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1、慢性肾衰竭相关介绍,北京国康医院李丽医生,慢性肾衰竭相关介绍北京国康医院,讲授主要内容,概述病因与发病机制临床表现诊断治疗,讲授主要内容概述,慢性肾脏病的定义,肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）个月，有或无下降，可表现为下面任何一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 ()个月，有或无肾脏损伤证据肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和评估提示早期发现，诊断和干预的重要性,慢性肾脏病的定义肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）个月，有或无,各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。
2、出现了的下降,慢性肾衰的定义,各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功,慢性肾衰的分期,肾功能代偿期 肾功能失代偿期肾功能衰竭期尿毒症期,慢性肾衰的分期肾功能代偿期,的分期,估计（）,肾衰竭,严重肾功能,轻度肾功能,危险性增加,肾损害,中度肾功能,的分期估计（）,的评估,是评估肾功能水平的最好指标可通过公式估计，参数包括及年龄、性别、种族和身材大小等可变因素 成人可采用公式和公式 儿童可和公式,的评估是评估肾功能水平的最好指标,公式,(，女性),(),女性，岁，,公式CCr(ml/min)=(140-Age)Weigh,简化公式 估计() () () (，女性) (，美国黑人),()
3、() () (，女性)(，美国黑人),: , ,公式,女性，岁，,简化公式(): , , 公式女性，岁，,简化公式,简化公式,年龄或身材大小极端情况 严重营养不良或肥胖 骨骼肌疾病 截瘫或四肢瘫痪 素食 肾功能快速变化，如对经肾排泄有毒性药物进行剂量调整,需测尿评估的情况清除率,年龄或身材大小极端情况需测尿评估的情况,澳大利亚慢性肾脏病流行病学资料,全国抽样调查, 为白人, 亚裔,其他血尿: 两次尿试纸检查均阳性蛋白尿: 尿蛋白尿肌酐 (大约):根据 公式估测,澳大利亚慢性肾脏病流行病学资料分期患病率()()()()(),全球透析人群的增长趋势,人口 透析人群 分布 (分布) 发达国家 其它,
4、全球透析人群的增长趋势 人口 透析人群,常见病因,肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病,病因与发病机制,常见病因病因与发病机制,固缩肾,肾小球硬化,小管间质硬化,血管硬化,肾脏病慢性进展的机制,原发、继发性肾脏病变,固缩肾肾小球硬化小管间质硬化血管硬化肾脏病慢性进展的机制原发,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭,发病机制.健存肾单位日益减少,病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能失代偿肾功能衰竭,(矫枉)浓度正常,机体损害(失衡),(促进排泄),血中某物质(),某因子() ,发病机制.矫枉失衡,(矫枉)机体损害(促进排泄) 血中某物质()某因子()
5、,高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残存肾单位进行性毁损的重要原因,发病机制.肾小球过度滤过,发病机制.肾小管肾间质损害,肾小管间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因,高灌注、高血压和高滤过等代偿性变化是导致肾小球硬化和残,限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废物明显改善尿毒症症状,发病机制.尿毒症毒素学说,发病机制.脂质代谢紊乱,高脂血症可激活单核巨噬细胞，释放生物活性物质，导致肾脏损害,限制蛋白质摄入量，可减轻尿毒症的症状，透析清除代谢废,细胞因子的作用,细胞因子的作用,尿毒症各种症状的发生机制,、水、电解质和酸碱平衡失调 、尿毒症毒素在体内的
