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1、急诊分诊与护理评估,急诊分诊与护理评估,分诊的概念,?,分 诊,2,急诊分诊与护理评估,分诊的概念?分 诊2急诊分诊与护理评估,分诊的概念,分诊来源于战争,“我们将从受伤最重的开始，无论他的级别和他的官衔,3,急诊分诊与护理评估,分诊的概念分诊来源于战争“我们将从受伤最重的开始，无论他的级,分诊的概念,分诊（Triage）起源：一战时分选伤员 50-60年代美国 普遍实现分诊 80年代成为 必备服务,4,急诊分诊与护理评估,分诊的概念分诊（Triage）4急诊分诊与护理评估,分诊的概念,5,急诊分诊与护理评估,分诊的概念5急诊分诊与护理评估,分诊的概念,急诊分诊 是指对病情种类和严重程度进行简
2、单、快速地评估与分类，确定就诊的优先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。 目标： 正确的时间、正确的地点对正确的患者实施正确的医疗帮助。,6,急诊分诊与护理评估,分诊的概念6急诊分诊与护理评估,分诊目的,7,急诊分诊与护理评估,分诊目的7急诊分诊与护理评估,分诊处的设置, 1、地理位置：最明显（一般在急诊科的最外端）,8,急诊分诊与护理评估,分诊处的设置8急诊分诊与护理评估,分诊处的设置, 2、物品设置 基本评估用品：体温计、血压计、听诊器等 办公用品：电话、记录表格 转运工具：轮椅、平车 其他物品：手套、口罩、纸杯、洗手液等 3、人员设置
3、：分诊护士,9,急诊分诊与护理评估,分诊处的设置 2、物品设置9急诊分诊与护理评估,分诊原则,护士必须熟悉分诊原则，坚守工作岗位，责任心强。1.热情接待，简单了解病情，重点观察体征，测量并 记录生命体征，进行必要的检查和初步判断。,10,急诊分诊与护理评估,分诊原则 10急诊分诊与护理评估,分诊原则, 2.根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊，对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知有关医生进行急诊处理，病情稳定后再进行付费。 绿色通道：1、特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔 离者2、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况3、特殊病种：急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性创伤等,11
4、,急诊分诊与护理评估,分诊原则11急诊分诊与护理评估,分诊原则,12,急诊分诊与护理评估,分诊原则12急诊分诊与护理评估,分诊原则,13,急诊分诊与护理评估,分诊原则13急诊分诊与护理评估,急诊绿色通道流程,.急诊分诊“急诊绿色通道”制度.docx.急诊分诊急救绿色通道流程.docx,14,急诊分诊与护理评估,急诊绿色通道流程.急诊分诊“急诊绿色通道”制度.doc,分诊原则, 3.对危重病人，在医生到来之前，护士应酌情予以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血包扎等。,15,急诊分诊与护理评估,分诊原则15急诊分诊与护理评估,分诊流程,病情评估,16,急诊分诊与护理评估,分诊流程接诊
5、病情评估16急诊分诊与护理评估,分诊流程,17,急诊分诊与护理评估,分诊流程17急诊分诊与护理评估,护理评估,分诊护士的评估具有高度的灵活性 评估内容：初步评估 进一步评估 1.初步评估的重点： （1）气道通畅情况 （2）呼吸情况 （3）循环情况 2.进一步评估：主要包括收集主观资料和客观资料 主观：主诉，现病史，既往史，过敏史 客观：生命体征，视、触、叩、听。,18,急诊分诊与护理评估,护理评估 18急诊分诊与护理评估,分诊临床评估,观察：患者的面色，有无苍白、发绀颈静脉有无怒张触诊：脉搏了解心律、心率变化辨别：是否有异常呼吸气味，如酒精味，呼吸的酸味，化脓性伤口的气味等。听诊：呼吸、咳嗽，
