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1、附件2基本公共卫生服务项目目 录一、居民健康档案管理服务规范3二、居民健康档案管理服务流程7三、老年人健康管理项目工作规范8四、老年人健康管理项目工作流程12 五、慢性病健康管理工作规范13六、慢性病健康管理工作流程43七、重性精神病患者管理工作规范46八、重性精神病患者管理工作流程54九、0-6岁儿童健康管理工作规范 55十、0-6岁儿童健康管理工作流程 60十一、孕产妇健康管理工作规范63十二、孕产妇健康管理工作流程66居民健康档案管理工作规范1.总则加强我区居民健康档案的统一、科学、规范管理，以居民健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗和公共卫生服务。2.目的为辖区内
2、居民提供健康体检、疾病预防、自我保健、伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，为居民健康管理提供规范的工作程序，使全区居民享受到规范化、精细化、标准化、优质化的健康管理服务。3.标准3.1服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。3.2服务内容3.2.1居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。3.2.1.1个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。3.2.1.2健康体检包括一般健
3、康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.2.1.3重点人群健康管理记录包括管家基本公共卫生服务项目要求的0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。3.2.2居民健康档案的建立3.2.2.1辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.2.2.2通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。3.2.2.3乡镇卫
4、生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）将已建立居民健康档案信息录入国家基本公共卫生服务系统，为个人建立居民电子健康档案。3.2.2.4将居民健康档案及相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。3.2.3居民健康档案的使用3.2.3.1已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时,应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡）,在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。3.2.3.2入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应的内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。3.2.3.3对于
5、需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。3.2.3.4所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。3.3服务要求3.3.1乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。3.3.2健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，要注意保护电子健康档案信息系统的数据安全。3.3.3乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息，保持资料的连续性。同时将建档居民的省份证号作为身份识别码，为
6、在平台上实现资源共享奠定基础。3.3.3.1按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据与转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。3.3.3.2健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）人员维护。3.3.3.3积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他义务人员填
7、写。居民健康档案管理工作流程否已经建档您在本辖区常住吗？居住半年以上常驻人口到机构接受服务调取服务对象健康档案更新档案内容复诊是尚未建您建过居民健康档案吗首诊您愿意建立居民健康档案吗？（解释居民健康档案作用）同意建档还不想建档及时建立健康档案录入基本公共卫生电子信息系统老年人健康管理项目工作规范1.总则老年人健康管理项目工作规范是为老年人提供健康管理及健康体检的规范程序，街道卫生院、社区卫生服务中心为老年人提供健康服务时共同遵守的工作制度。2.目的为辖区内65岁及65岁以上老年人提供健康体检、疾病预防、自我保健、伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，为老年
8、人健康管理提供规范的工作程序，使老年人享受到规范化、精细化、标准化、优质化的健康管理服务。3.标准3.1服务内容3.1.1生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。3.1.2体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。3.1.3辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、肿瘤标志物
9、检测、血尿酸、心电图和腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾等）检测。不具备检测能力的基层机构可以委托有资质的机构进行辅助检查。3.1.4健康指导。对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等老年患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查；告知或预约下一次健康管理服务的时间；提供健康生活方式、低盐膳食、心理健康、疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。3.2服务流程3.2.1掌握辖区内65岁及65岁以上老年人信息，建立人员管理底册；加强与社区居委会、派出所等相关部门的联系，掌握人群流入、流出及死亡情况。3.2.2通过集中体检、预约体检等方式开展老年人
10、年度体检工作，对行动不便、卧床居民可提供上门体检服务。3.2.3通过媒体宣传、发放宣传单、悬挂横幅等形式开展体检前的宣传和组织发动工作，掌握各社区老年人体检人数并做好登记。3.2.4社区卫生服务中心（卫生院）根据各社区老年人体检数量合理安排体检时间，制定详细的体检计划，填写体检通知单和相关表单，做好体检注意事项告知和各项前期准备工作。3.2.5工作人员按照分工提前一天做好物品准备工作；体检当日，工作人员按照职责分工认真完成各体检项目；体检结束后统计好当天工作量，并做好登记。3.2.6社区卫生服务中心（卫生院）相关工作人员对体检结果进行审核判断，出具体检反馈报告，于体检后两周内面对面进行体检结果
