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1、护理查房,乳腺Ca 贾MM,主要内容,1.病史简介2.乳腺Ca相关知识3.护理诊断及措施4.健康教育,病史简介,患者赵某，女，67岁,住院号:201725269，于2017年12月24日以“发现左乳肿块1月余”为主诉由门诊收住我科。 患者于1月前无明显诱因发现左侧乳腺肿物，无疼痛，无寒战发热，无淋巴结肿大，无乳头溢液，随着时间延长，无明显增大，2017.12.19在某某医院门诊行彩超提示：左侧乳腺内不均质包块（BI-RADS 4b级），未予治疗，今为进一步手术治疗遂来我院就诊，门诊以“左乳原位癌”收住院治疗。,入院症见：神清，精神可，无寒战发热，无淋巴结肿大，无异常出汗，无头面不适，无胸闷气喘
2、咳嗽等，无心悸胸痛，无乏力，饮食、睡眠、大小便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。 体格检查：T：36.6 P：68次/分 R：19次/分 BP：100/65mmHg 既往史：平素体健，否认高血压及糖尿病史，否认乙肝、结核等急慢性传染病史，无手术史，否认外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随社会进行。,神志清楚，精神可，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身淋巴结未触及肿大。双侧乳房对称，左侧乳腺无局部突出及凹陷，乳头无溢液，2点钟可触及约2*2cm大小肿块，无疼痛，活动度可，乳头稍内陷，乳腺皮肤正常。生理反射存在，
3、病理反射未引出。 入院诊断 中医诊断：乳岩（肝气郁结证） 患者因情志不畅，气滞血瘀，脾失运化，痰浊内生，肝脾两伤，经络阻塞，痰淤互结于乳，总之，本病属中医“乳岩”之情志郁结。 西医诊断：左侧乳腺肿块,检查报告,彩超检查：（1）2017.12.19在新郑市第二人民医院门诊行彩超提示：左侧乳腺内不均质包块（BI-RADS 4b级），左侧腋窝内淋巴结稍大。 （2）2017.12.24 于我院行彩超示：双乳腺体厚度：右乳5.4mm，左乳5.5mm，左乳外象限2点钟可见大小约25*11mm不均质低回声 ，边界 尚清，形态欠规整。 （3）消化系行彩超示：胆囊壁毛糙，肝脏、胰腺、脾脏均正常 （4）心脏行彩超
4、示：肺动脉掰、二尖瓣、三尖瓣返流，左室舒张功能减低CT检查：颅脑、胸部行CT示：头颅MSCT平扫未见明显异常，左乳占位，支气管炎。心电图检查：正常心电图血液化验：（1）大肝功十项示：胆固醇较高 （2）血常规、凝血、传染病、血糖、肾功、电解质、CA-153、CA-125、CEA(癌胚抗原）均正常,患者完善术前相关检查，拟于2017.12.25日行“左乳肿块切除术”备“左乳Ca改良根治术”，术区备皮皮肤无渣完好，术前12小时禁食，4小时禁饮，术前应用抗生素，交代患者术前术后相关注意事项，嘱其畅情志。 患者于2017.12.25日9时在全麻下行“左乳Ca改良根治术”，于13时术毕安返病房，神志清，精
5、神差，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦，术区敷料清洁固定无渗湿，肋骨带包扎固定完好，内乳区引流管通畅，引流出血性液体，左腋下引流管通畅，引流出血性液体，留置尿管通畅，引流出淡黄色清晰尿液，医嘱给予术后一级护理，禁食水6小时后改普食，应用心电监护顺利，示窦性心律，率齐，吸氧2L/分。心电监护示血压171/99mmHg，遵医嘱给予硝苯地平20mg舌下含化，1小时后血压降至137/95mmHg。术中快速冰冻切片病理诊断示：左侧乳腺浸润性Ca（非特殊型），术后予输液抗炎治疗,2017.12.25（手术当天）患者神志清，精神差，术区敷料清洁固定无渗湿，患侧上肢无肿胀，内乳区引流管通畅，引流出87ml血性液体，左
