全科医疗的临床思维和诊疗课件.ppt

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1、全科医疗的临床思维和诊疗模式（含临床诊断与处理）,农垦红兴隆中心医院张德林,全科医疗的临床思维和诊疗模式（含临床诊断与处理）农垦红兴隆中,第一节 全科医疗临床思维概述,第一节 全科医疗临床思维概述,全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心、以问题为导向的临床思维；按照辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；运用流行病学和询证医学的科学思维方法评价与决策临床问题。,全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人,一、以病人为中心的全人照顾的思维定式 （第二章介绍了）二、全科医生的临床推理与判断 全科医生与所有医生一样，最基本的任务就是识别并处理病人

2、的疾患。首先要明确本次诊断的目的与性质。,一、以病人为中心的全人照顾的思维定式,（一）临床资料收集 1、病史、查体和实验室检查在诊断中的作用 2、全科医生对心理、社会资料的采集：如病人对于其疾患的期望、对疾患的感受以及与该疾患相伴随的恐惧等。,（一）临床资料收集,（二）临床推理与判断1、临床推理的类型（1）模型辨认：这是对于已知疾病的诊断标准、图像或模型相符合的病人问题的即刻辨认。这类诊断仅靠病人便可得出。（2）穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不管病人的主诉如何，医生都需要极其详细地全面询问病史并进行完整的查体以及常规实验室检查，对所有生理资料进行细致的、一成不变的系统回顾，然后收集所有的阳性

3、发现，进行归纳推理，得出可能的诊断。,（二）临床推理与判断,（3）假设演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从有关病人的最初线索中快速形成一系列可能的诊断假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行的临床和实验室检查项目并实施，根据检查结果对系列假设逐一进行排除，最后得出可能的诊断结果。（4）流程图临床推理法：是根据国家的或行业学术组织开发的具有权威性的高质量临床诊疗指南所推荐的流程图，一步一步在流程图路线的各个环节的分支点处利用尽可能客观的、准确的数据进行临床推理的方法。,（3）假设演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从有关病人,2、临床诊断思维的基本程序与判断过程 （1） 病史的收集与分

4、析 （2） 进行模型辨认并形成诊断 （3）将这些假设按照疾病的发生率、严重程度和可治疗性排列优先顺序 （4） 继续向病人提问来检验假设 （5）根据病史与问诊所获得的信息有针对性地查体或实验室检查 （6）进行诊断性处理来验证,2、临床诊断思维的基本程序与判断过程,三、临床处理目标与思维程序（一）要明确临床处理目标 全科医生应根据疾患的性质，正确地作出临床处理的决定，为此首先明确处理目标。基本的治疗目标有：（1）等待观察，利用时间作为诊疗手段；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊断性诊疗；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终

5、关怀照顾,三、临床处理目标与思维程序,治疗的最终目标可包括以下六个方面： 1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定期仍需服药以免再次发作。 3、限制结构或功能创伤的继续发展。 4、预防并发症的发生：如无症状的高血压病人服用利尿剂、有心律失常的病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5、缓解现有的症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人的自尊和尊严、提高生命质量等。,治疗的最终目标可包括以下六个方面：,（二）临床处理的基本思维程序 一般分三个阶段：1、处理（治疗

6、）方案的扩展阶段，要考虑尽可能全的各种备选方案；2、不适合方案的排除阶段 ；3、最佳处理方案的认定阶段。,（二）临床处理的基本思维程序,最佳处理方案必须是；（）医生认为是目前效果最好、代价最小、最适合病人的方案；（）病人及其家庭能接受处理方案所涉及的程序、条件和结果；（）病人及其家庭有资源执行这一方案；,最佳处理方案必须是；,（）医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案； （）处理方案已考虑到病人及其家庭的意愿、价值观，拥有的资源和主观能动性； （）处理方案维护了病人的最佳利益。,（）医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；,第二节 以问题为导向的诊疗模式 全科医疗所指的临床问题不仅仅指

