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1、呼吸机相关肺炎,呼吸机相关肺炎,定义,院内获得性肺炎 (HAP)发生于入院48小时后的肺炎入院时不处于潜伏期呼吸机相关性肺炎( VAP)经气管插管或切开进行机械通气4872 h 后发生的医院获得性肺炎,呼吸机相关肺炎,2,定义院内获得性肺炎 (HAP)呼吸机相关肺炎2,概况,第二位的院内感染 占所有ICU感染的25占使用抗生素病人总数50%以上高发病率和死亡率死亡率33-50%诊断方法不一多重感染发生率高革兰阴性杆菌占绝大多数 抗生素耐药增加了治疗难度,呼吸机相关肺炎,3,概况第二位的院内感染 呼吸机相关肺炎3,病原体,通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌耐甲氧西林的
2、金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常见的革兰氏阳性菌多重耐药病原体常见 厌氧菌不常见,呼吸机相关肺炎,4,病原体通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致呼吸机相关肺炎4,VAP 多重耐药菌（MDR）感染的危险因素,发病前90天内抗生素治疗住院大于或等于5天社区或专科医院耐药菌的高发生率存在医源性肺炎危险因素发病前90 天内住院超过2天就住于护理院或其它护理所家庭输液30 天内长期透析治疗家庭伤口处理家庭成员携带多重耐药病原体免疫缺陷或进行免疫抑制治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388,呼吸机相关肺炎,5,VAP 多重耐药菌（MDR）感染的危险因素 发病前90天,发病
3、机制,与多种因素有关：呼吸道及全身防御机制受损胃十二指肠定植菌逆行移位吸入细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成,呼吸机相关肺炎,6,发病机制与多种因素有关：呼吸机相关肺炎6,呼吸道及全身防御机制受损,建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害。外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。,呼吸机相关肺炎,7,呼吸道及全身防御机制受损建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨,呼吸道及全身防御机制受损,气管插管后,上气道分泌物沿着气
4、管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP 的发生和发展。,呼吸机相关肺炎,8,呼吸道及全身防御机制受损气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管,胃十二指肠定植菌逆行与移位,VAP 患者胃腔成为G- 杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制。,呼吸机相关肺炎,9,胃十二指
5、肠定植菌逆行与移位VAP 患者胃腔成为G- 杆菌特别,胃十二指肠定植菌逆行与移位,VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。预防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。,呼吸机相关肺炎,10,胃十二指肠定植菌逆行与移位VAP 的发生同时与制酸剂的使用有,吸入,吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼
6、吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注。,呼吸机相关肺炎,11,吸入吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,吸入,同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP 的发生起重要作用,呼吸机相关肺炎,12,吸入同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的,细菌生物被膜(BF) 形成,气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱落
7、,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。,呼吸机相关肺炎,13,细菌生物被膜(BF) 形成气管导管表面的细菌大多来源于口咽部,发病机制,呼吸机相关肺炎,14,发病机制呼吸机相关肺炎14,诊断的金标准,肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生物是VAP 的诊断的“金标准”。但该诊断标准在临床上应用十分困难。,呼吸机相关肺炎,15,诊断的金标准肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应,临床诊断,新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 发热
8、:体温 38 血WBC 升高或降低 脓性分泌物气道吸引物非定量分析分离出病原菌缺点特异性相对不足,呼吸机相关肺炎,16,临床诊断新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 呼吸机相关肺,HAP的微生物定量培养诊断策略,定量培养的诊断标准:支气管镜防污染毛刷 (103 CFU/ml)支气管肺泡灌洗液 (104 CFU/ml)气管内吸引物定量培养 ( 106 CFU/ml) 抗生素使用更准确恰当提高存活率,呼吸机相关肺炎,17,HAP的微生物定量培养诊断策略定量培养的诊断标准:呼吸机相关,院内获得性肺炎的诊断方法,胸穿经胸肺穿刺吸引开胸肺活检,气管内吸引, 防污染毛刷,肺泡灌洗103 106 cfu,