11、反馈，为体检过程中发现并确诊的慢病（高血压、糖尿病）人群发放 “健康护照”并及时纳入慢病管理；对存在健康危险因素的老年人，有针对性的进行健康指导；对检出可疑的慢性病、传染病、肿瘤等疾病及时通知家属，转入上级医院或专科医院进行进一步检查。3.2.7做好档案审核及录入工作。检查纸质档案填写是否完整，有无空项、漏项和逻辑错误，对审核通过的纸质档案及时录入居民健康档案信息系统。3.3工作要求3.3.1工作人员着装整齐，挂牌服务，态度诚恳热情，使用文明用语。3.3.2各项操作符合技术规范，采血人员做好个人防护、消毒、血标本储存及转运、医疗垃圾处置等工作。3.3.3每日体检后做好设备的清洗、消毒和养护工作
12、，保证体检设备正常使用。3.4指南老年人体检由个人基本信息采集、自理能力评估、健康登记、身高体重测量、心电图、血标本采集、血压测量、尿常规检查、体检报告反馈、电子档案录入等环节组成，程序复杂，工作人员需要熟练掌握各项操作流程及技术规范，为老年人提供高质量、高效率的健康服务。3.5职责3.5.1项目负责人负责制定年度体检工作方案和工作计划，并对工作人员进行体检前培训；负责项目开展的指导、督导和体检现场的协调；对项目进展情况及时进行总结，报基本公共卫生总项目负责人和相关领导；对集体卫生室相关工作进行督导、考核。3.5.2工作人员熟练掌握老年人健康管理服务规范和本年度基本公共卫生服务老年人健康管理项
13、目工作方案，按照职责分工做好本职工作。老年人健康管理项目工作流程中心（卫生院）将老年人名单、查体通知单、健康体检表、老年人评估表交卫生室。中心工作人员按体检计划到各社区卫生室为65岁及以上老年人进行查体存在危险因素既往确诊高血压或糖尿病等慢性疾病纳入慢病管理进行有针对性的健康教育定期复查无异常发现将健康体检表及老年人评估表录入电子档1、 健康体检结果由中心医生面对面反馈给查体居民2、 进行健康指导生活方式乡医按照体检计划下发查体单、并进行体格检查，将检查内容填写在体检表及老年人评估表上。根据查体结果进行分类处理社区服务中心（卫生院）通过乡医对各社区65岁及以上老年人摸底并提供老年人花名册。体检
14、内容1、询问慢性疾病常见症状l 健康状态自评l 生活自理能力评估l 测量身高、体重、血压等l 口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2、询问生活方式和健康状况l 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食l 所患疾病治疗目前用药情况慢性病健康管理工作规范1.总则慢性病健康管理工作规范是慢性病健康管理工作的规范程序，医生在为患者提供慢性病健康管理服务时所共同遵守的工作制度。2.目的对社区医生的慢性病健康管理工作进行具体的规定，使社区医生的慢性病健康管理工作有一个规范的程序，为患者提供规范化、标准化的慢性病健康管理服务。3.标准3.1高血压健康管理3.1.1高血压患者筛查3.1.1.1通过开展35岁及以上居民每年首
15、诊测血压；居民诊疗过程中测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；加强宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等方式发现高血压患者。3.1.1.2对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理；对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.1.2对确诊的高血压患者进行登记管理和每季度至少一次面对面的随访评估。3.1.2.1测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压
16、180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，街道卫生院、社区卫生服务中心和社区（村）卫生室应在2周内主动随访转诊情况。3.1.2.2若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.1.2.3测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。3.1.2.4询问患者疾病情况和生活方式，包括是否曾确诊过冠心病和脑卒中等心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。3.1.2.5了解患者服药情况。3.1.3高血
17、压患者分类干预3.1.3.1对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。3.1.3.2对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140 mmHg和（或）舒张压90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。3.1.3.3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内必须主动随访转诊情况。3.1.3.4对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在
18、下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3.1.3.5建立高血压中医治疗登记本，对部分患者开展耳穴贴压、体穴按摩和中药代茶饮等中医适宜技术，进行降压治疗，技术规范参照省卫计委（鲁卫基层发201412号）文件山东省基层医疗卫生机构高血压中医健康管理适宜技术操作规范。3.1.4健康体检。对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，具体内容参照城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表。3.2糖尿病健康管理3.2.1随
19、访评估。对确诊的2型糖尿病患者，每季度至少提供1次面对面随访和免费空腹血糖检测。3.2.1.1测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，街道卫生院、社区卫生服务中心和社区（村
20、）卫生室应在2周内主动随访转诊情况。3.2.1.2若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.2.1.3测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。3.2.1.4询问患者疾病情况和生活方式，包括是否曾确诊过冠心病和脑卒中等心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。3.2.1.5了解患者服药情况。3.2.2糖尿病患者分类干预3.2.2.1对血糖控制满意（空腹血糖值 1万步 1）4千步2）4-7千步3）7千-1万步4） 1万步 戒烟，适量饮酒饮 食主食（面、米等粮食类食物）4-8两肉（家禽、家畜）鱼类食物3-4两，推荐每天食1个鸡蛋，饮用牛奶或豆浆250ml烹调用油（花生油
21、或豆油等植物油）1.5-2汤匙新鲜蔬菜（地瓜、土豆等薯类除外）1-1.5斤，水果每天不少于1个食盐每日食用量不超过6克，即一平茶匙或一啤酒瓶盖盐新发疾病糖尿病 高血压 冠心病脑中风 恶性肿瘤其他:_ 诊断时间_ 治疗(药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）诊断时间_ 治疗(药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名
22、称、剂量）_;诊断时间_ 治疗（药物名称、剂量）下次随访日期随访医生签名 附件4.5高血压患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：其他慢病1无 2冠心病3脑卒中 4其他/体征血压（mmHg）体重（kg) 体质指数心率 其 他生活方式指导日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应
