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1、乳腺癌淋巴结影像学评估现状,乳腺淋巴引流途径乳腺癌淋巴结临床意义影像检查在乳腺癌淋巴结判断 中的价值,乳腺淋巴引流的途径,腋窝淋巴结约收集全乳7585%的淋巴回流,腋窝淋巴结：以胸小肌为界分为3组： I 组 - 腋下组或低位组 II 组 - 腋中组或胸小肌后组 III 组 - 腋上组或锁骨下组,解剖上腋窝淋巴结分为5群： 1、前群、外侧群、后群 2、中央群 3、尖群（锁骨下淋巴结）,胸肌间淋巴结,胸肌间淋巴结(Rotters淋巴结)：胸大、小肌之间，沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接收胸肌及乳腺后部的淋巴回流，并注入腋窝尖部淋巴结,目前乳腺外科对胸肌间淋巴结未达共识，有人主张 术中探查，有人术中不处理
2、 影像检查提示胸肌间淋巴结增大，不论是否转移淋 巴结，必须行胸肌间淋巴结清扫,内乳淋巴结约收集全乳25%的淋巴回流,内乳淋巴结(胸骨旁淋巴结)，位于胸骨旁16肋间，沿胸廓内动静脉分布，是内侧区及中央区淋巴回流的第一站,常规乳癌根治术不对内乳淋巴结清扫，影像检查发现内乳淋巴结增大，临床处理还未达到共识，一般主张放疗或化疗。 影像检查决定放疗靶区勾画及剂量的分布,乳腺癌淋巴引流,腋窝,特点:乳腺任何部位淋巴均可引流至腋窝和内乳淋巴结乳腺分区仅对病灶定位，对淋巴引流途 径的判断价值不大,内乳,胸肌间,临床分期N0无区域淋巴结转移 N1同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
3、； 同侧内乳淋巴结转移 N3同侧锁骨下或锁骨上淋巴结转移； 同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移,病理学分期pN0无组织学上区域淋巴结转移 pN11-3个腋窝淋巴结转移； 前哨淋巴结切除发现内乳淋 巴结有微小转移灶 pN24-9个腋窝淋巴结转移； 内乳淋巴结转移 pN310个腋窝淋巴结转移； 锁骨上或锁骨下淋巴结转移； 同侧内乳淋巴结转移伴有1个腋窝淋巴结阳性； 3个腋窝淋巴结转移伴镜下发现内乳淋巴结转移,淋巴结分期,前哨淋巴结,前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN） 原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的，临床上最早发生转移的淋巴结解剖学研究提示，腋窝淋巴结多遵循由远心端
4、向近心端汇流方向的排列规律国内外学者达成共识：乳腺癌SLN可准确预测腋窝淋巴结转移状态,乳腺癌淋巴结影像学检查,腋窝淋巴结影像学检查：钼靶,目前临床常用的乳腺影像检查方法软组织分辨率低，仅MLO位可以显 示腋窝淋巴结腋窝淋巴结检出率约1/3,增大淋巴结呈椭圆形或类圆形，部分呈蚕豆状边界清晰密度均匀或不均淋巴结的大小和数目 判断转移依据：形态、边界、密度及周围组织结构,左腋窝淋巴结增大,两侧腋窝淋巴结增大,腋窝淋巴结钼靶显示临床意义,辅助乳腺癌诊断乳腺癌的初步临床分期术前钼靶提示腋窝淋巴结转移，术中病理提示 转移，则必须行腋窝淋巴结清扫术前钼靶显示淋巴结阴性，术中病理诊断乳腺癌，则行前哨淋巴结活
5、检；活检阴性则不需腋 窝淋巴结清扫,腋窝淋巴结影像学检查: 超声,目前临床乳腺常用的影像检查方法清晰显示腋窝淋巴结显示淋巴结内的血流信号适时显示淋巴结的血流动力学的特征,右侧腋窝低回声光团 大小约0.88cmx0.73cm，边界欠清晰，形态不规则 彩色多普勒血流显像显示其内丰富血流信号,右侧腋窝淋巴结增大,腋窝淋巴结影像学检查：MRI,目前乳腺癌常用的影像检查方法软组织分辨率高，乳腺专用线圈显示范围有限，特别是俯卧位双手前举的体位显示部分腋窝区淋巴结转移淋巴结的特征T2WI上信号不均，增强强化不均乳腺癌腋窝转移淋巴结的时间信号强度曲线与原发瘤相似,右侧腋窝淋巴结类圆形增大 T2WI信号不均 增