7、疾病，而更加强调的是病人的主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。,第二节 以问题为导向的诊疗模式,一、全科医疗常见临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向的健康档案记录,一、全科医疗常见临床问题,二、社区常见健康问题的临床特点1、大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2、大部分健康问题都处于未经组织的原始状态 3、常伴随大量的心理、社会问题 4、急性，一过性或自限性疾病的比例较高 5、慢性病患多、持续时间长，对健康影响大 6、社区人群的患病率与医院就诊人群大不一样7、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 8、问题

8、的原因和影响通常都是多维度的和错综复杂的 9、社区健康问题与大医院的处理策略不同,二、社区常见健康问题的临床特点,第三节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,第三节,一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 （一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题 （二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1、诊断鉴别分类 2、危险问题标识法 3、鉴别诊断方法,一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题,（三）管理临床重要问题和不确定问题时 的有关要求 1、重要的问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理的病人要及时转诊。 2、对留下继续观察和治疗的病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）告知病

9、人可能的结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他的病情； （4）注意观察病情变化。,（三）管理临床重要问题和不确定问题时,症状类型及其相关症状,功能性,危险症状或病情是否紧急,器质性,急性,慢性,慢性,急性,具体的精神症状,家庭或生活事件,最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病,最可能或严重的或易漏诊误诊的疾病,临床症状的诊断鉴别分类图,症状类型及其相关症状功能性危险症状或器质性急性慢性慢性急性具,二、全科医疗的基本诊疗流程图,病人临床表现,评价或诊断性检查,是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,恢复了吗？,再评价,进一步处理,已康复,转诊给专科医生,是,是,否,否,否,是,二、全科医疗的

10、基本诊疗流程图病人临,关于转诊 转诊时要明确转诊目的，一般转诊目的有：为了1）化验、辅助检查； 2）确诊； 3）治疗； 4）专科复诊、随访；5）规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）；6）病人的要求等。 应制定明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。,关于转诊,第四节 临床辩证思维与逻辑思维,第四节,一、临床辩证思维必须处理好以下辩证的临床关系：1、现象与本质 2、器质性与功能性3、疾病的一元与多元 4、常见于少见5、全身与局部 6、典型与非典型（个性与共性）7、良性与恶性 8、主要矛盾与次要矛盾9、诊断的问号与句号 10、动与静11、诊断与治疗 12、病人与疾病,一、临床辩证思维,二

11、、用系统方法观察与解决临床实践问题 系统方法是指把研究对象作为系统来认识，通过对系统中整体与部分之间相互联系、相互作用的研究，辩证地把分析和综合结合起来，以达到从整体上正确认识问题、合理地处理问题的方法。,二、用系统方法观察与解决临床实践问题,三、逻辑推理（一）科学思维必须遵循形式逻辑学的基本定律1、选择诊断、治疗方法、药物和临床指南时，首先必须弄清楚其在什么条件下适用于什么范围的哪些病人。2、要求思维前后连贯，不能自相矛盾。3、要判断证据或临床可供选择的诊疗方案的真假，决策和执行方案不能模棱两可。（二）归纳与演绎方法是临床思维使用的基本方法 归纳是从个别到一般、从特殊到普遍的逻辑推理方法；演

12、绎是从一般到个别，从普遍到特殊的逻辑推理方法，两者交替使用，互相补充。,三、逻辑推理,第五节 运用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作,第五节,在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊断试验（检查）的选择与解释，疾病诊断、临床决策和评价临床治疗效果及预后等。,在临床服务中，可采用临床流行病学方法进行临床,1、临床病因推断,a/a+b c/c+d,病例组 对照组 合计 有暴露aba+b 未暴露 cdc+d,2、诊断性试验,敏感性 = a/a+c 特异性 = d/b+d阳性期望值 = a/a+b 阴性期望值 = d/c+d,2、诊断性试验 金标准诊断方法病例组 非病例组