6、腋下引流管通畅，引流出75ml血性液体，留置尿管通畅，引流出2200ml淡黄色清晰尿液，排气，未排大便，术后6小时后进食水，给予气压治疗按摩双下肢一次。2017.12.26（术后第一天）患者神志清，精神可，情绪稳定，停监护吸氧，拔除尿管，术区敷料清洁固定无渗湿，患侧上肢无肿胀，内乳区引流管通畅，引流出42ml淡红色液体，左腋下引流管通畅，引流出21ml淡红色液体，未排大便，小便正常，给予红外线灯照术区，穴位贴敷，艾灸。2017.12.27（术后第二天）患者神志清，精神可，术区敷料清洁固定无渗湿，患侧上肢无肿胀，内乳区引流管通畅，引流出27ml淡红色液体，左腋下引流管通畅，引流出21ml淡红色液
7、体，大小便正常。2017.12.28（术后第三天）患者神志清，精神可，术区敷料清洁固定无渗湿，患侧上肢无肿胀，内乳区引流管通畅，引流出17ml血性液体，左腋下引流管通畅，引流出24ml血性液体，大小便正常。2017.12.29（术后第四天）患者神志清，精神可，情志稳定，术区敷料清洁固定无渗湿，患侧上肢也无肿胀，内乳区和左腋下引流管均通畅，引流出淡红色性液体。,乳腺相关知识,乳腺位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间。浅筋膜伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隔，一端连于胸肌筋膜，另一端连于皮肤，将乳腺腺体固定在胸部的皮下组织之中。这些起支持作用和固定乳房位置的纤维结缔组织称为乳房悬韧带或Coopers韧带
8、。浅筋膜深层位于乳腺的深面，与胸大肌筋膜浅层之间有疏松组织相连，称乳房后间隙。 它可使乳房既相对固定，又能在胸壁上有一定的移动性。有时，部分乳腺腺体可穿过疏松组织而深入到胸大肌浅层，因此，作乳腺癌根治术时，应将胸大肌筋膜及肌肉一并切除。纤维结缔组织伸入乳腺组织之间，形成许多间隔。这些纤维结缔组织对乳房起固定作用，使人站立时乳房不致下垂，所以称为乳房悬韧带。得乳癌的时候，肿瘤可侵犯此韧带使之收缩，所以乳房皮肤凹陷，形成“橘子皮”样表现。 乳房腺体由1520个腺叶组成，每一腺叶分成若干个腺小叶，每一腺小叶又由10100个腺泡组成。这些腺泡紧密地排列在小乳管周围，腺泡的开口与小乳管相连。 乳腺疾病是
9、女性常见的一类疾病，尤其是乳腺癌严重威胁妇女的生命,乳腺Ca相关知识,女性乳腺是由皮肤、纤维组织、乳腺腺体和脂肪组成的，乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤。乳腺癌中99%发生在女性，男性仅占1%。乳腺并不是维持人体生命活动的重要器官，原位乳腺癌并不致命；但由于乳腺癌细胞丧失了正常细胞的特性，细胞之间连接松散，容易脱落。癌细胞一旦脱落，游离的癌细胞可以随血液或淋巴液播散全身，形成转移，危及生命。转移途径以淋巴转移为主，可有局部扩展及血运转移。目前乳腺癌已成为威胁女性身心健康的常见肿瘤。据国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局2012年公布的2009年乳腺癌发病数据显示：全国肿瘤登记地区乳腺癌发病
10、率位居女性恶性肿瘤的第1位。乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。据中国肿瘤登记年报显示：女性乳腺癌年龄别发病率024岁年龄段处较低水平，25岁后逐渐上升，5054岁组达到高峰，55岁以后逐渐下降。乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属（母亲，女儿，姐妹）中有乳腺癌患者。,检查方法,自检：一般乳腺自查应每月一次，对于月经规律的妇女，最佳时间应该选择在月经后的7-10天内，此时间段乳腺较松软、无胀痛，容易发现