6、蓄积 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） 中分子毒性物质（等） 大分子毒性物质（胰升糖素微球蛋白等） 、肾的内分泌功能障碍,尿毒症各种症状的发生机制 、水、电解质和酸碱平衡失调,一、水、电解质和酸碱平衡失调,、钠、水平衡失调 、钾的平衡失调 、代谢性酸中毒 、钙和磷的平衡失调 、高镁血症,临床表现,一、水、电解质和酸碱平衡失调 、钠、水平衡失调,钙磷代谢紊乱的发生机制,钙磷代谢紊乱的发生机制,（）高血压和左心室肥厚 （）心力衰竭 （）心包炎 可分为尿毒症性或透析相关性（）血管钙化和动脉粥样硬化 () 尿毒症心肌病（）呼吸系统症状,二、心血管和肺症状,（）高血压和左心室肥厚 二、心血管和肺症状,、是
7、第一位的死亡原因、是心血管事件的极高危人群 、患者中的发病率极高,、是第一位的死亡原因,. 贫血：正常色素性正细胞性贫血,三、血液系统表现,. 贫血：正常色素性正细胞性贫血三、血液系统表现, 生成减少 时潴留的毒性物质抑制的生成 破坏加速 *毒物作用于膜，酶的活性，钠泵失灵，膜的脆性，易于破坏 *肾血管内纤维蛋白沉着，流动，机械损伤 铁的再利用障碍 出血,贫血发生的机制：, 生成减少贫血发生的机制：,. 出血倾向,表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等 多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等,. 出血倾向 表现为皮肤
8、淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后,可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染,. 白细胞异常,可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染. 白,四、神经、肌肉系统症状,早期：疲乏、失眠、注意力不集中性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，神经肌肉兴奋性增加，如肌肉颤动、痉挛和嗝逆等尿毒症时精神异常、惊厥、昏迷等,四、神经、肌肉系统症状 早期：疲乏、失眠、注意力不集中,五、胃肠道症状,食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）,五、胃肠道症状食欲不振（常见的最早期表现）,六、皮肤症状,皮肤搔痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮
9、肿感 （尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差,六、皮肤症状 皮肤搔痒（常见症状）,七、肾性骨营养不良症,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,七、肾性骨营养不良症为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为：,肾性骨营养不良机制：钙磷代谢障碍及继发甲状旁腺功能亢进 骨质疏松和骨硬化代谢障碍佝偻病和骨软化酸中毒 ： 促进骨盐的溶解干扰，（）合成，抑制肠对钙磷的吸收,肾性骨营养不良机制：,北京国康医院慢性肾衰竭相关介绍课件,八、内分泌失调,胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长 小儿性成熟延迟 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏,八、内分泌
10、失调 胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长,九、代谢失调及其他, 体温过低 碳水化合物代谢异常（时原有的糖尿病需胰岛素量会减少） 高尿酸血症 脂代谢异常（透析亦不能纠正）,九、代谢失调及其他 体温过低,十、易于并发感染,. 原因 细胞免疫功能下降，但体液免疫基本正常 . 尿毒症常见的感染 肺部，尿路，皮肤感染 透析患者动静脉瘘感染 肝炎病毒感染,十、易于并发感染 . 原因,实验室及其他检查,血常规:正细胞正色素性贫血生化 电解质紊乱 低蛋白血症血气分析:代谢性酸中毒尿液检查:尿蛋白 尿隐血 管型 尿渗透压 影像学:双肾缩小,实验室及其他检查血常规:正细胞正色素性贫血,一 与急性肾衰相鉴别 病史
11、 肾脏大小结构 并发症:低钙 高磷 贫血 指甲肌酐,诊 断,一 与急性肾衰相鉴别诊 断,二、 基础疾病的诊断,晚期肾衰的基础疾病诊断较难，但仍重要，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值，如狼疮肾炎、肾结核、高钙血症肾病等,诊 断,二、 基础疾病的诊断 晚期肾衰的基础疾病诊断,三寻找慢性肾衰急性加重的危险因素,原有肾脏病的加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未控制肾毒性药物泌尿系统梗阻严重感染水电解质酸碱平衡紊乱 如高钙血症心衰急性应激状态,三寻找慢性肾衰急性加重的危险因素原有肾脏病的加重,治 疗,一、 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因 二、 延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,治
