垂体瘤护理查房ppt课件.ppt

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1、,神经外科 2015.3,神经外科护理查房 -鞍区占位,正常的脑垂体位于蝶鞍内，呈卵圆形，约1.2x1.0 x0.5cm大小。垂体分为腺垂体（垂体前叶）和神经垂体（垂体后叶）两部分，具有非常复杂而重要的内分泌功能。垂体通过垂体柄与下丘脑有着密切的联系，是人体内分泌系统的司令部。,腺垂体的正常解剖生理,占脑垂体的75%。腺细胞排列成索或团，网眼内有血窦。 细胞生长激素细胞：GH 泌乳素细胞：PRL促肾上腺皮质激素细胞：ACTH促甲状腺激素细胞：TSH促性腺激素细胞：LH（黄体生成素） FSH（卵泡刺激素）,神经垂体无分泌功能，贮存有下丘脑分泌的抗利尿激素（ADH），内含血管升压素和缩宫素。,概念

2、,垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤 约占颅内肿瘤的10%，以前叶的腺瘤占大多数，为常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%居第3位。好发年龄为青壮年，男性多于女性。90为良性腺瘤，极少数为癌。多为单个，呈球形或卵圆形，表面光滑有完整包膜。,病因,涉及多种因素影响，无确切解释，主要集中两方面。1.由异常的生理调节引起，如下丘脑激素的异常调节、生长因子及其受体的激活等。2.癌基因的激活或者抑制癌基因的丧失。,分类,按肿瘤大小可分为： 微腺瘤（直径10mm）按细胞的分泌功能可分为：泌乳素腺瘤（PRL）生长激素腺瘤（GH）促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH）,分类,泌乳素腺瘤（PRL）女

3、性常表现为闭经、泌乳、不育等；男性常表现为性欲减退，阳痿、体重增加、毛发稀少。生长激素腺瘤（GH）青春期前发病者为巨人症；发育期后发病者为肢端肥大症。促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH） 主要表现为皮质醇增多症，病人有满月脸、“水牛背”、 腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。,临床表现,1 神经功能障碍,临床表现,2 内分泌功能紊乱,LOGO,LOGO,检查,病史和体格检查 神经系统、眼底、视力视野检查内分泌学检查 各种激素测定及动态功能试验，病理检查放射学检查头颅X线CT扫描检查磁共振成像（MRI）,治疗,手术治疗是首选，主要有经额颞入路垂体瘤切除术和经鼻蝶窦入路切除术，,放射治疗

4、适用术后肿瘤残留的病人或不愿意手术的促肾上腺皮质激素细胞ACTH或生长激素腺瘤GH病人而高龄患者、身体情况差者可选药物治疗或放射治疗。,药物治疗,免疫治疗,有垂体前叶功能减退者，应补充外源性激素，纠正内分泌紊乱。在手术或放射治疗前先用药物纠正内分泌紊乱，改善全身代谢情况，增强体质和抵抗力，有助于手术或放射治疗顺利进行，提高安全系数。,适用于PRL微腺瘤、TSH微腺瘤以及部分分泌性大腺瘤术后的病人1、溴隐亭 2、诺果亭 3、卡麦角林,手术治疗,放射疗法,手术治疗：目前主要采取经单鼻孔入路显微手术,经蝶手术的死亡率为0%-2%，慢性鼻炎患者禁忌症。,手术治疗-首选,经蝶窦手术。目前主要采取经单鼻孔

5、入路显微手术。 手术过程：右侧鼻孔-分离鼻中隔粘膜-暴露蝶窦前壁-去除蝶窦-咬除鞍底骨质-暴露硬膜-可见灰白色肿瘤-分块刮除肿瘤-止血冲洗-人工硬脑膜修补鞍底-双侧鼻腔纱条填充,手术禁忌症,1、巨型或大型垂体瘤向侧方、额底生长或肿瘤呈哑铃型者2、垂体瘤向鞍上扩展、影像学提示肿瘤质地坚硬着3、蝶窦气化不良者4、鼻腔或副鼻窦有炎症者5、有凝血机制障碍者。,经鼻蝶窦切除术护理要点,术前准备： 1.心理护理、与病人交谈， 向患者讲解有关注意事项，以减轻心理压力，积极配合手术治疗。术前一日剪鼻毛，并清洁鼻腔以预防感染。观察患者有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，须改期手术。另外还要行右股内

