急腹症的鉴别诊断与治疗培训课件.ppt

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1、急腹症的鉴别诊断与治疗,急腹症的鉴别诊断与治疗,何谓外科急腹症？外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点： 起病突然 病情重 病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。,急腹症的鉴别诊断与治疗,2,何谓外科急腹症？急腹症的鉴别诊断与治疗2,学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：

2、急腹症如何鉴别诊断？ 外科急腹症的处理原则？ 外科常见急腹症的诊治？,提 要,急腹症的鉴别诊断与治疗,3,学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，,急腹症的鉴别诊断 1. 腹腔内局限性炎症性疾病：急性阑 尾炎、急性胆囊炎、急性憩室炎等。 2. 脏器破裂或炎症导致腹腔弥漫性炎 症性疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、 外伤性胃肠道或胆道破裂、结核、 伤寒、克隆氏病、肿瘤等穿孔、急 性胰腺炎等。,急腹症的鉴别诊断与治疗,4,急腹症的鉴别诊断,急腹症的鉴别诊断3. 腹腔内大出血性疾病：肝破裂、脾 破裂、肠系膜血管破裂、宫外孕破 裂等。4. 腹腔内空腔脏器单纯性梗阻性疾病： 胆道结石、泌尿系结石、胆道蛔虫 病、

3、单纯性肠梗阻等。,急腹症的鉴别诊断与治疗,5,急腹症的鉴别诊断3. 腹,急腹症的鉴别诊断5. 腹腔内脏器急性血液障碍性疾病： 各种绞窄性肠梗阻，如肠套叠、肠 扭转、闭襻性肠梗阻、绞窄性疝、 卵巢囊肿扭转、肠系膜血管栓塞或 血栓形成等。,急腹症的鉴别诊断与治疗,6,急腹症的鉴别诊断5. 腹,急腹症的鉴别诊断需要与以下内科疾病鉴别： 肺炎、胸膜炎、心肌梗塞、糖尿病酸中毒、急性肾上腺功能衰竭、急性肾功能衰竭、急性高钙血症、急性血卟啉症、铅中毒、过敏性紫癜、胸神经炎和压迫、带状疱疹、急性胃肠炎等。,急腹症的鉴别诊断与治疗,7,急腹症的鉴别诊断需要与以,急腹症的鉴别诊断 一、急腹症鉴别诊断的临床分析 二

4、、常见急腹症的诊断程序,急腹症的鉴别诊断与治疗,8,急腹症的鉴别诊断 一、,急腹症鉴别诊断的临床分析 一、急腹症鉴别诊断的临床分析 病史 体格检查 实验室检查 影像学检查,急腹症的鉴别诊断与治疗,9,急腹症鉴别诊断的临床分析 一、急腹症,急腹症鉴别诊断的临床分析病史（一）病史 是诊断急腹症的重要依据之一，要求抓住重点有针对性，但又不能遗漏重要内容。 包括现病史、月经史和既往史。,急腹症的鉴别诊断与治疗,10,急腹症鉴别诊断的临床分析病史（一）病史,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史 1. 现病史： 腹痛 消化道症状 伴随症状,急腹症的鉴别诊断与治疗,11,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史 1

5、.,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1）（1）腹痛： 主要包括腹痛发生的诱因、 疼痛部位、性质和疼痛程度。,急腹症的鉴别诊断与治疗,12,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（1）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2）1）腹痛发生的诱因： 外伤腹腔脏器损伤 油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转 不洁饮食急性胃肠炎 驱虫不当胆道蛔虫病,急腹症的鉴别诊断与治疗,13,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（2）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3）2）腹痛的部位 一般来说，疼痛开始的 部位或疼痛最明显的部位与

6、 病变的部位一致,急腹症的鉴别诊断与治疗,14,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（3）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（4） 腹前正中线疼痛（中上腹、脐周、 中下腹）： 是病变刺激内脏神经所致，疼痛的感觉 在腹内深处，定位不确切，局部压痛不明显。 这种疼痛部位多不在病变器官所在位置， 常见于疾病早期。 胃十二指肠、肝胆胰的病变中上腹 小肠、阑尾、右半结肠病变脐周围 左半结肠、盆腔病变中下腹,急腹症的鉴别诊断与治疗,15,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（4）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（5） 腹前两侧不同部位或全腹疼痛（右上腹、 右下腹、左上腹、左下腹、全腹）：

