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1、肠内营养及肠外营养的应用,病人的营养状态是外科决断的关键因素，常决定是否能安全地进行较大的治疗性手术，还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。,1.营养状况的评估,1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及预后如何。 即：BMI20.5kg/m2?理想体重百分比 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？,2.体重与身高 理想体重=身高（cm）-105理想体重百分比=实际体重/理想体重*100%平时体重百分比=
2、实际体重/平时体重*100%,3.细胞总体（BCM）测定4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定 1 躯体蛋白测定： 上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。 2 内脏蛋白测定： 3 肌酐身高指数：,肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100%6.氮平衡监测： 总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数 肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06 总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（03）=Nin-Nout 肌酐清楚率50m
3、l/min时不准确7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验,ASPEN推荐的营养治疗流程,不满足需求,过渡至普通配方过渡至口服,满足需求,外科营养原则 美国,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE（2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素（1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素（升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/150 6.25( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）,计算胰岛素用量,确定电解质,外科营养-TPN 临床
4、应用,营养支持计算（1）热卡计算1）基础能量消耗（BEE）男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）男性：24cal/kg; 女性：2223cal/kg.2)活动因素（AF）卧床：11.2 / 镇静，机械通气：0.81.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常活动：1.33）应激因素（SF）般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 / 多发性骨折，烧伤面积20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.61.84）总能量消耗总热卡=BE
5、E*AF*SF多数病人在2030cal/kg/天，高代谢状态3040cal/kg/天，镇静病人减少20%。,外科营养-TPN 临床应用,数字1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮=6.25g蛋白质4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮=150/1,外科营养-TPN 临床应用,“ALL IN ONE”主要组成25%葡萄糖（占总热能的50%60%）20%30%脂肪乳剂（占总热
6、能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化钠50150ml10%氯化钾5060ml25%硫酸镁10ml10%葡萄糖酸钙5ml胰岛素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）,举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？ 1:能量：3060=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal；热氮比150：1氮：12g蛋白质：6.2512=75g2:25%GS:
7、1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:2504=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g3：进一步调整,方法二 能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal 碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g另需：10%GS：500ml 供能=200kcal 20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，1
8、0%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素，胰岛素，谷氨酰胺,肠内营养制剂的分类,1.成分型,2.非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型：维沃,平衡型：百普力、百普素,平衡型：安素、瑞素,疾病适用型,疾病适用型,肠内营养制剂的分类,3.模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。 适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；
9、胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。 适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯
10、，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能 适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型：瑞代肿瘤适用型：瑞能高蛋白型：瑞高、瑞先、能全力1.5免疫增强型：茚沛肺病型：易菲佳肾病用复方-酮酸类似物：开同,食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持,临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良
11、者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。,术后早期EN支持： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%G.S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。 鼻空肠饲管目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。 盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。,免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、-3FA等，可
12、显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。,注意要点,营养支持监测：白蛋白水平与营养相关性很差，不能用来确定营养支持是否充分。前蛋白水平连续测定与氮平衡测定相关性非常好，连续测定前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白的血清学水平可提高其作为营养监测工具的价值。 TPN时，若高营养液输注过快，容易引起高血糖及尿糖，血浆渗透压显著升高，严重可发生高血糖非酮症高渗性昏迷，另一种糖代谢紊乱为低血糖，由于胰岛素半衰期较长(6-12h)，当其未完全失去作用而又未补充葡萄糖所致，因此，TPN不可突然中断，最好在24-48小时内逐渐减少葡萄糖的输入量。施行TPN时，所供给的葡萄糖不宜太多，可在1-2天内逐渐增加至满足需要。应采用糖和脂肪混合供能。胸外科手术后患者，较常发生呼吸系统并发症，一旦出现呼吸供能减损，甚至发生ARDS时，脂肪乳剂的投入因加倍谨慎。TEN滴注速度一般可在2-4ml/min。,EN应注意循序渐进的原则，具体实施时宜以低浓度（低渗透压）、小容量、缓流速开始，以后逐日在增加。,