9、咯痰107 cfu,唾液污染,侵入,呼吸机相关肺炎,18,院内获得性肺炎的诊断方法胸穿气管内吸引, 防污染毛刷,A TS 建议通过气管吸引术或非支气管镜收集的样本进行定量培养,每种诊断方法都有各自的诊断标准和方法的限制。选择方法应根据当地的专业知识、经验、可行性及费用。,呼吸机相关肺炎,19,A TS 建议通过气管吸引术或非支气管镜收集的样本进行定,诊断VAP的几点建议,在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者更换抗生素; 使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管道吸出分泌物和注入麻醉剂; 如果BAL 回收液少于灌注液的10 %,表明下呼吸道样本收集不充分; PSB取出的下呼吸道样
10、本,毛刷必须精确地放在1ml 的液体中; 样本必须立即送检实验室; 通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样; 1 %上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样,呼吸机相关肺炎,20,诊断VAP的几点建议在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始,抗生素初始治疗,兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学注意药物过敏和器官功能不全不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良,呼吸机相关肺炎,21,抗生素初始治疗兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病学呼吸,院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性,%死亡率,呼吸机相关肺炎,22,院内获得性肺炎恰当使用抗生素的重要性%呼吸
11、机相关肺炎22,VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南,呼吸机相关肺炎,23,VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南 呼吸机相关肺,VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南,呼吸机相关肺炎,24,VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南 怀疑患有HAP,VAP的经验性抗生素治疗,怀疑VAP（所有严重度）,病程长 (5 天)或有多重耐药的危险因素,否,是,窄谱抗生素,针对多重耐药病原菌 的广谱抗生素,初始经验性抗生素治疗的原则,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,呼吸机相关肺炎,25,VAP的经验性抗生素治疗怀疑VA
12、P病程长 (5 天)或有,初始抗生素治疗要点和建议 (1),根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这些危险因素包括住院时间延长（5天）、从医疗相关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在住院期间何时发生。,呼吸机相关肺炎,26,初始抗生素治疗要点和建议 (1)根据有无MDR的危险因素，选,初始抗生素治疗要点和建议(2),不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加
13、不适当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。 初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。,呼吸机相关肺炎,27,初始抗生素治疗要点和建议(2)不适当的治疗（致病菌对所用抗生,无危险因素患者抗生素的经验性治疗,可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌G- 肠杆菌(敏感) 肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属,推荐抗生素头孢曲松或左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,呼吸机相关肺炎,28,无危险因素患者抗生素的
14、经验性治疗可能病原体推荐抗生素ATS.,可能病原体铜绿假单胞菌ESBL (+)肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌嗜肺军团菌,治疗具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟, 头孢他定) 或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南) 或哌拉西林/他唑巴坦+环丙沙星/左氧氟沙星 或氨基糖苷类利奈唑脘 或 万古霉素,MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,呼吸机相关肺炎,29,可能病原体治疗MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗,理想的抗生素治疗要点和建议 (1),重度和V
