抗凝剂医学知识培训课件.ppt

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1、抗凝剂医学知识,抗凝剂医学知识,肝素,(一)药理作用 1.抗凝作用:通过以下途径,延缓和阻止纤维蛋白形成。(1)抗凝血酶作用:使AT- 构型改变,加速AT- 对 凝血酶的中和。(2)中和活化的因子a、a和a:不同分子量的肝 素组分具有不同的酶抑制作用。8个或8个以上单糖 加速AT- 与a相互作用,对凝血酶无作用,而 含16个或16个以上单糖残基的较大寡糖,既加速 AT- 与a的作用,也加速AT- 与凝血酶、 a的结合分离LMWH。,抗凝剂医学知识,2,肝素(一)药理作用抗凝剂医学知识2,肝素,2.对血小板的作用:促进血小板聚集。肝素分子上有两种结合部位,分别对AT- 和血小板有亲和力。HMW-

2、H有足够部位与血小板作用,引起血小板功能改变,导致出血副反应,而LMW-H分子量小,引起血小板功能障碍的作用减弱,故引起出血的副反应较少。 3.肝素的其他作用: (1)促纤维蛋白溶解; (2)防止血管内皮损伤; (3)降低血粘度; (4)增强血管对白蛋白及红细胞的通透性; (5)其他:抑制血小板源生长因子促平滑肌增殖作用,抑制补体激活,抑制醛固酮分泌等。,抗凝剂医学知识,3,肝素 2.对血小板的作用:促进血小板聚集。肝素分子上,肝素,(二)药代动力学 单次静脉注射平均半衰期60min,抗凝作用持续26h,皮下注射34h血浆浓度达高峰,作用维持12h。,抗凝剂医学知识,4,肝素(二)药代动力学抗

3、凝剂医学知识4,肝素,(三)适应症和禁忌症 适应症:(1)防栓:预防外科大手术后和有血栓前状态的患者血栓形成;(2)治栓:血管疾病如DVT、动脉栓塞、肺栓塞、DIC等,其他疾病如急进性肾小球肾炎、急性心梗、脑血栓等。 禁忌症:(1)出血性疾病或有出血倾向者;(2)活动性溃疡病;(3)妊娠和产后、脑外科术后;(4)严重心、肝、肾功能不全或有恶液质者;(5)活动性肺结核、尤其并发空洞者;(6)细菌性心内膜炎患者。,抗凝剂医学知识,5,肝素(三)适应症和禁忌症抗凝剂医学知识5,肝素,(四)用法剂量:1mg=100U中小剂量:外科术后、心梗、脑中风后预防血栓栓塞并发症,5000U q812h ih;大

4、剂量:活动的深静脉血栓、肺栓塞,负荷量5000-10000U,维持量500-600U/kg,24h;血透时:首剂50-80U/kg透析前10min静注,以后500-1000U/h。疗程:不宜过长,预防用:5-7天,治疗用:7-10天,长期抗凝宜过渡到口服抗凝药,血透用:透析结束前30min停药。,抗凝剂医学知识,6,肝素(四)用法抗凝剂医学知识6,肝素,(五)监测 APTT:维持于正常的1.5-2.5倍,APTT为 正常对照的1.5倍时,血浆肝素水平为0.2- 0.4KU/L。,抗凝剂医学知识,7,肝素(五)监测抗凝剂医学知识7,肝素,(六)不良反应1.出血:最常见、最重要并发症,发生率8-3

5、3%,与剂量过大、老年、心衰、肝功能不全、手术或创伤有关;2.血小板减少:一过性:静注后不久,数小时恢复,可能是肝素引起一过性血小板聚集,停滞在某些区域所致;持久性:分中度减少和严重减少,可伴血栓形成,可能为体内抗体损伤血小板和内皮细胞所致,及时停药可望恢复,LMW-H这种并发症较少;3.骨质疏松:少见,一般在大剂量用药6个月以上,绝经期妇女使用应注意;4.血浆AT- 水平下降:可导致肝素抗凝作用逐渐失效,LMW-H不引起AT- 水平下降;5.过敏反应:由于制剂不纯所致,表现为轻度支气管痉挛流泪、鼻炎、荨麻疹等,纯化制剂发生率少于1%。,抗凝剂医学知识,8,肝素(六)不良反应抗凝剂医学知识8,

6、低分子量肝素,(一)药理作用用化学或酶解方法,由未组分肝素裂解得来。特点:1.分子量3000-7000,60-80%为分子量2000-8000的粘多糖;2.抗a作用强于抗凝血酶a,抗a/抗a大于2-4:1;3.皮下注射生物有效性达80-100%,3-4h血浓度达高峰,生物半衰期3-5h。,抗凝剂医学知识,9,低分子量肝素(一)药理作用抗凝剂医学知识9,抗凝剂医学知识培训课件,低分子量肝素,(三)适应症 基本同UFH,由于使用方便,每日只 需皮下注射1-2次,且效果优于UFH, 应用越来越多。,抗凝剂医学知识,11,低分子量肝素(三)适应症抗凝剂医学知识11,低分子量肝素,(四)用法 预防:速碧

7、林0.1ml/10kg,每日一次, 治疗:速碧林0.1ml/10kg,每12h一次, 每日2次。,抗凝剂医学知识,12,低分子量肝素(四)用法抗凝剂医学知识12,低分子量肝素,(五)监测 抗a活性:heptest延长在正常的4-5倍,可达 治疗效果。 一般而言,LMW-H剂量不超过75U/kg,不需实验 室监测,可根据体重、疗效、有无出血、血浆 抗a活性调整剂量。,抗凝剂医学知识,13,低分子量肝素(五)监测抗凝剂医学知识13,香豆素类抗凝剂(华法令),(一)药理作用 抑制肝脏合成维生素K依赖的凝血因子-因 子、及抗凝因子-PC、PS和 其他蛋白质(PZ及骨钙素)。 华法令口服后90min血浆