6、侧备皮，已备手术中取皮下脂肪填塞蝶鞍2.加强口腔及鼻腔护理，术前三日药液滴鼻，漱口液漱口。指导患者练习张口呼吸，床上大小便。3.如有视力、视野障碍者，外出时要有专人陪护,术后护理,1、一般处理：按神经外科术后护理常规进行护理，严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，及时发现病情变化或术后血肿、脑水肿给予对症处理。取平卧位，血压平稳后无脑脊液鼻漏者抬高床15-30，使脑组织移向颅底而封闭漏口，麻醉清醒后取半卧位，促进术后硬脑膜粘连愈合，防止脑脊液逆流引起感染。一周后下床活动。有脑脊液鼻漏者取去枕平卧位715天。2、准确记录24小时出入量及每小时尿量，定时监测血电解质，早期发现尿崩症及电解质紊乱。 3、

7、注意观察鼻腔渗液情况，鼻腔内纱条4872小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，避免术后剧烈咳嗽，用力擤鼻涕等高压气流的冲击，以防脑脊液鼻漏，指导患者张口呼吸4、观察病人视力视野改变情况，注意安全防护，将呼叫器放于病人视力范围内。,5、每日按时做口腔护理，防止经口腔逆行感染。6、不经鼻腔吸痰及插胃管，以免导致逆行感染。7、遵医嘱按时给予抗菌素。8、保持病室空气新鲜，每日定时通风。限制探视人员，减少外源性感染因素。,病例分析,一般情况： XX，男，29岁，于2015-1-23由普外科转入 主诉：因五官及肢端进行性肥大变形10年转入查体： T 36.6，P 80次/分，R 20次/分，Bp 1

8、10/70mmHg，自理能力评分80分,神志清楚。双同等大等圆约0.4CM，五官及四肢肥大，视力未见明显异常，颈阻阴性。,辅助检查：入院常规尿、心电图、视力视野测定、眼底检查均正常血内分泌阳性结果：泌乳素1014.89uIU/ml（72.66-407.4） 睾酮203.29ng/dl(241-827) 生长激素17.6ng/dl（0-0.8）CT: 1-12 鞍区及双侧海绵窦区改变，建议MRIMRI: 1-13 鞍区占位诊断： 鞍区占位（垂体瘤),病例分析,病例分析,2015-1-23转入我科，给予神经外科护理常规、二级护理、普食、激素治疗。并开始予完善术前准备，即庆大霉素8U、地塞米松5呋麻

9、滴鼻液2ml雾化Bid,连续4天，定于1.28.19时气管插管全麻下行经蝶窦鞍区占位切除术。术前交叉和血备血、禁食水，备皮（剪鼻毛）术前两小时给予术前抗炎治疗头孢呋辛3克等。,术前护理诊断,【一】 焦虑/恐惧/预感性悲哀 相关因素：与垂体腺瘤诊断和担心手术效果有关 预期目标：平稳病人和家属心态，减轻恐惧或焦虑状况，接受疾病 的现实 护理措施： 介绍责任医生的技术水平 介绍同类成功病例的情况 以病人为中心，营造人文气氛态度热情，解释和回答疑问时应口气平和，措词得当，表现耐心， 使患者树立起战胜疾病的信心，积极配合术前准备，平静接受手术，给予适当的心理支持,术前护理诊断,【二】睡眠形态紊乱 相关因

10、素：与心理及环境改变有关 预期目标：保证充足睡眠，提高睡眠质量 护理措施： 保持安静，温湿度适宜，气氛温馨 听轻音乐，转移注意力 对家属健康指导，予心理支持 必要时使用药物,术前护理诊断,三】知识缺乏 相关因素：与对疾病不了解有关 预期目标：了解疾病相关知识，明确手术目的 护理措施： 通俗地讲解疾病类型，处置目的及注意事项 告知可能发生的并发症及预防措施 帮助家属学会特殊照料方法和技巧,术前护理诊断,四】自我形象紊乱相关因素：肢端肥大、五官改变有关。 预期目标:让患者接受疾病相关知识，增加生活的自信心,护理措施 ： 加强与患者沟通交流，关心爱护患者，树立正确人生观，使其自信乐观继续生活。,病例

11、分析,2015-1-28-19.30全麻下行经鼻蝶安区占位病变切除术1-29-1时手术安返ICU。右侧鼻腔予膨胀海绵填塞，少量黄色渗液。留置尿管通畅，尿液呈淡黄色，澄清。跌倒坠床危险因素评分9分，管道滑脱11分，存在危险，予以使用床栏等相关护理措施。自理能力10分，遵医嘱予一级护理、病重、禁食、吸氧、止血、抗炎、补液补能力、密切观察生命征、监测2小时尿量。超过500ml皮下注射垂体后叶素6U，监测电解质变化。,颅内出血,尿崩症,潜在并发症,水电解质紊乱,脑脊液鼻漏,（1）颅内出血 常发生术后24小时内。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生