7、 是壁层腹膜受到炎症刺激所致，由体神 经传导，定位准确，伴有压痛和肌紧张。腹 痛的范围与腹膜受刺激的范围大致相同，且 多在病变器官位置或以病变的位置最明显。 急性阑尾炎右下腹 急性胆囊炎右上腹 急性胰腺炎左上腹 弥漫性腹膜炎全腹,急腹症的鉴别诊断与治疗,16,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（5）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（6） 腰背部疼痛 可由内脏神经和体神经受刺激所致 肠系膜受牵拉引起内脏神经受刺激引起 的背部疼痛小肠、乙状结肠扭转 腹后壁层腹膜受到炎性刺激的体神经疼 痛，引起左背部疼痛急性胰腺炎 腹后壁腹膜受到炎性刺激的体神经疼痛， 引起右下腰部疼痛腹膜后阑尾炎,急腹

8、症的鉴别诊断与治疗,17,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（6）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（7） 转移性疼痛 转移性腹痛急性阑尾炎牵涉痛或放射痛 右肩背部疼痛急性胆囊炎、胆结石 左肩背部疼痛急性胰腺炎 腹股沟区或会阴部疼痛泌尿系结石,急腹症的鉴别诊断与治疗,18,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（7）,急性腹痛转移示意图,急腹症的鉴别诊断与治疗,19,急性腹痛转移示意图急腹症的鉴别诊断与治疗19,腹痛常见放射区,急腹症的鉴别诊断与治疗,20,腹痛常见放射区急腹症的鉴别诊断与治疗20,腹痛背部放射区,急腹症的鉴别诊断与治疗,21,腹痛背部放射区急腹症的鉴别诊断与治疗21

9、,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（8）注意腹腔以外的疾病引起的腹痛！ 右下肺炎、胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右侧上、下腹部疼痛，而误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎,急腹症的鉴别诊断与治疗,22,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（8）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（9）3）腹痛发生的缓急： 开始轻，逐渐加重炎症性病变 突然发生，迅速恶化实质脏器破裂、空腔脏器穿孔或梗阻、绞窄,急腹症的鉴别诊断与治疗,23,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（9）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（10）4）腹痛的性质： 持续性疼痛炎症性或出血性病变 阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻

10、性病变 持续性疼痛阵发性加剧炎症和梗阻并 存,急腹症的鉴别诊断与治疗,24,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（10）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（11）5）疼痛的程度： 与刺激物的强度、病理性质及病人 对疼痛的敏感性有关 疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变 疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激,急腹症的鉴别诊断与治疗,25,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（11）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（12） 注意有时腹痛的强度与病理变化的轻重并不完全一致！ 急性阑尾炎 急性胰腺炎 胃十二指肠溃疡穿孔,急腹症的鉴别诊断与治疗,26,急腹症鉴别诊断的临

11、床分析病史现病史腹痛（12）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（13） 胃十二指肠溃疡穿孔早期，腹膜受到化学刺激，腹痛剧烈，但此时细菌污染并不严重，如及时治疗，预后良好。 结肠穿孔，腹膜受到刺激不明显，腹痛初期不显著，但腹腔细菌污染严重，如未及时处理，预后恶劣。,急腹症的鉴别诊断与治疗,27,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史腹痛（13）,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（1）（2）消化道症状 1）恶心、呕吐： 由于胃肠道疾病所致，故 呕吐常发生于腹痛后。,急腹症的鉴别诊断与治疗,28,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（1,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道

12、症状（2）腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激： 是由于神经反射引起，也称反射性呕吐，多发生在腹痛早期，呕吐物为胃内容物，如刺激减弱则呕吐停止；刺激增强呕吐呈持续性，如急性胃肠穿孔、肠扭转。,急腹症的鉴别诊断与治疗,29,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（2,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（3） 空腔脏器梗阻，管腔内压力增高： 反射性呕吐：多见于绞痛发作时， 如胆绞痛、急性肠梗阻。 胃肠内容物逆行呕出：胃肠道梗阻 部位越高，呕吐时间越早， 如幽门梗阻。,急腹症的鉴别诊断与治疗,30,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（3,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状

13、（4） 全身感染中毒： 毒素作用于中枢神经，如伴有 严重感染的肠坏死,急腹症的鉴别诊断与治疗,31,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（4,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（5）呕吐物的性状： 宿食不含胆汁幽门梗阻 混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端 褐色混浊含有渣滓小肠梗阻 咖啡样物上消化道出血 粪水样低位肠梗阻,急腹症的鉴别诊断与治疗,32,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（5,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（6）2）腹胀： 机械性肠梗阻低位小肠或 结肠梗阻 麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎 急性胰腺炎,急腹症的鉴别诊断与治疗,33,急腹症鉴别诊断的临床

