常见水果含水量表,认识不深，计算方法不标准，记录不及时，对粪便、呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中
9、出量的计算及记录是薄弱环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量项目的漏记。患者及家属对出入量记录不够重视。容器无刻度，仅凭主观估计记录出入量，对患者各种饮食水量的计算缺乏科学标准等。,容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）,（2）记录出入量存在的问题,对护理人员进行有关出入量计算等专业知识的培训。护士长应该加强对出入量记录的管理及质量跟踪检查指导，要求护理人员做好出入量记录的交接班。积极争取患者及家属的配合。订制更科学、更准确的食物含水量表及专门的出入量记录表，为正确记录出入量提供科学的依据。避免对汗液、伤口渗出液等不易测量项目的漏记。科室可配备方便称量用的台秤，并尽量为患者提供带有刻度
10、的固定容器或患者自备，以方便出入量的记录和计算。,容量管理的方案-做好护理相关记录（24H）,（3）解决对策,定时间,定体重秤,定着装,空腹,3天体重增加大于2Kg,容量管理的注意事项,容量管理的注意事项,1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不能快”这一重要原则，心脏病人20-30滴/min，而严重心衰病人：成人20滴/min，婴幼儿10滴/min；最好用泵。2.密切监测尿量、体重、血钾等电解质、还要注意酸碱及渗透压的平衡3.负平衡管理：应用强效排钠利尿剂时不要过严控制钠盐摄入，过分严格控制钠盐，可导致低钠血症；更难纠正。4.称体重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使体重每日下降0.5-1kg
11、左右；5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24小时总入量宜控制在1500ml。 24小时补液量宜控制在补液量+800ml。每日出入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿的程度而定，间质性肺水肿应负5001000ml，肺泡性肺水肿应负10001500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺）时24小时负平衡15002000ml6.利尿剂的剂量应当根据病人的每天记录的尿量和体重加以调整，如体重增加超过0.5kg/d，则可能要增加利尿剂的剂量，特别是在13天内体重增加2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿量减少？而分别加以处理。,容量管理的问题小结,容量管理的问题小结,心衰患者的液体情况需要患者、家属、医生、护士共同管理。 要监测出入量、体重、症状、体征，维持电解质、酸碱、渗透压和出入量的平衡。 心衰患者的液体治疗最好用泵，一定要知道输什么液，给多少量，怎么输，还要注意滴速，恰当的应用利尿剂。,问题小结,Thanks listening,