6、有无异常杂音和短促呼吸诱导问诊：可能得到最有价值的主诉，诱导的基础在于观察。,19,急诊分诊与护理评估,分诊临床评估19急诊分诊与护理评估,分析与判断,病情分级,20,急诊分诊与护理评估,分析与判断20急诊分诊与护理评估,国内急诊患者病情分级,分级依据-参照卫生部急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿） 急诊病人病情的严重程度：决定病人就诊及处置的优先次序。急诊病人占用急诊医疗资源多少。,21,急诊分诊与护理评估,国内急诊患者病情分级21急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级, 1级：濒危病人病情可能随时危及病人生命，需立即采取挽救生命的干预措施，急诊科应合理分配人力和医疗资源进行抢救。下
7、列情况要考虑为濒危病人：气管插管病人无呼吸/无脉搏病人急性意识障碍病人其他需要采取挽救生命干预措施病人立即送入急诊抢救室！,22,急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级 1级：濒危病人22急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级, 2级：危重病人呼吸循环状况尚稳定，但其症状的严重性需要很早就引起重视，病情有可能在短时间内进展至1级，或可能导致严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人相应处置及治疗。下列情况要考虑为危重病人 ：急性意识模糊/定向力障碍复合伤心绞痛等严重影响病人自身舒适感的主诉，如严重疼痛（疼痛评分7/10）立即提供平车和必要的监护设备！,23,急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情
8、分级 2级：危重病人23急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级, 3级：急症病人病人目前明确没有在短时间内危及生命或严重致残的征象，应在一定的时间段内安排病人就诊。病人病情进展为严重疾病和出现严重并发症的可能性很低，也无严重影响病人舒适性的不适，但需要急诊处理缓解病人症状。在留观和候诊过程中出现生命体征异常者，病情分级应考虑上调一级。,24,急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级24急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级, 4级：非急症病人病人目前没有急性发病症状，无或很少不适主诉，且临床判断需要很少急诊医疗资源（1个）的病人。如需要急诊医疗资源2个，病情分级上调1级，定为3级。 .急诊
9、分诊急诊病人的病情分级.docx.急诊分诊就诊患者病情分诊指导.docx,25,急诊分诊与护理评估,国内急诊病人病情分级25急诊分诊与护理评估,急诊诊治区域划分,红区即抢救监护区适用于一级和二级病人处置。,26,急诊分诊与护理评估,急诊诊治区域划分26急诊分诊与护理评估,急诊诊治区域划分,黄区即密切观察诊疗区适用于二级、三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。,27,急诊分诊与护理评估,急诊诊治区域划分黄区即密切观察诊疗区27急诊分诊与护理评估,急诊诊治区域划分,绿区即四级病人诊疗区。,28,急诊分诊与护理评估,
10、急诊诊治区域划分28急诊分诊与护理评估,76岁的男性，他被发现躺在浴室地板上。当听到浴室里传来一声巨大的倒地声家属就打了120。患者被发现只穿着内衣，便池里充满了咖啡色的液体。患者到达时的基础生命体征： 血压（BP）：70/0mmHg 心率（HR）：128次/分 呼吸（RR）：40次/分。,案例分析（一）,急诊分诊与护理评估,76岁的男性，他被发现躺在浴室地板上。当听到浴室里传来一,答案：1级: 需要立即的治疗和处置。 患者因为消化道出血处于失血性休克。血压70/0mmHg，心率128次/分，呼吸40次/分，是失血的代偿表现。可能因为房颤服用华法林，需要立即建立静脉通道，给予输液、输血及药物治
11、疗。,案例分析（一）,急诊分诊与护理评估,答案：案例分析（一）急诊分诊与护理评估,急诊分诊与护理评估培训课件,答案：3级: 需要两个或更多处理措施。 儿科医生查体，建议家属送他到急诊科做进一步的检查和治疗，为了到达好的处理效果他至少需要做实验室检查、静脉输液和其他的诊断性检查。,案例分析（二）,急诊分诊与护理评估,答案：案例分析（二）急诊分诊与护理评估,案例分析（三）,四个病人同时来到急诊室评估：主观和客观资料病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛；病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。初步的神经血管检查正常。