13、诊断性阳性（,1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即阳性检出率。筛查试验的敏感性越高，将患者漏诊为健康者（假阴性）的概率就越小。2）特异性 是指在健康的人群中筛查试验阴性的比例，即阴性检出率。筛查试验的特异性越高，将健康者误诊为患者（假阳性）的概率就越小。3）阳性期望值是指真阳性值 即在筛查试验为阳性者之中真正为患者的比例。阳性期望值越高，产生假阳性的概率就越小。与敏感性、特异性不同的是，阳性期望值不是一个常数，而与人群的患病率和检测人数有关。4)可靠性 是指重复试验能够得出相同结果的能力，这是一项评价筛查试验误差的指标。筛查试验的可靠性太差，重复试验所出现的差异可产生于不同

14、测试者或受测者之间，也可产生于同一测试者或受测者。,1）敏感性 是指在已经确诊的患者中筛查试验阳性的比例，即,3、临床疗效判断,a/a+b c/c+d,有效无效 合计 试验组 aba+b 对照组cdc+d 合计,全科医生在社区全科医疗中 的临床诊断与处理策略,全科医生在社区全科医疗中,全科医生在处理社区健康问题中的优势1、有明显的地域优势 2、有丰富的时间资源 3、面对相对固定的人群和背景 4、具朋友式的医患关系 5、具备综合性的服务能力 6、能提供连续性的服务方式 7、有广泛的社会资源,全科医生在处理社区健康问题中的优势,社区常见健康问题的诊断策略1、以确定病人健康问题的分类为诊断的开始 2

15、、利用对病人及其背景的全面了解来作诊断 3、利用时间 4、利用经验，进行模型辨认 5、利用流行病学的方法来建立诊断假设 6、检验诊断假设的策略 7、建立社区疾患模型,社区常见健康问题的诊断策略,全科医生要从多方面综合考虑和处理好： 1、症状缓解与疾病治愈的关系； 2、躯体症状与心理负担的关系； 3、短时效应与长远效应的关系； 4、治疗结果与经济承受力的关系； 5、治疗方法与社区条件的关系； 6、病人需求与社会现状的关系。,全科医生要从多方面综合考虑和处理好：,解决社区常见健康问题的基本策略1、确定治疗和服务的最终目标 2、全程负责、满足病人的需要 3、加强团队合作，充分利用社区资源 4、与病人

16、及其家庭一起制订最佳处理方案 5、利用时间作为治疗手段6、注意慢性病患者的处理原则 7、注意社区用药原则,解决社区常见健康问题的基本策略,慢性病患者的处理原则1、把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。2、在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。3、通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，让病人 了解慢性病的病因、机制、病程特点、治疗要点、可能出现 的并发症及其预防、预后，提高病人的自我保健能力。4、充分发挥病人及其家庭的主观能动性，让病人建立为自己 的健康负责的观念，改变不良行为方式和生活习惯。5、让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。6、评价病人与家庭、社区、社会之间

17、的相互影响，为病人 提供多方面的支持和帮助。7、建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的 综合性服务。,慢性病患者的处理原则,全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如下原则：1、可用可不用的尽量不用 2、用药种类和数量应力求“少而精”。 3、选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4、对新药要加强学习，了解药物发展的动向， 掌握新药的相关知识。 5、在药物应用过程中要渗透健康教育。,全科医生在药物应用上也应突出自己的特点，一般应遵循如,全科医生的临床带教方法,全科医生的临床带教方法,全科医师培训三个阶段,第一阶段（理论学习）第二阶段（医院轮转）门诊、内科（综合，

18、含老年医学与心电图、X光）、儿科、精神科、急诊科、传染科、外科、妇产科、皮肤科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、康复医学、针灸推拿 第三阶段（社区实践）,全科医师培训三个阶段,一、全科医生临床带教存在的主要问题,全科医学的专科培训基地缺乏对全科认识 一些医院，对发展全科医学表现了很大的积极性，但是却很少了解全科医学的理念和内容；相反在这些申报医院培训基地的社区卫生服务机构对全科医学的理念倒是如数家珍。究其原因，主要是因为一般的社区卫生服务机构基本上都接受了全科医学岗位培训。,一、全科医生临床带教存在的主要问题全科医学的专科培训基地缺,一、全科医生临床带教存在的主要问题,师资力量缺乏 师资队伍不足，了解