11、异常。对于已经停经的妇女，可选择每月固定时间进行检查。（1）淋浴检查法：淋浴时，因皮肤湿润更容易发现乳腺问题。方法是用一手指指端掌面慢慢滑动，仔细检查乳腺各个部位及腋窝是否有肿块。（2）自查者站在镜前，两臂放松垂于身侧，向前弯腰或双手高举于头枕后，比较双侧乳房是否对称、乳头有无内陥及皮肤颜色后将一手高举在枕后，另一手指平放于对侧乳房，从外向乳头逐圈检查有无肿块（两手交换进行另一侧检查），在检查两侧腋窝有无肿大的淋巴结，用拇指及食指轻轻挤压乳头检查有无溢乳。,辅助检查：在乳腺门诊，医生了解了病史后首先会进行体检，检查双侧乳腺；还会结合影像学检查，包括乳腺X线摄影（乳腺钼靶照相）、彩超，必要时也可
12、进行乳腺磁共振检查（MRI）。乳腺X线摄影是近年来国际上推荐的乳腺癌筛查中的主要方法，可以发现临床查体摸不到肿块的乳腺癌，通常用于40岁以上的妇女，此年龄段妇女乳腺对射线不敏感，受到的放射损伤有限，且乳腺密度相对较低，乳腺X线片容易发现异常征象。乳腺彩超对人体没有损伤，对年轻女性、致密型乳腺均较理想。磁共振（MBI）检查可以发现多灶、多中心的小病灶，也不失为一种早期诊断的影像学检查方法。最后确诊还将依据细胞病理学和组织病理学诊断，在临床检查发现异常的基础上进行活检，可用穿刺的方法，也可用外科手术的方法，一旦发现癌细胞就马上采取治疗。,临床表现,早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视
13、，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。3.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳
14、头湿疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。,4.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。5.腋窝淋巴结肿大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可
15、出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。,乳腺Ca病理分型和预后,乳腺癌有多种病理分型方法，目前国内多采用以下几种病理分型：1、非浸润性癌：包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基膜）及乳头湿疹样乳腺癌（伴发浸润性癌者不在此列）。此型属于早期癌，预后较好。2、早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基膜，向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基膜，向间质浸润，但未超过小叶范围）。此期仍属早期，预后较好。,3、浸
16、润性特殊癌：包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型一般分化较高，预后尚好。4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化较低，预后较上述类型差。但此型却是乳腺癌中最常见的类型，约占70-80%。5、其他罕见癌或特殊类型乳腺癌：如炎性乳腺癌，非常少见，发展迅速，预后最差。局部皮肤可见炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，出现皮肤发红、水肿、增厚、粗糙和表面温度升高。另一种乳头湿疹样乳腺癌，也很少见，恶性度低，发展慢。乳头有瘙痒、烧灼