14、分析病史现病史消化道症状（6,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（7）3）排便情况： 停止排气排便肠梗阻 排便次数增多，以粘液为主， 里急后重盆腔脓肿、急性盆腔炎 水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎 果酱样便肠套叠 血样腹泻急性坏死性肠炎、肠系 膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,急腹症的鉴别诊断与治疗,34,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史消化道症状（7,急腹症鉴别诊断的临床分析病史现病史伴随情况（3）其它伴随情况 发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病,急腹症的鉴别诊断与治疗,35,急腹症鉴别诊断的临床分

15、析病史现病史伴随情况（,急腹症鉴别诊断的临床分析病史月经史2. 月经史 停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,急腹症的鉴别诊断与治疗,36,急腹症鉴别诊断的临床分析病史月经史2. 月经史,急腹症鉴别诊断的临床分析病史既往史 3. 既往史 原疾病史和手术史,急腹症的鉴别诊断与治疗,37,急腹症鉴别诊断的临床分析病史既往史 3.,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查全身和腹部检查（二）体格检查 1. 全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。 2. 腹部检查： 上至乳头连线，下至两侧腹股沟。 包括望、触、叩、听诊。,急腹症的

16、鉴别诊断与治疗,38,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查全身和腹部检查（,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（1） 望诊： 手术疤痕、腹部外形、腹式呼 吸、胃肠型和蠕动波、腹壁静脉曲 张、出血斑等,急腹症的鉴别诊断与治疗,39,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（1）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（2） 触诊 是最重要的检查方法，主要包 括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿 块和肝、脾肿大情况。,急腹症的鉴别诊断与治疗,40,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（2）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（3） 请记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之

17、处！,急腹症的鉴别诊断与治疗,41,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（3）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（4） 肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性腹肌痉挛，不受病人意志支配，是腹膜炎的重要客观体征。 胃液、胰液、胆汁刺激性最强、肠液次之，血、尿刺激性较小。,急腹症的鉴别诊断与治疗,42,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（4）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（5） 轻度肌紧张腹腔内早期炎症或 腹腔内出血 明显肌紧张较重的感染性炎症 高度肌紧张“板状腹”，化学性 刺激 揉面感或柔韧感结核性腹膜炎 或腹膜转移癌,急腹症的鉴别诊断与治疗,43,急腹症鉴别诊断的临

18、床分析体格检查腹部检查（5）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（6） 腹部肿块炎性包块 腹腔脓肿 胀大肠襻 痉挛肠管 实质肿块,急腹症的鉴别诊断与治疗,44,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（6）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（7） 叩诊 肝浊音界、移动性浊音、 肝肾叩击痛,急腹症的鉴别诊断与治疗,45,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（7）,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（8） 听诊 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过 水音、金属音机械性肠梗阻 肠鸣音减弱或消失肠麻痹,急腹症的鉴别诊断与治疗,46,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查腹部检查（8）,急腹

19、症鉴别诊断的临床分析体格检查直肠指诊 3. 直肠指诊 肿块、触痛、干燥大便及 指套上血迹,急腹症的鉴别诊断与治疗,47,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查直肠指诊,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查诊断性穿刺4. 腹腔诊断性穿刺检查 清亮透明液体腹水 混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或 腹腔炎症 稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性 胰腺炎 胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠 溃疡穿孔 不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂,急腹症的鉴别诊断与治疗,48,急腹症鉴别诊断的临床分析体格检查诊断性穿刺4.,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（1）（三）化验检查 1. 血常规： 血红蛋白和红细胞压积降低 腹腔内出血

20、白细胞计数和中性粒细胞比数增加 腹腔炎症,急腹症的鉴别诊断与治疗,49,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（1）（三）化验检查,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（2）2. 尿常规 尿大量红细胞泌尿系结石 尿少量红细胞膀胱、输尿管或邻 近炎症 尿胆素阳性梗阻性黄疸 尿糖、酮体增加糖尿病合并腹痛,急腹症的鉴别诊断与治疗,50,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（2）2. 尿常规,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（3）3. 粪常规 粪红细胞、白细胞急性胃肠炎、 细菌性痢疾、肠坏死 次数增加、粘液便盆腔感染,急腹症的鉴别诊断与治疗,51,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（3）3. 粪常规,急腹症鉴别诊断的