19、社区卫生服务知识有限，有些去过，但是以专家身份。导师缺乏导师水平参差不齐，大部分导师未经过正规的培训全科医学教学能力培养。,一、全科医生临床带教存在的主要问题师资力量缺乏,一、全科医生临床带教存在的主要问题,组织机构不完善 没有专门的机构(独立的科室)或专职的人员来负责培训过程中的课程设置、带教内容等。不能很好根据该学科的特点去协调、利用医院内各科的力量和社区基地、预防保健机构的资源。,一、全科医生临床带教存在的主要问题组织机构不完善,二、认识全科医学的特点,全科医学概念,全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业临床二级学科；

20、其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以整体健康的维护与促进为方向的长期综合性、负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体,二、认识全科医学的特点全科医学概念 全科医学是一,二、全科医学的特点,全科医生 又家庭医生，是接受过全科医学专门训练的新型医生，具有高尚的职业道德，能以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的基层卫生服务 。,二、全科医学的特点全科医生,二、全科医学的特点,全科医生必须掌握 以病人为中心的全科医疗服务模式、全科医生的临床思维方式、

21、全科医疗的医患关系、生命周期各阶段的主要健康问题、人类不康行为与健康和疾病的关系、病人管理与教育。了解全科医疗中的成本效益原则。,二、全科医学的特点全科医生必须掌握,二、全科医学的特点,全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康档案（病历）2.社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊与转诊3.急、危、重病人的院前急救与转诊4.社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询。5.社区慢性病人的系统管理6.开设家庭病床,二、全科医学的特点全科医生任务1.建立并使用全科医学的健康,二、全科医学的特点,全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、妇女、儿童、残疾人等）8.人群与个人健康教育9.基本的精神

22、卫生服务（初步的心理咨询与治疗）10.医疗与伤残的社区康复11.计划生育技术指导 12.通过团队合作提供家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务等,二、全科医学的特点全科医生任务7.社区重点人群保健（老人、,二、全科医学的特点,全科医学的临床思维基本特征以病人为中心以问题为导向应用辩证、逻辑、系统的思维方法流行病学和循证医学思维方法,二、全科医学的特点全科医学的临床思维基本特征,二、全科医学的特点,全科医生的工作条件社区/家庭环境与患者密切接触缺乏先进大型仪器设备缺乏上级医师及时指导,二、全科医学的特点,二、全科医学的特点,全科医生临床诊断策略用连续性医疗帮助诊断利用临床诊疗指南帮助诊断转诊

23、对于难以在社区明确诊断的急、危重症病人以及病人及家属坚决要求的情况下进行,二、全科医学的特点全科医生临床诊断策略,三、临床带教方法,完善组织机构，建立全科医疗科 只有完善了机构建设，才能谈学科建设，在这个问题上，我们可以借助于急诊科的发展模式来讨论之：虽然很多年以来我国二级以上医院就都设有急诊科，但急诊医学真正得到发展还是近20年来急诊科作为一个独立的科室，并首先固定了急诊科的人员以后才实现的。,三、临床带教方法 完善组织机构，建立全科医疗科,三、临床带教方法,建立一支合格的师资队伍和一批热爱、钻研全科医学的学科带头人 选好师资 培养目标明确 加强培训,三、临床带教方法建立一支合格的师资队伍和

24、一批热爱、钻研全科医,三、临床带教方法,全科医师培训引入导师制 全科医师导师制规范化培训的基本条件规范化培训学员进入医院开始就配备相应的导师，导师负责学员的教学与实践直到毕业。 全科医师导师制规范化培训的原则坚持以大纲为标准，保证教学质量，坚持导师与学员的双向选择。 导师走进社区、了解社区，熟悉全科医师的诊疗模式很有必要。,三、临床带教方法全科医师培训引入导师制,三、临床带教方法,注重医学基础知识培训 主要包括如何问诊、查体、基本操作技能、常见体征及其意义、主要临床化验结果及其意义等。并多次在病房进行实践。这样集中的知识培训，使他们在进入临床前对如何与病人进行沟通。如何通过问诊、查体，结合化验