12、。,潜在并发症,（2）尿崩症 相关因素：与神经功能损伤有关，与手术对垂体后叶及垂体柄的影响， 术后一过性尿崩发生率较高预期目标：尿量正常护理措施： 严密观察病人的意识，生命体征 观察尿的色、质。用量杯准确测量饮水量及尿量，记录24小时出入量(子母尿袋） 定时测量尿比重，检查电解质的变化合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。 饮食指导、心理护理 。,潜在并发症,术后24h尿量表格,（3）有电解质紊乱的危险 相关因素：与尿崩症和进食有关 预期目标：病员水电解质酸碱平衡 护理措施：禁食水期间遵医嘱给予静脉营养 严密观察病情，如脱水症状观察病人可出现头晕、恶心、 呕吐腹胀等症状，表情淡漠，全身无力。

13、此时需每日进行血生化检查，根据电解质变化及时补充 监测离子。 饮食指导可让病人进食含钾、钠较高的橙子、猕猴桃、 咸菜等食物。,潜在并发症,术前后,（4）脑脊液鼻漏相关因素：与手术和伤口愈合程度有关预期目标：颅内无感染护理措施：头部左右活动范围不宜过大，若有脑脊液鼻漏，抬高床 头，或取半卧位，防止上行感染。 严密观察鼻腔填充物完整性及渗出液色、质、量，脑脊 液漏表现为由鼻孔连续滴出数滴无色或淡血性水样液体。 漏液较轻时无需特殊处理。漏液较重应行腰穿蛛网膜下 腔置管体外引流，必要时经蝶手术修补鞍底。 做好健康教育，防止颅内压增高，喷嚏、捏鼻子，手抠 鼻子等动作，嘱患者勿自行拔除鼻腔填塞物。,潜在并

14、发症,术后病情观察及对症处理,（1） 病情监测：密切观察并认真记录意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及肢体活动。如麻醉清醒后再昏迷或术后昏迷逐渐加重，同时出现瞳孔不等大，光反射消失等小脑幕裂孔疝症状者应考虑颅内血肿、脑水肿、脑积水等并发症。要立即通知医生，按医嘱积极给予脱水、降温、保持呼吸道通畅及脑室引流或准备再次手术等措施。有的患者术后出现精神症状，但多为暂时性，一定要注意保护，以防发生意外伤害。（2） 高热的护理：鞍区肿瘤切除时易使下丘脑功能受损，导致体温调节功能障碍而出现高热。可给予物理降温，头枕冰枕，持续高热时可采取亚低温疗法用全身冰毯控制体温在 38以下，严密监测体温。,术后病情观察及对症

15、处理,（3）出入量监测：尿崩症常见于鞍区手术，这是由于丘脑下部至垂体后叶通路受损，使抗利尿激素的分泌和释放减少，不能促使水分在肾远区小管及集合管中重吸收，使尿液不能浓缩，导致尿量异常增多（每日尿量在 4000毫升以上）和尿比重减低（尿比重在 1.005-1.000）。术后应每小时测尿量，我们采用精密集尿袋，因其属于硬性容器，故精确度高，当每小时尿量超过 4000毫升 时，应及时报告医生，按医嘱给予垂体后叶素，长效尿崩停等抗利尿激素治疗至尿量减少，尿比重上升。根据尿量的多少补充液体，以保证出入量平衡。应避免短时间内输入大量液体而加重脑水肿。可进食者应少补液，多饮水。,术后病情观察及对症处理,（4

16、）脑脊液鼻漏的预防及护理：脑脊液是由于鞍膈的破裂所致，若术后患者用力擤鼻涕或咳嗽等均可致颅内压增高，致鞍膈薄弱处的硬脑膜破裂，并发脑脊液漏。当患者坐起，垂头时漏液增多，在患者意识未完全清醒前，先用约束带固定其双上肢防鼻腔填塞的油纱条被意外拔出，患者完全清醒后，应耐心向患者作好解释，鼻腔内纱条4872小时拔除，随时观察鼻孔内有无清水样液体流出，嘱其勿用力擤鼻、咳嗽、屏气、大便用力高压气流的冲击。以防颅内压增高使颅底的硬脑膜破裂而造成脑脊液漏。必要时配合医生行腰穿持续外引流以停止漏液。,术后病情观察及对症处理,（5） 激素的使用：肾上腺 皮质激素是治疗全垂体功能减退的首要治疗。但有降低机体免疫作用