21、临床分析化验检查（4）4. 血生化 电解质、酸碱平衡紊乱胃肠道梗阻、 休克 血清胆红质增高血液系统疾病、肝 炎、梗阻性黄疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎,急腹症的鉴别诊断与治疗,52,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（4）4. 血生化,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（5） 5. 腹腔穿刺液 革兰氏染色阴性杆菌继发性腹膜炎 溶血性链球菌原发性腹膜炎 革兰氏染色阴性双球菌淋病感染,急腹症的鉴别诊断与治疗,53,急腹症鉴别诊断的临床分析化验检查（5） 5. 腹腔穿,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（1）（四）影像学检查 1. X线摄片 膈下游离气体消化道穿孔 多个肠管扩张伴气液平急性肠梗阻 孤立肠管

22、扩张伴气液平闭襻性肠梗阻 沿输尿管走行异常钙化影泌尿系结石 胸部摄片肺炎、胸膜炎 钡灌肠低位肠梗阻,急腹症的鉴别诊断与治疗,54,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（1）（四）影像学,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（2） 2. B超检查 肝脏疾病外伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂 胆道疾病急性胆道感染、胆石症、梗阻性黄疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并发症 脾脏疾病外伤性脾破裂、脾脏脓肿 泌尿系疾病肾、输尿管结石、肾积水 盆腔疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血肿、肾周围感染 急性阑尾炎、阑尾脓钟、 腹腔内出血、腹水、炎性渗出,急腹症的鉴别诊断与治疗,55,急腹症鉴别诊断的临床分析影像

23、学检查（2） 2. B超,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（3） 3. CT检查 腹腔实质性脏器破裂 急性胰腺炎 膈下、腹腔、盆腔脓肿4. 内窥镜检查和ERCP 上消化道出血 下消化道出血 胆道疾病,急腹症的鉴别诊断与治疗,56,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（3） 3. CT,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（4） 5. 选择性动脉造影 肠系膜血管栓塞或血栓形成 肝破裂出血 腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血 胆道出血 消化道出血 6. 腹腔镜检查,急腹症的鉴别诊断与治疗,57,急腹症鉴别诊断的临床分析影像学检查（4） 5.,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序,急腹症的鉴别诊断与治疗,58,常见急

24、腹症的鉴别诊断诊断程序急腹症的鉴别诊断与治疗58,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 1. 是否是腹腔外疾病引起的腹痛？ 肺炎或胸膜炎 急性心肌梗塞或急性心肌炎 全身性疾病：尿毒症、糖尿病危象、 急性白血病、急性风湿热、系 统性红斑狼疮、铅中毒 神经系统疾病：脊髓结核危象、癔 病性腹痛,急腹症的鉴别诊断与治疗,59,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 2. 是否是胸腹壁疾病引起的腹痛？ 肋间神经痛 带状疱疹 自发性腹壁肌肉断裂 外伤性胸腹壁软组织挫伤,急腹症的鉴别诊断与治疗,60,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 2. 是否是胸腹壁,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 3. 是否是内科

25、急腹症引起的腹痛？ 急性胃肠炎 急性肠系膜淋巴结炎 腹型紫癜 肠蛔虫病 原发性腹膜炎,急腹症的鉴别诊断与治疗,61,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 3.,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 4. 是否是妇科急腹症引起的腹痛？ 卵巢滤泡或黄体破裂 宫外孕破裂 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转,急腹症的鉴别诊断与治疗,62,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 4,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 5. 是否是泌尿系统急腹症引起的腹痛？ 肾输尿管结石 膀胱结石 尿道结石,急腹症的鉴别诊断与治疗,63,常见急腹症的鉴别诊断诊断程序 5.,常见外科急腹症的处理原则,（一）诊断不明时的处理 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；

26、观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克； 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。,急腹症的鉴别诊断与治疗,64,常见外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理急腹症的鉴别诊,（二） 非手术治疗指征,(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者（4） 剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。 诊断明确者，可按外科原则处理

27、,急腹症的鉴别诊断与治疗,65,（二） 非手术治疗指征(1)症状及体征已稳定或好转者急腹症的,外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术： 腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症,急腹症的鉴别诊断与治疗,66,外科急腹症手术时机的选择急腹症的鉴别诊断与治疗66,（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术 腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积血或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎 急性单纯性机械性肠梗阻 急性胆囊炎、胆管炎 消

28、化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症 大肠癌所致的慢性肠梗阻,急腹症的鉴别诊断与治疗,67,（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术急腹症的鉴别诊断与,（三）一般不需要手术的外科急腹症 麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压 蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻 腹膜后血肿无进行性失血表现,急腹症的鉴别诊断与治疗,68,（三）一般不需要手术的外科急腹症急腹症的鉴别诊断与治疗6,常见外科急腹症的处理原则 （一）腹腔实质脏器破裂大出血并休克 1、积极抗休