8、水平达高峰,半 衰期35-45h,作用时间可长达4-5天。经肝 内微粒体酶代谢,有致畸作用。,抗凝剂医学知识,14,香豆素类抗凝剂(华法令)(一)药理作用抗凝剂医学知识14,华法令,(二)适应症与禁忌症适应症:1.外科术后预防深静脉血栓形成;2.肺栓塞及深静脉血栓形成治疗,可用3-6月,预防复发;3.预防来自心脏的动脉栓塞。禁忌症:出血性疾病,活动性溃疡,手术前、创伤后,严重肝肾功能障碍,重症高血压,细菌性心内膜炎,妊娠期。,抗凝剂医学知识,15,华法令(二)适应症与禁忌症抗凝剂医学知识15,华法令,(三)用法由于华法令作用开始和消失都需一定时间,故一般先用肝素开始抗凝,7-10天后两者交替,

9、3天后以华法令维持3-6个月或以上。,抗凝剂医学知识,16,华法令(三)用法抗凝剂医学知识16,华法令,(四)监测预防高危术后静脉血栓形成:INR 1.52.5;治疗静脉血栓形成:INR 2.02.5;心瓣膜置换术:INR 2.03.6。,抗凝剂医学知识,17,华法令(四)监测抗凝剂医学知识17,华法令,(五)副作用1.出血:最常见的副作用,停药,静脉注射维生素K1 12.5mg可使PT在24h内恢复正常,对出血严重者可输注凝血酶原复合物200400U;2.皮肤出血性坏死:不多见,常发生于用药第1周,女性多见。可发生在腿部、乳腺、外生殖器等部位,停药后消退,不留后遗症。机制:PC和PS是肝脏合

10、成的依赖维生素K1的抗凝因子,PC半衰期仅2-6h,故服药后PC下降较凝血因子早,易在微循环中形成微血栓导致组织坏死出血,对先天性PC缺乏者,口服抗凝剂前应先用肝素抗凝;3.其他:白细胞减少、发热、肝肾功能受损、口腔溃疡等,停药,改肝素或抗血小板药。,抗凝剂医学知识,18,华法令(五)副作用抗凝剂医学知识18,华法令,(六)影响口服抗凝剂效应的因素1.药物增强:减少VK吸收:广谱抗生素(头孢菌素、四环素等);抑制抗凝剂分解、清除:保泰松、胺碘酮、别嘌醇、红霉素、西咪替丁等;影响VK氧化还原循环:二、三代头孢菌素;影响抗凝剂与血浆蛋白结合:双氢克尿噻等;其他:异烟肼、酮康唑等。减弱:诱导肝酶活性

11、:巴比妥类、利福平、灰黄霉素;加快分解、清除:甲状腺素,饮酒等。2.疾病:高热、甲亢加快药物分解代谢;3.遗传:华法令受体对其亲和力减低,治疗剂量需增加5-20倍。,抗凝剂医学知识,19,华法令(六)影响口服抗凝剂效应的因素抗凝剂医学知识19,其他抗凝剂,APC:在有钙及膜表面存在条件下,灭活结合在膜上的因子a和a,现有重组APC;AT- :基因重组或浓缩的AT- 制剂,用于先天性AT- 缺乏或功能缺陷治疗和预防血栓形成;有血栓家族试者术后预防血栓;获得性AT- 减少及DIC等;特异性因子a抑制剂:重组制备;组织因子途径抑制剂(TFPI):重组制备,与结合在TF-a复合物上的a结合,抑制凝血酶

12、形成;阿加曲班:精氨酸衍化物制剂。,抗凝剂医学知识,20,其他抗凝剂APC:在有钙及膜表面存在条件下,灭活结合在膜上的,抗血小板药,抑制血小板代谢:阿司匹林、潘生丁等;干扰ADP介导血小板活化:噻氯匹定(抵克力得)、氯吡格雷(玻力维);血小板Gpb/a受体阻断药:阿昔单抗。,抗凝剂医学知识,21,抗血小板药抑制血小板代谢:阿司,阿司匹林,作用:抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑,阻止血小板聚集和释放反应。适应症:预防血栓形成和栓塞性疾病。用法:成人1mg/kg/d即可,325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用:长期服用对消化道有刺激性,严重可致消化道出血,溃疡病者慎用。,

13、抗凝剂医学知识,22,阿司匹林作用:抑制环氧化酶PGG2、TXA2合成受抑,阻止,噻氯匹定、氯吡格雷,作用:不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集,对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用,还可抑制血小板粘附。适应症:防治动脉血栓栓塞性疾病(如缺血性心脏病、脑血管病等);改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状,对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。用法:噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd,24h起效,7天作用达峰,停药4-8天抗血小板作用和出血时间恢复。副作用:粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等,应监测WBC记数及分类。,抗凝剂医学知识,23,噻氯匹定、氯吡格雷作用:不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集,对,阿昔单抗,作用:能与纤维蛋白原竞争Gpb/a受体上的结合位点,抑制血小板聚集。适应症:不稳定心绞痛、急性心梗等严重患者,PTCA后冠脉血管急性再闭塞。副作用:易至出血并发症。,抗凝剂医学知识,24,阿昔单抗作用:能与纤维蛋白原竞争Gpb/a受体上的结合位,

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