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1、,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物,通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。,利尿剂临床应用,泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出,利尿剂临床药理,利尿剂临床应用,利尿剂临床药理利尿剂临床应用,常用利尿剂,利尿剂临床应用,常用利尿剂利尿剂临床应用,利尿剂临床应用,利尿剂临床应用,机体对利尿剂的若干反应,利尿剂临床应用,机体对利尿剂的利尿剂临床应用,RAAS系统激活PG合成和释放AVP释放,ANP浓度交感神经兴奋性,儿茶酚胺,一、神经及体液改变,利尿剂临床应用,RAAS系统激活一、神经及体液改变利尿剂临床应用,使用充分剂量利尿剂(呋塞米80mg/d)后,仍
2、未能产生明显利尿效应,或呈现药理作用的降低(利钠作用减弱)。,二、利尿剂抵抗 Diuretic resistance,特点:常见于心肾综合征、肾病综合征常发生于长期单一种类用药过程中,利尿剂临床应用,使用充分剂量利尿剂(呋塞米80mg/d)后,仍未,1.原发病治疗不充分 肾综:大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学 2.循环血容量不足 1)肾血流量,GFR尿液形成 2)近曲小管重吸收钠髓袢及远曲小管液中钠,利尿作用,利尿剂抵抗,利尿剂临床应用,1.原发病治疗不充分 利尿剂抵抗利尿剂临床应用,3.利尿剂引起神经体液因子改变 交感神经活性、RAS近曲小管重吸收Na+ 髓袢及远曲小管液中钠 ,
3、袢利尿剂作用减弱,加重利尿剂抵抗,利尿剂临床应用,3.利尿剂引起神经体液因子改变利尿剂临床应用,药物依赖 长期或反复使用某种药物,为获得精神上的快感或避免停药后产生的痛苦,而“被迫”持续或周期性强烈要求使用此药,但并无医疗需要。具有精神性依赖、躯体性依赖和药物耐受的特点。,四、利尿剂依赖,利尿剂临床应用,药物依赖四、利尿剂依赖利尿剂临床应用,利尿剂依赖 反复使用利尿剂后造成机体的一种适应状态,虽已无用药指征,却无法停药,停药后尿量减少。,利尿剂临床应用,利尿剂依赖利尿剂临床应用,国内外鲜见报道, 1)明确是否为利尿剂依赖 2)以其他利尿剂替代,逐渐减量至停用 3)配合心理治疗,处理利尿剂依赖对
4、策,利尿剂临床应用,国内外鲜见报道,处理利尿剂依赖对策利尿剂临床应用,利尿剂临床应用,利尿剂临床应用,利尿剂临床应用利尿剂临床应用,一、利尿剂在高血压中应用,双氢克尿噻 小剂量( 12.5mg/d ) 可长期使用吲达帕胺 同时有扩血管作用(钙拮抗)螺内酯 拮抗醛固酮,另有抑制RAS等作用, 有利靶器官(心、肾)保护,利尿剂临床应用,一、利尿剂在高血压中应用利尿剂临床应用,尚无明确共识呋塞米能抑制肾小管的重吸收水钠,减少肾小管上皮细胞氧耗量,减轻缺血导致的肾小管损伤。早期给于大剂量呋塞米,可促进部分肾前性因素导致AKI患者由少尿状态转为非少尿状态,降低对透析要求。1近年认为:襻利尿剂对ARF患者
5、肾功能的恢复、是否接受透析治疗和降低死亡率等方面并无益处,反而增加耳毒性。2,二、利尿剂在AKI中应用,Venkataraman R,et al,Chest 2007;131:300-308,ShankarSS,et al.AmJ Physiol 2003;284:F11-21,利尿剂临床应用,尚无明确共识二、利尿剂在AKI中应用Venkatarama,有主张:在维持充足有效血容量的基础上,可先给予初始剂量呋塞米(20-40mg),最大剂量可达600-1000mg/d。若用药 24小时后仍无效,则应停药。持续静滴比间歇大剂量给药效果好,可降低耳毒性。,V.KARAJAALA,et al.Min