29、克的同时迅速有效地手术止血 如出血很猛无法显露，术者应迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或肾蒂。然后扩大切口，清理腹腔，用无损伤钳阻断血管,急腹症的鉴别诊断与治疗,69,常见外科急腹症的处理原则急腹症的鉴别诊断, 严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克待血压稍回升后逐渐去除纱布，辨认损伤部位进行修补 有创面断裂血管、肝应尽量游离结扎，不易游离者可行“8”字缝合结扎，以防术后出血或胆瘘。 严重的肝、脾、肾破裂或脾蒂、肾蒂内大血管损伤应果断行肝部分、脾、肾切除术。只有在裂伤较轻，生命体征稳定下才考虑保脾术。,急腹症的鉴别诊断与治疗,70, 严重肝破裂阻断肝蒂仍不能控制出血，经抗休克,2、警惕严重多发伤：以

30、下几点有助于多发伤的及早发现： 分析暴力强度：汽车撞伤、高空坠落伤大多发伤,急腹症的鉴别诊断与治疗,71,急腹症的鉴别诊断与治疗71, 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应部位内脏损伤，同时还需考虑对冲伤。胸部呼吸音减弱或消失则提示血气胸。气管插管发现气管内有鲜血，即使量很少也应高度警惕肺损伤。 常规术前导尿：发现尿道断裂、肾脏损伤等泌尿系统合并伤。 术中仔细探查：血腹探查的首要目的是明确出血灶、确切止血。其次是排除或处理事并伤。,急腹症的鉴别诊断与治疗,72, 全面而有重点的物理检查：皮肤损伤的部位可提示相应,如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、

31、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深，又位于腹膜外，损伤后较隐蔽，容易漏诊，尤其在发现腹膜后黄洒时更应仔细探查。,急腹症的鉴别诊断与治疗,73,如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿,结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，故损伤时容易漏诊，还应注意有无膈肌撕裂。3、放置引流管：施行部分肝切除、脾切除、肾切除者，尤其是腹腔污染者均应放置引流以免渗血、渗液在腹腔积聚引起并发症，并可观察腹腔有无再出血。,急腹症的鉴别诊断与治疗,

32、74,结肠相对固定，肝曲和脾曲不易显露，升、降结肠后壁位于腹膜外，,（二）继发性腹膜炎 1、切断感染源：切除穿孔的阑尾和胆囊、坏死的肠管及消化性溃疡急性穿孔的病因治疗，彻底清除腹腔脓液以尽可能地清除感染物。一般认为，空、回肠和右半结肠的病变肠段切除后即使未作肠道准备或存在较明显的腹膜炎，也可行一期吻合。左半结肠的病变段切除后需根据具体情况灵活采用一期吻合加近端肠管造口或Hartmann手术。,急腹症的鉴别诊断与治疗,75,（二）继发性腹膜炎急腹症的鉴别诊断与治疗75,2、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸尽脓液后用大量生理盐水冲洗腹腔及所有潜在间隙和隐窝，直到吸出的灌洗液清澈为止

33、。 3、充分而有效的腹腔引流：在肠管缝合口、吻合口附近和盆腔应常规放置引流管或烟卷式引流条，根据引流量多少于术后1-3天拔除，用于预防吻合口或缝合口漏的引流物应在术后5-7天视病情拔除,急腹症的鉴别诊断与治疗,76,2、大量生理盐水腹腔灌洗：彻底清除坏死组织、脓苔，吸,（三）急性肠梗阻1. 查明梗阻部位、解除梗阻因素：可循扩张的肠管 向远端寻找，动作要轻巧，不作无关的探查。首 先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭 转复位、嵌顿疝内容还纳等。同时应重视病因处 理。2. 梗阻肠管生机的判断与处理,急腹症的鉴别诊断与治疗,77,（三）急性肠梗阻急腹症的鉴别诊,3. 肠管减压与腹腔污染的防治：肠

34、管高度膨胀时必须减压，施行肠切除术者应尽可能利用切断处减压。可先切断远端，然后将待切除的肠管完全游离后移至腹腔外进行。肠管减压比肠切除更易污染腹腔、必须重视。4. 腹腔引流与胃、肠减压：施行升结肠或降结肠部分切除端-端吻合者，应在吻合口附近放置引流管。伴严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹应放置引流管。小肠梗阻术后应保留有效的胃肠减压管（鼻胃管）。大肠梗阻、尤其是施行结肠、直肠部分切除后一期吻合者术毕应常规扩肛。,急腹症的鉴别诊断与治疗,78,3. 肠管减压与腹腔污染的防治：肠管高度膨胀时必须减压，施行,（四）重症胆管炎1. 积极采取手术治疗：多数认为，肝内胆管结 石、胆总管多发结石、胆管疾患术

