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1、,围手术期深静脉血栓形成诊断和防治金毕武汉协和医院血管外科,下肢深静脉血栓形成 髂静脉 股静脉 腘静脉 小腿深静脉近端深静脉血栓形成（promixal DVT） 腘静脉（含腘静脉）以上远端深静脉血栓形成（distal DVT ） 腘静脉（不含腘静脉）以下,DVT的常见部位,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,静脉血栓栓塞的流行病学,静脉血栓栓塞的流行病学,美国心脏协会统计：每年600,000名美国人发生PE 60,000 人死于PE第3位最常见的急性血管疾病心血管脑血管静脉血栓栓塞,骨科大手术后的VTE,每年200万例手术共100万
2、例 DVT (有症状和无症状)300,000 例近端 DVT (有症状和无症状)200,000 例PE (有症状)10,000 例致死性 PE,95例术后一周DVT 35.8%远端DVT（一例除外）性别无差别47 60岁肥胖发病率高32DVT 术后24h诊断94 术后3天诊断,德国普通外科DVT发病率,骨科大手术: 发生VTE的危险性最高,非常高危4080%1020%0.25%高危2040%48%0.41%中度危险1020%24%0.10.4%低危10%2%0.002%,类别,腓肠肌静脉,血栓形成,近端静脉,血栓形成,致死性 PE,骨科大手术,ACCP* 2001年会议,DVT中国人 西方人
3、?,有医院统计,普外（n=71） 49.20%胸外（n=42） 54.77%泌尿（n=34） 47.20%神外（n=26） 53.85%骨科（n=60） 35.00%,深静脉血栓的病理生理,Peking University First Hospital 30 May 2004,1850年Virchow 德国 血流缓慢血管壁损伤血液成分改变深静脉血栓形成,深静脉血栓的发病机制,围术期DVT形成因素分析,血流缓慢术前活动减少 麻醉及术中静止不动 术后制动和长期卧床 血管壁损伤手术操作和体位关节置换手术骨水泥的热效应大腿止血带凝血改变麻醉及创伤后组织因子释放外源性凝血系统激活凝血抑制因子缺陷导致的
4、高凝状态,TEG：正常图形,TEG：手术术中呈高凝状态,Peking University First Hospital 30 May 2004,静脉血栓形成,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端生展,肺栓塞,静脉损伤 (PTS),静脉血栓形成,浅静脉血栓 良性远端深静脉血栓 体积较小 无症状 可自溶近端深静脉血栓 肿胀 疼痛 麻木 肺栓塞 肺动脉高压 卒死,深静脉血栓形成 (DVT),肿胀（10.3%） 疼痛（18.2%） 麻木（5.3%）,静脉曲张,静脉溃疡,Peking University First Hospital 30 May 2004,深静脉血栓形成到肺栓塞,栓子,血栓,迁移,溶
5、解/机化,扩展,Kelley MA, et al. Clin. Chest Med. 1994; 15:547560.,正常右室,右室扩张和衰竭,巨大肺栓塞,远端 DVT,近端DVT,无症状,有症状,肺栓塞,无症状,有症状,7%,70%,致死性肺栓塞,无症状病例占75%,静脉血栓栓塞的危险因素,高龄感染创伤肥胖妊娠期下肢手术静脉曲张口服避孕药,深静脉血栓形成的诊断,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80% DVT病例无临床表现 2,3,DVT,致死性PE,深静脉血栓形成的诊断,临床表现D-二聚体加压超声CTAMRA静脉顺行造影,加压超声成像,无创
6、检查血管不可压迫血流及声音消失敏感性90%以上髂静脉小腿静脉有限,深静脉血栓形成的预防,血栓一旦形成 往往造成严重后果,防重于治,深静脉血栓的预防,物理方法药物方法联合预防,深静脉血栓形成的预防方法,物理（机械）方法方便，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（GES）间歇充气压力泵（IPC）药物方法有出血副作用低分子肝素（LMWH）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂,低分子肝素,激活抗凝血酶 阻止促凝血酶原激酶释放术前2-12小时皮下术后40mg每日1次皮下注射预防静脉血栓效果略好于肝素更少发生创伤处血肿,深静脉血栓的预防,压力梯度袜压力梯度袜和间歇压力泵小剂量肝素、右旋糖酐、华发林、间歇压力泵,深静脉血栓形成的治疗,深静脉血栓形成的治疗,（一）肝素 低分子肝素（二）凝血酶抑制剂（水蛭素15mg bid ）（三）溶栓疗法（四）腔静脉滤器（五）切开取栓术（六）腔内治疗去除血栓,