17、感，以后出现乳头和乳晕的皮肤边粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。部分病例于乳晕区可以扪及肿块。,护理诊断焦虑 与担心手术造成身体外观改变和预后有关护理措施： （1）掌握与病人沟通技巧，避免太多的说教或要求，不要刺激病人，应先做其家人特别是其丈夫的思想工作，让家属配合，从行动上多给予关心及鼓励，争取得到病人信任后再逐步与病人沟通做心理护理。要让病人及家属体会到我们是真正地关心病人，只有得到病人的信任，才能做好心理护理。 （2）主动向病人交代手术配合事项，说明手术治疗的必要性及同种病例预后情况，介绍乳腺癌相关知识，治愈率，手术成功率及正常生活方面信息，更多的是在行动上多给
18、予关心及方便。 （3）现患者为术后第四天天，我们也可以暗示患者手术成功的情况，鼓励病人积极面对，尽量解决术后疼痛等不适，并帮助病人满足生活所需。可介绍认识同种病人，让恢复期同种病人做现身说教，帮助病人顺利恢复。,护理诊断躯体活动障碍：与手术影响及肩关节活动有关护理措施：（1）指导患者患侧上肢功能锻炼： 第一阶段：术后24小时开始，指导病人做伸指握拳动作，以活动腕关节。每日4次，每次做10下。 第二阶段：术后23天，做前臂伸屈运动，坐位练习屈肘、屈腕。每日4次，每次做10下。 第三阶段：术后45天，练习患侧上肢摸同侧耳廓、对侧肩。 第四阶段：术后57天，患侧上肢慢慢伸直，内收，屈曲肩关节，抬高至
19、90度。 第五阶段：术后1014天后，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部、梳头等。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做爬墙锻炼、上肢旋转运动，此外，患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的力量，使其功能完全恢复正常。以上锻炼应以患者的体力能耐受为原则，适可而止，避免过度疲劳。 (2)患者术后前几天因切口疼痛，下床活动少，可予以气压治疗按摩双下肢，促进下肢血液循环，预防血栓。,护理诊断知识缺乏 缺乏有关术后患肢禁忌操作等相关知识护理措施： （1）乳腺癌根治手术，术中可能对
20、同侧腋窝、胸部的血管、淋巴管等造成损伤，术后患侧又加压包扎，患侧上肢血运循环相对较差，故不宜行注射及测压、抽血等。术后早期避免患侧上肢外展及肩关节的活动主要是防止拉伤皮瓣。 （2）出院后也不宜在患肢测血压、静脉穿刺；避免患肢搬动、提拉重物。 （3）向病人及家属说明伤口加压包扎的目的：使胸壁皮瓣紧贴胸壁，防止皮瓣松脱而造成皮下积液、皮瓣坏死等。 （4）指导患者如何维护引流管：妥善固定引流管，避免扭曲和受压，并保持有效的负压。 （5）预防患侧上肢肿胀,护理诊断自我形象紊乱 与术后乳房切除影响自我形象与婚姻质量有关护理措施： （1）多与患者及其家属沟通，让家属多鼓励患者 （2）转移患者注意力，使患者
21、积极开朗 （3）可以指导患者使用塑料乳房改变形象,护理诊断疼痛 与手术切口有关护理措施： （1）术后为患者采取舒适卧位，可以应用听音乐、交谈等方法转移患者注意力，使用红外线灯照射术区，消炎止痛，促进肉芽生长，或穴位贴贴敷阿是穴，也可以艾灸合谷穴，通经活络，活血止痛，必要时使用止痛泵和止疼药。 （2）为患者治疗护理过程中，动作轻柔,护理诊断（1）皮肤完整性受损 与手术切口有关（2）潜在并发症： 皮下积液 皮瓣坏死 上肢水肿等,出院健康教育,1、出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼。可重复做上述的各项练习，但近期内要避免用患侧上肢搬动、提取重物。2、要指导病人遵医嘱进行后期化