35、后复发、疑 有胆管狭窄、胆管肿瘤等，如一般情况尚好、血压正常，则应暂缓手术。但必须应用广谱抗生素并严密观察，做好术前准备。如病情无明显好转或进一步恶化者应立即手术。对入院时已处于休克状态的病人应积极抗休克，及早手术。,急腹症的鉴别诊断与治疗,79,（四）重症胆管炎急腹症的鉴别,2. 手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只施行单纯胆总管切开加外引流。如胆总管减压后休克迅速好转、病情允许则可施行胆管取石。一般主张二期施行较彻底的手术。,急腹症的鉴别诊断与治疗,80,2. 手术以挽救病人生命为目的：急性重症胆管炎急症手术一般只,（五）急性重症胰腺炎1. 病灶处理：切开或切除胰腺包膜，

36、充分游离胰体尾部，胰头有病变者应作Kocher切口游离十二指肠降部和胰头背面，彻底清除明显坏死的胰腺组织、施行全肠外营养并每1-2周作一次CT检查，一旦发现胰腺内、外有坏死感染灶即可施行手术或再手术。,急腹症的鉴别诊断与治疗,81,（五）急性重症胰腺炎急腹症的鉴别诊断与,2. 病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变的胆囊，并探查、引流胆总管。3. 腹腔灌洗、充分引流：胰腺坏死组织清除后应用大量生理盐水冲洗腹腔，然后，在胰腺周围放置带侧孔的粗硅胶管，用以引流和术后持续腹腔灌洗。双腔管极易堵塞，多不主张使用。一般在胰体尾部的前后各放置1-2根引流管。如胰头有病变，其后方亦应放置引流

37、管。,急腹症的鉴别诊断与治疗,82,2. 病因处理：对继发于胆管疾患的急性胰腺炎，应同时切除病变,如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿刺是最简单、方便、可靠的方法如腹膜后血肿不断增大则表明有活动性出血，应行血肿探查。尤其是肾脏周围血肿应考虑肾破裂对暴力所致的腹部闭全伤，应系统地探查。胰腺、十二指肠降部和横部位置深,急腹症的鉴别诊断与治疗,83,如腹腔无活动性出血而血压不稳，则应考虑胸部合并伤。经膈肌穿,临床常见急腹症,急腹症的鉴别诊断与治疗,84,临床常见急腹症急腹症的鉴别诊断与治疗84,炎性急腹症,急性阑尾炎最常见急腹症症状：腹痛持续性隐痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹 胃

38、肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快体征：右下腹局限压痛重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定 体温升高,急腹症的鉴别诊断与治疗,85,炎性急腹症急性阑尾炎最常见急腹症急腹症的鉴别诊断与治疗85,实验室检查：血常规白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型：急性单纯性阑尾炎：局限隐痛、体征轻急性化脓性阑尾炎：持续胀痛、阵发剧痛、反跳痛、局限肌紧张、发热、白血球升高急性坏疽性阑尾炎：持续性剧痛、局限压痛、反跳痛、肌紧张、高热、白血球升高急性穿孔性阑尾炎：全腹痛、压痛、反跳痛、肌紧张阑尾周围脓肿：右下腹局限性包快、边界不清、固定,急腹症的鉴别诊断与治疗,

39、86,实验室检查：血常规白细胞计数升高急腹症的鉴别诊断与治疗8,治 疗, 手术治疗：确定诊断、 早期行阑尾切除术非手术疗法：单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿手术疗法： 化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎,急腹症的鉴别诊断与治疗,87,治 疗 手术治疗：确定诊断、急,急性胆囊炎,发病因素：胆石化学性作用 细菌继发性感染 致病菌大肠杆菌、肠球菌临床：女性多见： 突发右上腹发作性剧痛、向右肩放射 恶心、呕吐、厌食、持续性胀痛阵发加重 发热、黄疸 右上腹压痛、反跳痛、肌紧张 Murphy征阳性，可扪及肿大胆囊,急腹症的鉴别诊断与治疗,88,急性胆囊炎发病因素：胆石化学性作用急腹症的鉴别