15、AP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的患者改为口服/肠道给药。 还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可以作为对全身用药雾反应的多重耐药G-细菌感染患者的辅助治疗如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗。,呼吸机相关肺炎,30,理想的抗生素治疗要点和建议 (1)重度和VAP的经验性治疗需,呼吸机相关肺炎培训课件,选择性MDR病原体要点和建议 (1),如果是铜绿假单胞菌 肺炎，则推荐联合治疗。主要因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效治疗
16、。如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导这些病原体对联合治疗更有效。,呼吸机相关肺炎,32,选择性MDR病原体要点和建议 (1)如果是铜绿假单胞菌 肺炎,选择性MDR病原体要点和建议(2),如果分离到 产ESBL+ 肠道细菌，则应避免第三代头孢菌素单药治疗。最有效的药物是碳青酶烯类，酶抑制剂复合制剂可以选择革兰氏阴性MDR感染可考虑使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作为辅助治疗，特别是对全身用药无反应的患者。,呼吸机相关肺炎,33,选择性MDR病原体要点和建议(2)如果分离到 产ESBL+,选择性MDR病原体要点和建议(3),除万古霉素外，利奈唑胺
17、 也可治疗感染MRSA的VAP，可能基于两项随机试验的亚组分析。如果患者有肾功能不全或接受其它肾毒性药物治疗，也推荐使用，但是还需要更多的资料。限制某些抗生素的使用可以减少特殊耐药病原菌感染的流行。,呼吸机相关肺炎,34,选择性MDR病原体要点和建议(3)除万古霉素外，利奈唑胺 也,评估治疗反应要点和建议,临床症状改善一般需要4872小时，因此在此期间不应调整抗生素，除非临床情况恶化。一般在治疗第三天根据临床各项指标才能证明治疗无反应。治疗有反应的患者应予抗生素降阶梯治疗，根据培养结果尽可能选择最有效的抗生素。治疗无反应的患者应考虑是否为类肺炎的非感染性疾病、未考虑到或耐药的病原体、肺外感染、
18、肺炎并发症及其治疗。,呼吸机相关肺炎,35,评估治疗反应要点和建议临床症状改善一般需要4872小时，因,可避免的危险因素,插管和机械通气推荐无创正压通气避免重复插管推荐经口腔插管气囊压力20 mm Hg持续声门下分泌物吸引及时清倒（管道内）污染的呼出冷凝水,呼吸机相关肺炎,36,可避免的危险因素插管和机械通气呼吸机相关肺炎36,可避免的危险因素,吸引、体位、进食半卧位(30-45度)推荐肠内营养定植菌群的干预不主张常规预防性用药应激性出血、输血和高血糖谨慎使用H2受体拮抗剂或硫糖铝严格输血指征强化胰岛素治疗,呼吸机相关肺炎,37,可避免的危险因素吸引、体位、进食呼吸机相关肺炎37,VAP耐药菌
19、控制,呼吸机相关肺炎,38,VAP耐药菌控制 呼吸机相关肺炎38,疾病的严重性加剧严重免疫功能缺陷病人增多更新的设备和疗法社区耐药性控制感染的方法无效或效果不好预防给药和经验用药增加单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加,导致耐药性增强的因素,呼吸机相关肺炎,39,疾病的严重性加剧导致耐药性增强的因素呼吸机相关肺炎39,三代头孢菌素过量使用-,ESBLs - 大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科MRSA - 甲氧西林耐药金葡菌GRE - 糖多肽类耐药肠球菌,呼吸机相关肺炎,40,三代头孢菌素过量使用-ESBLs -,头孢菌素体外敏感，能否用于治疗产ESBLs细菌感染？,呼吸机相关肺炎,41,头孢菌素
20、体外敏感，能否用于治疗产ESBLs细菌感染？呼吸机,接种物效应,有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105 CFU/ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢。大接种物出现耐药性的可能性也较大,呼吸机相关肺炎,42,接种物效应有好几种因素会影响敏感性测试的结果，其中之一就是接,接种物效应,当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应。成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103104 CFU/ml，组
21、织感染的病菌浓度为105107 CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107108 CFU/ml。,呼吸机相关肺炎,43,接种物效应当使用浓度更高的接种物时，抗生素的最低抑菌浓度会有,标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC（ug/ml）,Thomson KS, et al. Cefepime, piperacillin-tazobactam, and the inoculum effect in tests with extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. AAC, 2001;45(12):3548-54,呼吸机相关肺炎,44,标准接种物（105）和大接种物（107）时抗菌药对产ESBL,接种物效应,体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。这也是为什么NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药” 的重要原因,呼吸机相关肺炎,45,接种物效应体外药敏试验的接种物效应结果说明，严重感染时体内的,