22、疗等辅助治疗。3、要指导病人定期复查，每3个月到医院复查一次，3-5年每六个月复查一次，5年以后每年一次。并教会病人对健侧乳房进行自查的方法。4、指导病人合理饮食，保持心情开朗，指导患者穿宽松的衣服进行体形修饰。5、术后5年避免妊娠,乳腺癌病人术后饮食注意事项,1、营养要充足：乳腺癌病人身体一般比较虚弱，化疗期间要适当增加蛋白质、糖分的摄入，少食高脂肪、高胆固醇类的食物，特别要保证蛋白质的摄入，多食一些瘦猪肉、牛肉、鸡肉或鱼肉等;忌食油炸类食物，少吃盐渍食品，严禁食用刺激性强的调味品。饮食上讲究多样化，荤素搭配、酸碱平衡，注意食物的色、香、味。厌食的患者可适当吃一些山楂、萝卜、金桔等健胃食品，
23、增加患者食欲。2、多吃富含抗癌成分的食物：下面列举几类对乳腺癌患者有一定防治作用的食物：A、卷心菜、大白菜、甘蓝等含有抗癌物质吲哚-3-甲醇，可以阻止体内致癌物诱导肿瘤细胞的作用，抑制肿瘤的生长;B、大蒜、洋葱等含有大蒜素，能够阻断亚硝胺的合成，同时含有维生素C、维生素A等成分，可以起到抗癌作用;C、豆腐、豆浆、黄豆芽等豆类制品含有丰富的植物类雌激素，可以竞争性抑制体内雌激素的作用而起到抗癌成果;D、芦笋中含有组蛋白，实验证明能有效控制乳腺癌细胞的生长。另外，海带、紫菜、西红柿等食物中含有抗癌成分，经常食用对于乳腺癌患者有一定的益处。3、适当进食一些新鲜的水果：如西瓜、猕猴桃、杏、苹果、梨、草
24、莓等含有丰富的维生素C、维生素B等物质，具有一定的抗癌作用。而且大枣不仅含有山楂酸等多种抗癌成分，同时对化疗引起的包细胞降低、血小板减少有治疗作用，因此乳腺癌患者化疗期间可经常食用大枣。4、合理安排饮食与化疗的时间：化疗当天，饮食应清淡可口;经静脉化疗时空腹进行，因此应在化疗前3小时进食，此时食物已经基本消化排空，化疗结束后晚餐晚些吃，减少恶心、呕吐的症状。口服化疗药物时，饭后半小时服用较好，血药浓度达高峰时，此时已呈空腹状态，消化道反应会轻些。化疗呕吐时可将生姜片含在嘴里，对于止吐有一定帮助。,乳腺癌术后中医食养方1,菌菇虫草黄花鱼汤原料：黄花鱼450克，菌菇100克，冬虫夏草少量。调料：盐
25、少许，味精、葱段、胡椒粉各适量。做法：1、将黄花鱼收拾干净氽水，菌菇浸泡，洗净备用，冬虫夏草洗净。2、净锅上火倒入水，加入葱段、黄花鱼、冬虫夏草、菌菇，调入盐、味精、胡椒粉煲至入味即可。功效：冬虫夏草能抑制癌细胞生长和转移，本品以增强体质、防癌抗癌为主。适用于乳腺癌术后体虚，老年人慢性支气管炎等患者食用。 黄芪枸杞炖甲鱼原料：黄芪和枸杞各少许，甲鱼200克。调料：盐、味精、葱花各适量。做法：1、将黄芪、枸杞洗净备用，甲鱼去内脏，洗净切块，放入沸水中氽烫。2、将甲鱼先下锅，大火煮开后，转小火慢炖15分钟。3、再加入黄芪、枸杞转大火煮沸，转小火继续煮10分钟，加盐、味精调味，撒上葱花即可。功效：黄
26、芪能增强免疫力，补气补虚，枸杞能抑制癌细胞生长，本品以增强免疫力、防癌抗癌为主。适用于乳腺癌术后气虚体弱者食用。,乳腺癌术后中医食养方2,滑子菇乌鸡汤原料：乌鸡块400克，滑子菇100克。调料：料酒、盐、鸡精各适量，姜片、葱花各少许。做法：1、将鸡块洗净，向锅中注入清水烧开，倒入乌鸡块，搅散，淋入料酒，煮至沸，氽去血水，捞出乌鸡块，沥干备用，滑子菇洗净。2、向砂锅中注入适量清水烧开，倒入乌鸡块、姜片、滑子菇，淋入料酒，盖上盖，烧开，小火煮40分钟至食材熟透。3、打开盖子，放入适量盐、鸡精调味，盛出撒上葱花即可。功效：滑子菇表面的黏性物质能保持精力、抑制癌细胞生长，本品以健脑补气、抑制癌症为主。适用于乳腺癌术后虚弱的患者食用。扁豆莲子鸡汤原料：水发扁豆100克，水发莲子90克，核桃仁70克，干山楂25克，鸡腿肉200克。调料：盐、鸡精各适量。做法：1、将扁豆、莲子、核桃仁、干山楂、鸡腿肉洗净。向锅中倒水烧开，倒入鸡腿肉，煮至开，氽去血水，捞出沥干备用。2、向砂锅中注入适量清水烧开，放入鸡腿肉，加入扁豆、莲子、山楂、核桃仁，盖上盖，烧开后，小火炖1个小时，至食材熟透，放入少许鸡精、盐，搅拌片刻，至食材入味。3、关火后盛出，装入碗中即可。功效：扁豆有抑制癌细胞生长的作用，本品以镇静安神、防癌抗癌为主，适用于乳腺癌术后体虚者食用。,END,预祝大家元旦 快乐！,谢谢大家！,