40、诊断与治疗8,实验室：血常规：白细胞升高超声波：胆囊增大、胆囊壁增厚 胆囊内结石回声波治疗： 手术治疗： 适应症：发病72小时之内，有胆石 存在，反复发作性急性胆囊炎 术式：胆囊切除术 非手术疗法： 适应症：急性胆囊炎早期 发病72小时以上的急性胆囊炎,急腹症的鉴别诊断与治疗,89,实验室：血常规：白细胞升高急腹症的鉴别诊断与治疗89,急性梗阻性化脓性胆管炎,发病因素：胆管结石 致病菌：大肠杆菌、 变形杆菌、肠球菌临床：发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、 腹膜刺激征 绞痛、寒战高热 黄疸 夏科Charcor三联征 绞痛、寒战高热、黄疸. 休克、昏迷 雷诺eynolas五联症,急腹症

41、的鉴别诊断与治疗,90,急性梗阻性化脓性胆管炎发病因素：胆管结石急腹症的鉴别诊断与治,实验室检查：血常规：白细胞升高， 中性高、血小板减少超声波检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在 胆管扩张 治疗： 原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流 术前准备：6小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能 手术：胆总管切开减压排脓“T管引流,急腹症的鉴别诊断与治疗,91,实验室检查：血常规：白细胞升高，急腹症的鉴别诊断与治疗91,急性胰腺炎,急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎临床 饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全

42、腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身: 发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷,急腹症的鉴别诊断与治疗,92,急性胰腺炎急腹症的鉴别诊断与治疗92,实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl 尿淀粉酶升高300u/dl 血清脂肪酶升高300u/dl 血白细胞升高、 血糖升高、血钙降低X线检查：腹片：肠胀气 膈升高超声波：确定诊断治疗：非手术治疗：禁食、胃肠减压、 补液、解痉止痛、抗生素手术疗法：引流,急腹症的鉴别诊断与治疗,93,实验室检查：血淀粉酶升高500u/dl急腹症的鉴别诊断与治,急性细菌性痢疾,痢疾杆菌引起肠道传染病临床：持续性腹痛、阵发性加重、寒战、高热 腹泻、里急后重、

43、粘液、脓血便 左下腹压痛，肠鸣音亢进 感染中毒性休克、神志不清血: 白细胞增高便：有脓细胞、红细胞、培养痢疾杆菌治疗：抗生素 抗休克 传染卡片,急腹症的鉴别诊断与治疗,94,急性细菌性痢疾痢疾杆菌引起肠道传染病急腹症的鉴别诊断与治疗9,急性出血性肠炎,-急性坏死性肠炎 多发于空肠、回肠临床：急性腹痛、持续性阵发性加重、脐周明显 发热、恶心、呕吐、腹泻腥臭味血便 腹胀、腹肌紧张、全腹压痛、肠鸣音减弱 全身中毒性休克治疗：非手术疗法：禁食、胃肠减压、纠正水电紊乱、 抗生素联合应用、抗休克手术疗法：适应症：腹胀、血性腹水肠坏死 肠道大出血 肠梗阻,急腹症的鉴别诊断与治疗,95,急性出血性肠炎-急性坏

44、死性肠炎急腹症的鉴别诊断与治疗,穿孔性急腹症急性腹膜炎征,溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎 化脓性腹膜炎临床：突发全腹刀割样剧痛、急性痛苦病容， 强迫性体位 面色苍白、冷汗、恶心、呕吐 腹式呼吸消失、全腹压痛、反跳痛、 板样腹肌强直 腹部移动性浊音、肝浊音界缩小、 肠鸣音消失,急腹症的鉴别诊断与治疗,96,穿孔性急腹症急性腹膜炎征溃疡病急性穿孔化学性腹膜炎急腹症,X线检查：立位腹片:膈下游离气体超声检查：腹腔积液腹腔穿刺：胃内容物治疗：非手术治疗：适应：一般状态良好、 病史短、症状轻、体征轻、 空腹穿孔、腹腔积液少手术：腹膜炎症重、体征明显、腹腔渗液多、 非手术治疗6小时病情加重 单纯穿孔修补术 胃

45、大部切除术,急腹症的鉴别诊断与治疗,97,X线检查：立位腹片:膈下游离气体急腹症的鉴别诊断与治疗97,急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎,急性阑尾炎发作史腹痛：持续性右下腹痛全腹痛全腹压痛、反跳痛、肌紧张发热、血白细胞升高治疗：手术切除阑尾、清洗腹腔,急腹症的鉴别诊断与治疗,98,急性阑尾炎穿孔化脓性腹膜炎急性阑尾炎发作史急腹症的鉴别诊断,肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎,肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转 缺血性肠坏死、肠伤寒、肠阿米巴肠穿孔性腹膜炎腹膜炎表现不明显 肠液为中性液 发病4-8小时后出现化脓性腹膜炎全腹压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失治疗：手术切除穿孔肠段、清洗腹腔,急腹症的鉴别诊断与治疗,9