12、 疗 一、 治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因,、饮食治疗,（）限制蛋白饮食 每日可加 每日用约 优质蛋白,（）高热量摄入 摄入足量的碳水化合物和脂肪，热量每日约需()，富含维生素、和叶酸，多食用植物油和食糖,、饮食治疗（）限制蛋白饮食 （）高热量摄入,（）其他饮食指导,钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐钾的摄入: 尿量每日超过，无需限制钾低磷饮食，每日不超过饮水：有尿少、水肿、心力衰竭者，严格限水。但尿量又无水肿者，则不宜限制水的摄入,（）其他饮食指导钠的摄入：水肿、高血压和少尿者限制食盐,、必需氨基酸的应用,适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。酮酸与氨结合成相应的，可利用一部
13、分尿素，减少血中水平,、必需氨基酸的应用,、控制全身性和(或)肾小球内高压力,首选或血管紧张素受体拮抗剂(如氯沙坦，)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用,、控制全身性和(或)肾小球内高压力 首选或血管紧张素,、其他,高脂血症治疗与一般高血脂者相同高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇,、其他,大黄蒲公英黄芪,、中医药疗法,大黄 、中医药疗法,、水、电解质失调,（）钠、水平衡失调 水肿者应限制盐和水的摄入 利尿剂的使用 已透析者加强超滤和限制钠水摄入,三、 并发症的治疗,、水、电解质失调（）钠、水平衡失调三、 并发,（）
14、高钾血症的处理 停用所有导致高钾的食物及药物 葡萄糖酸钙 稀释 缓慢 给予袢利尿剂 葡萄糖胰岛素 阳离子交换树脂 透析,（）高钾血症的处理,（）代谢性酸中毒 轻度酸中毒口服碳酸氢钠，每日三次如二氧化碳结合力低于，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到,（）代谢性酸中毒,限磷饮食口服磷结合药()骨化三醇(冲击疗法常规疗法)治疗过程需监测 透析前 透析后钙磷乘积 或,（）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良,（）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良,（）高血压（多为容量依赖性）（）尿毒症心包炎：强化透析约一周（）心力衰竭（）尿毒症肺炎：透析,、心血管和肺并发症,（）高血压（多为容量依赖性）、心血管和肺并发症,、
15、血液系统并发症,小量输新鲜血（不作为首选 ）红细胞生成素 补充造血原料 铁剂和叶酸,、血液系统并发症小量输新鲜血（不作为首选 ）,的使用,即开始治疗 分次注射治疗的目标疗效不佳的主要原因:缺铁,的使用即开始治疗,铁剂的应用,口服:琥珀酸亚铁 静脉:蔗糖铁 * 使用前需要皮试,铁剂的应用口服:琥珀酸亚铁,、感染,应选用肾毒性最小的抗生素剂量根据调整,、感染应选用肾毒性最小的抗生素,、神经精神和肌肉系统症状,充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状肾移植后周围神经病变可显著改善骨化三醇、可改善部分患者肌病症状,、神经精神和肌肉系统症状充分透析可改善神经精神和肌肉系统症,、其他（）糖尿病肾衰竭：调整胰岛
16、素（）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析,、其他,、透析疗法,肌酐且开始出现尿毒症症状时，应开始透析 血液透析 腹膜透析,四、 替代治疗,、透析疗法 肌酐且开始出现尿毒症症状时，应,肾脏替代治疗的指证,血肌酐高血钾()代谢性酸中毒(二氧化碳结合力)尿毒症症状水潴留(浮肿血压高心力衰竭)心包炎尿毒症脑病少尿无尿 利尿剂治疗无效,肾脏替代治疗的指证血肌酐,北京国康医院慢性肾衰竭相关介绍课件,北京国康医院慢性肾衰竭相关介绍课件,、肾移植,、肾移植,复习思考题,慢性肾功能不全(CKD)的分期慢性肾衰的发病机制慢性肾衰时临床表现促进慢性肾衰恶化的因素肾衰的治疗(高血钾的处理,肾脏替代治疗的指证及方式),复习思考题慢性肾功能不全(CKD)的分期,