17、，不利炎症控制及诱发应激性溃疡等不良反应。因此除了按医嘱用药外，要关注患者用药后的副作用，如继发感染、痤疮、满月脸以及精神症状。,术后护理诊断,【一】焦虑 相关因素：与并发症的出现，担心预后有关 预期目标：缓解焦虑程度 护理措施： 1、熟悉环境，全面实施优质护理服务 2、讲解疾病知识，介绍成功病例 3、加强巡视，主动交流 评价：焦虑，恐惧减轻,术后护理诊断,【二】低效性呼吸形态 相关因素： 与全麻插管刺激有关、鼻腔填塞止血棉有关。 预期目标： 病员在术后12-24小时内能够有效呼吸。 护理措施： 持续吸氧（1-2L/min），面罩吸氧 指导用口有效呼吸，缩嘴呼吸及腹式呼吸 密切观察病员呼吸频率

18、、节律、深度吸音的变化及血氧 饱和度口鼻腔护理。术后为防止伤口出血，鼻腔需纱条 填塞压迫止血，纱条一般于72小时后拔除。 评价效果：拔出纱条后，患者自述呼吸顺畅。,术后护理诊断,【三】舒适的改变 相关因素：与卧床，活动受限，鼻腔填塞有关 预期目标：减少刺激，增强舒适度 护理措施：床单位整洁 环境安静 协助床上活动 加强基础护理 湿纱布敷在口唇部 评价效果：拔出纱条后，患者自述呼吸顺畅，无其它不适。,术后护理诊断,【四】疼痛 相关因素：与手术切口有关、反复注射垂体后叶素有关 预期目标：病员疼痛减轻或缓解 护理措施：与病员交流，分散注意力缓解疼痛 应用镇痛药并观察效果，皮下注射经常更换部位，必 要

19、时热敷。 心理护理。 评价效果：患者自述皮下注射部位疼痛，热敷缓解。,术后护理诊断,【五】睡眠形态紊乱 相关因素：与术后体位有关、与鼻腔填塞物有关 预期目标：睡眠质量有所改善 护理措施： 保持安静，温湿度适宜，气氛温馨 听轻音乐，转移注意力，必要时使用药物 对家属健康指导，予心理支持 拔出纱条后有鼻塞，在鼻腔内滴入呋喃西 林液，使鼻腔保持湿润 评价效果：拔出纱条后，患者自述呼吸顺畅，睡眠尚可。,术后护理诊断,【六】便 秘相关因素：与术后长期卧床有关预期目标：排便通畅护理措施：1、指导合理膳食 2、腹部按摩，定时排便 3、必要时使用润滑剂 评价效果：排便通畅,术后护理诊断,【七】泌尿感染 相关因

20、素： 与术后留置尿管有关 预期目标： 减少泌尿感染 护理措施： 1、做好基础护理，保持病床清洁 2、遵医嘱给予膀胱冲洗、会阴护理 3、保持尿道口清洁 4、嘱患者多饮水。 评价效果：未发生泌尿系感染,病例分析,2015-1-29-8.30转回我科，T 37.3，P 97次/分，R 16次/分，Bp 133/83mmHg，神志清楚,双同等大等圆约0.5CM。自理能力评分75分， 管道滑脱危险因素评分7分。 给予神经外科术后护理常规，一级护理，遵医嘱改流质饮食，止血抗炎对症支持治疗等治疗，密切观察尿量及检测内环境变化密切观察生命征、监测2小时尿量。超过500ml皮下注射垂体后叶素6U.,病例分析,2015-2-03病理诊断：（鞍区）生殖细胞肿瘤。2-03 拔出鼻腔填塞物，无脑脊液漏2-无并发办理出院,出 院 指 导,手续办理,休息与活动,饮食与营养,按医嘱服药,定期复查,出 院 指 导,鼓励患者多进食高蛋白、营养丰富、易消化饮食，增强机体抵抗力，促进康复。指导患者劳逸结合，加强体育锻炼，以促进伤口愈合，增强体质。垂体功能障碍病人遵医嘱坚持激素替代治疗，切不可随意漏服，更改剂量及间隔时间，更不可因症状好转而自行停药。 如出现原有症状加重或头痛、呕吐、抽搐，尿崩症等异常，应及时就诊。术后36个月行CT或MRI复查。,敬请各位亲提出宝贵意见！,