6、强强化不均 时间信号强度曲线呈III型,右乳癌术前MR,左乳癌腋窝淋巴结转移,左腋窝淋巴结形态规则，边缘清晰，增强淋巴结强化不均,乳癌腋窝淋巴结,腋窝淋巴结形态不规则，边缘毛糙淋巴结呈融合状，提示包膜外侵犯,腋窝淋巴结影像学检查：CT,不是乳腺癌常用的影像检查方法清晰显示腋窝淋巴结判断转移依据 大小：长径20mm，转移率约40%、5mm约10% 形态：长/短径2，准确率达 60% 密度：淋巴结“门”结构消失及密度不均，准确率达92.86% 边缘：毛糙、密度不均，多提示转移并包膜受侵,右侧乳腺肿块 右腋窝淋巴结类圆形增大 边缘毛糙 邻近脂肪间隙模糊,转移淋巴结，包膜外侵犯,右乳癌腋窝淋巴结转移,
7、腋窝淋巴结类圆形增大，边缘毛糙，邻近脂肪间隙模糊,转移淋巴结，包膜外侵犯,化疗后复查：腋窝转移淋巴结较前缩小,右乳癌腋窝淋巴结转移,腋窝淋巴结影像学检查：PET/ CT,目前临床乳腺癌应用有限的影像检查方法显示腋窝区淋巴结较好转移淋巴结检出的敏感性及准确性较低，敏感性不足50%，准确性约80%,乳腺癌腋窝淋巴转移：PET/CT,Fusion imaging of PET-FDG and CT,腋窝淋巴结影像学方法比较,胸肌间淋巴结（IPNs）,IPNs有人把它归为腋窝淋巴结，IPNs注入腋窝尖群淋巴结 IPNs转移预后差 临床建议：IPNs N3 Chandawarker认为无论IPNs有无触
8、及增大，均 应切除胸肌间筋膜和淋巴结 IPNs是否常规作为乳癌手术清扫的对象，目前临床尚未达到共识,胸肌间淋巴结影像学检查,CT、MR、超声可以显示增大的胸肌间淋巴结 PET/CT显示胸肌间淋巴结形态、大小及代谢 目前有关胸肌间淋巴结影像与病理对照的资料较少（过去可能把它归为腋窝淋巴结） 建议：只要影像学检查提示IPNs，常规行淋巴结清扫术,左乳腺癌术前胸肌间淋巴结转移,左乳癌化疗及左乳根治术、腋窝淋巴结清扫术后3月：两肺及脑多发转移,乳腺癌胸肌间淋巴结转移,左乳癌术后 胸大小肌之间多发结节影提示IPNs转移,左乳癌术后化疗后 胸大小肌之间多发结节影较前缩小,内乳淋巴结,正常情况下主要位于第1
9、6前肋大小约25mm，6mm即考虑转移内乳淋巴结易向锁骨上及远处淋巴结转移、累及胸膜及对侧淋巴结，严重影响患者预后临床报道：切除内乳淋巴结，不提高生存率，不降低局部复发率，提高术后胸廓畸形及其它并发症发生率目前乳癌根治术、保乳术不对内乳淋巴结进行探查临床上对内乳淋巴结外科处理意见不统一目前主张放疗,钼靶：无法显示内乳淋巴结超声：肋骨及肺组织干扰MRI：心脏、大血管的搏动伪影 呼吸运动伪影 肺组织干扰 空间分辨率,内乳淋巴结影像学检查：局限性,内乳淋巴结影像学检查：CT,扫描前呼吸训练扫描范围第 16 前肋扫描层厚 23mm增强扫描窗宽窗位选择区分肌肉、脂肪、血管、 肋软骨,左侧胸骨旁增大淋巴结
10、 长径约 1.2cm CT提示淋巴结转移化疗后长径约 0.2cm,乳癌内乳淋巴结,右侧胸骨旁增大淋巴结 右侧腋窝增大淋巴结 CT提示均为淋巴结转移,乳癌内乳淋巴结,右侧胸骨旁增大淋巴结CT提示右侧内乳淋巴结转移,右侧胸骨旁增大淋巴结，邻近胸骨骨质破坏CT提示右侧内乳淋巴结转移，侵犯胸骨,内乳淋巴结影像学检查：PET/CT,空间分辨率有限，对于小于5mm淋巴结显 示比较困难 检查时的呼吸运动造成伪影干扰,显示内乳淋巴结的代谢，与邻近的胸壁软组织、血管、软骨对比明显 对于大于5mm淋巴结具有优势,同时显示腋窝、胸肌间及内乳淋巴结,乳腺癌18F-FDG PET显像,乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴结转移,Fusion imaging of FDG-PET- CT,影像学对淋巴结的敏感性及准确率均不高，因此临床寻求 前哨淋巴结（SLN）活检以提高转移性淋巴结的检出率 腋窝增大淋巴结，应根据淋巴结的形态、密度、边缘、邻 近组织以及强化特征进行初步判断是否转移 胸肌间及内乳淋巴结增大，则高度怀疑淋巴结转移，建议 临床常规作CT检查排除转移 随着影像技术发展，特别是肿瘤阳性对比剂或显像剂的临 床应用，乳腺癌术前淋巴结转移的判断准确率有望提高,乳腺癌术前影像学检查现状,谢 谢！,