12、,病人1： II 级 病情稳定，但是伴有剧烈疼痛。病人2：级病情稳定，没有神经血管损伤。,33,急诊分诊与护理评估,案例分析（三）四个病人同时来到急诊室33急诊分诊与护理评估,案例分析（三）,四个病人同时来到急诊室评估：主观和客观资料病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来急诊室。心电监测显示：窦性心动过速，144次/分。病人4：女性，76岁，病人主诉再加呕血，并感到头晕。病人面色苍白，BP：10.7/6.67kPa（80/50mmHg），HR：130次/分，R：24次/分。、,病人3：I级立即就诊，有生命危险。病人4： I级病情紧急；可能变成有生命危险的情况。必须假定病人仍然有活动性
13、出血,34,急诊分诊与护理评估,案例分析（三）四个病人同时来到急诊室34急诊分诊与护理评估,群发伤分诊,同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群发伤。特点：突发性强损伤人员多损伤的种类和性质复杂,35,急诊分诊与护理评估,群发伤分诊同一致病因素引起的三人以上同时受伤或中毒即称为群,群发伤分类,轻度：1次伤病亡5人，或死亡2人以上，无特殊危重情况中度： 1次伤病亡6-19人，或死亡3-9人，事故有进一步发展趋势或死亡人数可能增加重度： 1次伤病亡20-49人，或死亡10-19人，事故还有发展趋势，伤亡还在增加,36,急诊分诊与护理评估,群发伤分类轻度：1次伤病亡5人，或死亡2人以上，无特
14、殊危重情,急救现场流程管理,1.切实做好检伤分类工作，尽量区分三类2.危重伤员（红），必须火速抢救3.重伤员（黄），主要做好术前准备和防止休克的发生，预防感染等4.轻伤员（绿），多能行走，等待处理与观察对伤员的及时处理,37,急诊分诊与护理评估,急救现场流程管理1.切实做好检伤分类工作，尽量区分三类37急,群发伤分诊时需要采取的抢救措施,1.体位安置:对于轻症或中重症患者在不影响急救处理的情况下，协助患者处于舒适卧位，对于危重患者应予平卧位，头偏向一侧（怀疑颈椎损伤者除外）,38,急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施38急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施,2.畅通
15、呼吸道：观察口腔和咽喉部有无异物、舌后坠，及时解除梗阻。开放气道的方法有三种： （1）仰头抬颌法 （2）托颈法 （3）托下颌法,39,急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施39急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施,3.维持呼吸功能：观察呼吸 的频率、幅度节律，有无 呼吸困能，检查局部有无 创伤。呼吸正常者给以鼻 导管或面罩吸氧，若呼吸不佳或无呼吸者，可酌情选 用口咽通气道、面罩、气管插管或气管切开予以呼吸支持，给予血氧饱和度监测。,40,急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施40急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施,4.建立有效循环：观察脉搏
16、、血压、皮肤色泽、无脉搏者、立即行基础生命支持、循环功能衰竭时，应立即建立快速有效的静脉通路，积极查找病因或 出血来源，注意控制严重的出血。,41,急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施4.建立有效循环：观察脉搏、血,群发伤分诊时需要采取的抢救措施,5 .简单的神经系统检查，观察意识水平，瞳孔形状、大小、光反射的变化及有无体肢活动。6 .彻底暴露患者，在不影响体温的情况下，可脱去或剪去病员衣服以利全面检查与伤情评价。,42,急诊分诊与护理评估,群发伤分诊时需要采取的抢救措施42急诊分诊与护理评估,腕带与标牌,腕带：编号、姓名、性别、年龄、受伤部位、药物过敏、日期、时间标牌：颜色代表伤情严重程度,43,急诊分诊与护理评估,腕带与标牌43急诊分诊与护理评估,病历模拟,某高速公路出现交通事故，110打来电话，急送我院3名伤员，分诊护士接到电话以后应该怎么办？,44,急诊分诊与护理评估,病历模拟44急诊分诊与护理评估,谢谢聆听,45,急诊分诊与护理评估,谢谢聆听45急诊分诊与护理评估,
