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1、慢性病患者健康档案全科诊疗记录书写要点,慢性病患者健康档案全科诊疗记录书写要点,“全科诊疗记录”书写基本要求依据,卫生部 病历书写基本规范（试运行）全国高等学校医学规划教材 全科医学,“全科诊疗记录”书写基本要求依据卫生部,首次就诊排除危急情况,1.病史采集全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表）,首次就诊排除危急情况 1.病史采集全科诊疗记录,鉴别急危重症！ 所有患者在首诊、随访管理时均应评估是否存在危急症状！,鉴别急危重症！,无急危重症 1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的,无急危重症,1. 健康问题描述（首诊）,全科诊疗记录S (Subjective data) (主观资
2、料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。)问题1问题2问题描述（中医：问诊）,1. 健康问题描述（首诊）全科诊疗记录,（一）主诉,1.以症状、体征+持续时间 不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年； 发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年； 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；,（一）主诉1.以症状、体征+持续时间,主诉,2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。 格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二等， 如 问题一：间断头晕3年，
3、加重2天 问题二：冠脉支架术后2年；,主诉2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。,（二）现病史(诊断明确的),1.患者症状无症状，偶尔发现 有症状，如头晕、头痛；“三多一少”； 胸闷、 胸痛 2.诊疗过程包括确诊的医院，作过何种检查，检查结果；血压、血糖最高水平； 3.是否监测血压、血糖等，目前血压、血糖控制情况； 4.既往用药情况药物名称、剂量、效果、 有无副作用、是否规律用药；5.靶器官损害情况（症状、辅助检查）,（二）现病史(诊断明确的) 1.患者症状无症状，偶尔发现,（三）生活习惯,1.与健康问题相关的生活习惯。 如饮食、运动、生活习惯、烟酒嗜好、心理平衡、遵医嘱性等。,（三）生活习
4、惯1.与健康问题相关的生活习惯。,全科诊疗记录,O (Objective data) （客观资料）是医生在诊疗过程中获得的病人资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线等，心理行为测量结果、患者的态度、行为等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）,全科诊疗记录O (Objective data),实验室检查,1、常规检查： 血生化血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） 心电图 眼底2、推荐检查超声心动、颈动脉超声,实验室检查1、常规检查：,全科诊疗记录,A（Assesment） (评估)1.诊断2.鉴别诊断3.存在的健康问题及问题程度及预后,全科诊疗记录A（A
5、ssesment） (评估),全科诊疗记录,P（Plan）(计划) 每一个问题都应有一相对应的计划！,全科诊疗记录P（Plan）(计划),对问题的处理计划（P）： 1、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目； 3、治疗计划： 药物记录西医具体用药剂量和用法、记录中医治法、方药）； 非药物饮食起居宜忌、行为干预计划、健康教育指导、注意事项等 。 4、管理级别； 5、随诊要求。,对问题的处理计划（P）：,管理级别,I 规范管理 ii 一般管理,管理级别,服务对象,辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压高危人群。 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高危人群。 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮
6、冠状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植（CABG）术后的患者。 辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人群和脑卒中患者。,服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压,1.患者 规范管理 每年提供至少4次“面对面”随访并记录 每年至少一次较全面检查 年度评估 一般管理 每年要提供至少1次“面对面”随访，记录血压值、血糖值。,平均每个季度一次,1.患者平均每个,全科诊疗记录随访,随访方式,至少四次“面对面”！,随访方式至少四次“面对面”！,随 访 要 求,1.病情平稳（血压、血糖达标） 2.病情变化 第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次； 仍未达标或发现并发症建议转诊，2周
7、内主动随访。,记录于随访记录表,应详细记录于全科诊疗记录,随 访 要 求 1.病情平稳（血压、血糖达标）记录于随访记,随访内容,症状 体征 不同疾病各自特点 辅助检查 生活方式指导 用药情况服药依从性 药物不良反应 转诊 预约下次随诊时间,随访内容 症状,辅 助 检 查,目的早期发现并发症，早期治疗。原则至少每年全面体检一次，根据检查 结果增加复查次数，必要时转诊。内容观测病情是否进展的重要指标 血糖 * 血脂 肾功 肝功 尿检 尿微量白蛋白 心电图 眼底 *糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白,辅 助 检 查目的早期发现并发症，早期治疗。,辅 助 检 查,调脂治疗 1.检测血脂：初次调脂药物治
8、疗，调脂药物 治疗后68周复查一次，以后46个月复 查一次。 2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 68周复查一次，以后需要时。,辅 助 检 查调脂治疗,（五）随访记录形式,电子版随访记录表,（五）随访记录形式,随 访 表,优点：简单、方便、不易漏项 有利于各项指标的连续观测及横向对比 不足：病情变化时不能提供变化的原因分析 不能提供医生调整方案的思考 在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时应详细记录于全科诊疗记录中。,随 访 表优点：简单、方便、不易漏项,随访记录（SOAP的顺序）,S 简单明了 O重点检查项目 A过程评估 P下一步的治疗、
9、检查等,连续性管理！,病情变化时应详细记录,随访记录（SOAP的顺序）S 简单明了,年度评估表,1.用于已管理的患者 本年度个体管理评估 下年度管理计划2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）,年度评估表1.用于已管理的患者,个体管理效果年度评估指标,1.患者依从性； 2.主要指标（血压、血糖）控制情况，其 它各项辅助检查指标情况； 3.是否出现并发症或又加重？ 4.可改变的危险因素控制达到预定指标情况。体重？膳食习惯？运动效果？吸烟饮酒？,个体管理效果年度评估指标 1.患者依从性；,注意!,不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；避免大幅度血糖的波动，防止低血糖发生，尤其老年人；老年人的收缩压与舒张压。舒张压一般不低于60mmHg。,注意!不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注意空腹血糖达标；,群体管理效果年度评估指标,1.某病患者健康管理率2.某病患者规范管理率 3.管理人群血压（血糖）控制率4.冠心病（脑卒中）事件率5.其它,国家基本公共卫生服务规范,群体管理效果年度评估指标1.某病患者健康管理率国家,此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,