46、9,肠穿孔迟发性化脓性腹膜炎肠管原发病：肠梗阻、肠套叠、肠扭转,梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便,急性粘连性肠梗阻 腹腔手术, 感染、创伤、出血、异物史 多见于小肠梗阻 腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重 恶心、呕吐、停止排气排便 高位梗阻以频繁、呕吐为主 低位梗阻以明显腹胀为主,急腹症的鉴别诊断与治疗,100,梗阻性急腹症腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便急性粘连性,体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱 局部压痛、腹肌紧张 肠鸣音亢进、气过水声X线：立位腹片：多个液气平段、肠型治疗：单纯性动态观察治疗 24小时不缓解手术治疗 绞窄性手术治疗,急腹症的鉴别诊断与治疗,101,体征：腹部胀

47、满、腹式呼吸减弱急腹症的鉴别诊断与治疗101,肠套叠,回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠多见于回盲部套叠多发于小儿腹痛阵发性加重血便果酱样便腹块腊肠样肿物X线钡剂灌肠呈杯口样改变治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术,急腹症的鉴别诊断与治疗,102,肠套叠回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠急腹症的鉴别诊断与治疗1,嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股疝,临床: 疝块增大、腹痛逐渐加重、绞痛 肿块不能还纳、发硬、触痛 恶心、呕吐、腹胀治疗：手术治疗防止疝内容物坏死 绞窄疝立即手术,急腹症的鉴别诊断与治疗,103,嵌顿性腹外疝多见腹股沟斜疝、股疝临床: 疝块增大、腹痛逐渐,扭转性急腹症肠扭转、 肠系膜扭转、脏器

48、扭转,肠扭转急性机械性完全性肠梗阻急性小肠扭转青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种形态卷曲肠袢,急腹症的鉴别诊断与治疗,104,扭转性急腹症肠扭转、 肠系膜扭转、脏器扭转肠扭,急性乙状结肠扭转老年人,临床: 突发剧烈腹部绞痛 持续性阵发加重 明显腹胀、呕吐不明显 X线腹片：马蹄状巨大双腔充气肠袢治疗: 钡剂灌肠：扭转复位 肠切除术,急腹症的鉴别诊断与治疗,105,急性乙状结肠扭转老年人临床: 突发剧烈腹部绞痛急腹症的鉴别,急腹症的鉴别诊断与治疗培训课件,内脏扭转少见病,多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转先天性发育障碍后天性病变 腹部绞痛

49、伴有相应症状超声波检查CT检查手术治疗,急腹症的鉴别诊断与治疗,107,内脏扭转少见病多见于胃扭转、脾扭转、肾扭转急腹症的鉴别诊,结石性急腹症,胆道结石、尿路结石 绞痛、阵发性胆石症常见多发病 胆固醇石胆囊内 胆色素石肝胆管内 混合石胆囊60%、胆管40% X线显影,急腹症的鉴别诊断与治疗,108,结石性急腹症胆道结石、尿路结石急腹症的鉴别诊断与治疗108,胆囊结石 胆固醇石、混合石临床: 胆绞痛右上腹绞痛 阵发性加重 向肩背部放散 恶心、呕吐超声波检查：胆囊内结石回声波首选方法 96%阳性率CT 、MRI：可显示胆囊结石不宜治疗：解痉止痛剂 胆囊切除术,急腹症的鉴别诊断与治疗,109,胆囊结

50、石急腹症的鉴别诊断与治疗1,肝外胆管结石胆总管结石临床: 腹痛：右上腹痛、阵发性绞痛 向右肩背部放射 恶心、呕吐 剑突下右上腹压痛、胆囊肿大触痛超声波检查：胆总管结石及胆管扩张首选CT、PTC、ERCP必要时治疗：解痉止痛手术：胆总管取石、T管引流,急腹症的鉴别诊断与治疗,110,肝外胆管结石胆总管结石急腹症的鉴别诊断与治疗1,肝内胆管结石肝胆管结石临床: 腹胀痛 肝脏不对称肿大、肝区压痛、叩痛超声波检查：肝内胆管结石回声PTC：可显示肝胆管狭窄、扩张CT：可显示病变范围诊断意义治疗：手术取石 综合治疗,急腹症的鉴别诊断与治疗,111,肝内胆管结石肝胆管结石急腹症的鉴别诊断与治疗111,宫外孕