25、结果做出初步诊断有了更加深刻的认识。,三、临床带教方法注重医学基础知识培训,三、临床带教方法,采用有效的教学模式 增加病例讨论，加深疾病认识 病例讨论是个非常有趣的教学形式，能够在实践中激发准全科医生们对临床工作的兴趣 PBL(Problem-Based Learning，PBL，问题式学习)教学模式的引入,三、临床带教方法采用有效的教学模式,三、临床带教方法,因材施教 及时调整培养计划和带教方法，安排 定期的全科专业理论小讲课。由于有专门的导师进行个体化培养，学员能在较短的时间内达到教学要求，适应教学进度。,三、临床带教方法因材施教,三、临床带教方法,避免走专科医生和实习医生临床带教老路 病

26、例诊断比治疗重要 适应证掌握比实际操作重要 关心人比关心疾病重要,三、临床带教方法避免走专科医生和实习医生临床带教老路,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教人格化照顾教学 在全科医学带教中专科医师应当树立人性化照顾理念，增加医学人文精神方面的教学内容，有意识地安排全科医师与部分重点患者(如慢性病患者)深入交流，要求其进入患者的世界，提供关怀、帮助和安慰的人文治疗，满足患者个性化需求。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教综合性照顾教学 生物-心理-社会 预防-治疗-康复等方面为社区居民提供健康照顾 在综合医院专业分科越来越细，专科医师主要工作是处理棘手

27、的生物学问题。所以在培养全科医师综合性照顾能力过程中不能仅传授疾病诊治，还必须指导全科医师开展心理及社会服务，要求并指导全科医师掌握必要的疾病预防与康复知识。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教连续性照顾教学 专科医师即使对已诊治过的患者连续性照顾也是很困难的，更不用说实现对社区居民健康需求的自始至终的照顾。专科医师在指导全科医师临床工作过程中不能只传授对患者在院期间的诊治知识与技能，还应从连续性照顾理念出发，帮助全科医师学习沿疾病周期的连续照顾，即从疾病发生前预防，发生后早发现、早诊断以及在各级医疗机构治愈后康复等，并结合诊治患者的生命周期补充传授不

28、同年龄人群健康保健知识。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教协调性照顾教学 全科医师做不到全能医师，在综合性照顾和连续性照顾中有许多问题需要协调或调动其他专科医务人员或社会力量帮助解决。专科医师在全科医学带教中应当指导全科医生掌握危重疾病早期识别、转诊指证及注意事项等，使其今后在社区能及时、安全地将危重患者转到大型综合医院救治。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教可及性照顾教学 可及性也称方便性 。包括服务地点、时间、内容、质量、价格以及医患关系等。大型综合医院很难提供社区居民真正认可的可及性服务。专科医师在带

29、教中应当正视并努力弥补综合医院这一弱点。要求全科医师在诊治患者过程中深入具体了解患者在本次诊疗中遇到的具体困难。如坐长途汽车晕车、亲属不能来照顾、不习惯陌生环境、医疗费难以承受、与医生交流不充分等。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,突出全科医学特点带教 1.常用研究方法及其设计 熟悉流行 学研究方法分类及适用范围。熟悉抽样调查和筛查的特点、应用范围及基本原则。掌握病例对照研究的概念、特点、应用范围。了解病例对照研究的设计。 2.基本统计分析方法 掌握资料收集与整理的基本方法。熟悉常用计量、计数资料的分析方法与适用范围。掌握常用统计图表编制。 3.论文撰写 熟悉科研论文评阅的基本原则。掌握科研论文的格式与内容要求。熟悉论文撰写的基本技巧。,三、临床带教方法突出全科医学特点带教,三、临床带教方法,建立目标达成度评价体系 评价方法采用开放式病例分析、讨论，进行基础理论测试等。,三、临床带教方法建立目标达成度评价体系,谢谢！,谢谢！,