6、erva Anestesiol 2009;75:251-257,利尿剂临床应用,有主张:在维持充足有效血容量的基础上,可先给予初始剂量呋塞,减轻水、钠负荷 防治使用ACEI、ARB时的高钾血症对合并慢性心功能不全,有残余肾功能的ESRD患者,透析间期使用改善心功能。,三、利尿剂在CKD中应用,利尿剂临床应用,减轻水、钠负荷 三、利尿剂在CKD中应用利尿剂临床应用,判断机体容量状态,个体化处理,四、利尿剂在肾综中应用,判定患者血容量状况,血容量不足胶体液扩容利尿剂,血容量正常/增加利尿剂,利尿剂临床应用,判断机体容量状态,个体化处理 四、利尿剂在肾综中应用判定患,应用 白蛋白+呋噻米 静滴,可提
7、高利尿效果但白蛋白输入后24-48h内即基本上由尿液排出体外,且可加重肾小球滤过即近曲小管蛋白重吸收负担,引起肾小球上皮细胞损伤,导致“蛋白超负荷肾病” (Protein overload nephropathy)1,加重肾损伤且严重肾综常存在一定程度的间质积液,输注血浆蛋白过快过多易引起肺毛细血管压上升,出现肺水肿,关于输注白蛋白争议,Weening JJ,et al.Am J Pathol 1987,129:64-73,利尿剂临床应用,应用 白蛋白+呋噻米 静滴,可提高利尿效果 关于输注白蛋白争,利尿剂应用原则及注意事项,利尿剂临床应用,利尿剂应用原则及利尿剂临床应用,1.限盐是基础 减少
8、 利钠后的钠潴留及钠平衡 减轻 利尿剂抵抗 2.个体化用药,力避过快过猛 从小剂量开始,观察利尿反应。缓慢利尿,避免过度利尿导致的低血容量、电解质紊乱及血栓,利尿剂临床应用,1.限盐是基础 利尿剂临床应用,3.增加剂量可提高利尿强度 袢利尿剂具量效反应特性,疗效与剂量成正比。4.改进用药方法: 1)延长药物作用时间 持续静滴优于单次静注 2)不同作用部位/机制药物联合使用 3)间歇用药 改善肾小管间质电解质分布 促进肾脏恢复对利尿剂的反应,利尿剂临床应用,3.增加剂量可提高利尿强度利尿剂临床应用,5.关注不良反应: 血容量异常、电解质紊乱 6.重度难治性水肿: 血液净化超滤脱水,水肿减轻后有可
9、能 改善对利尿剂的抵抗,利尿剂临床应用,5.关注不良反应: 利尿剂临床应用,主要作用于远曲小管,属中效利尿剂一般水肿 常规剂量 25-50mg 1-2次/d 最大剂量 100-200mg/d高血压 小剂量:12.5-25mg/d 除利尿排钠作用外,还有肾外降压机制: 1)减少血管壁Na+,扩张血管 2)增加胃肠道对Na+的排泄,氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide,利尿剂临床应用,主要作用于远曲小管,属中效利尿剂氢氯噻嗪Hydr,主要作用于髓袢升支粗段,属高效能利尿剂兼有一定扩血管效应抑制前列腺素分解酶的活性,使前列腺素E2含量升高,从而具有扩张血管作用。注射液为碱性液 pH8.0,宜用盐水稀释,而不宜用糖水静注 单次剂量不宜80 mg,时间应2分钟,大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg,以避免耳毒性,呋塞米Furosemide,利尿剂临床应用,主要作用于髓袢升支粗段,属高效能利尿剂呋塞米Furose,剂量与用法,呋塞米,利尿剂临床应用,剂量与用法呋塞米利尿剂临床应用,药效学: 1、主要作用于髓袢升支粗段及远曲小管,抑制Na+-K+-2Cl 同向转运 2、抑制远曲小管醛固酮与其受体结合(抗醛固酮作用),托拉塞米Torasemide,利尿剂临床应用,药效学: 托拉塞米Torasemide利尿剂临床应用,