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1、一战,二战,50s朝鲜战争,60s越战,1969年Skillman,MODS 发展历程,休克死亡,输血休克死亡,休克复苏后少尿急性肾衰,病情稳定1-2d输血 ARFARDS,呼吸衰竭、低血压、黄疸,第1页/共66页,一战二战50s朝鲜战争60s越战1969年Skillma,70s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂手术成功病情稳定后不久相继出现肾功衰竭，全身性感染，心、肺、肝、胃肠、胰腺、中枢神经系先后衰竭90死亡(称为序贯性系统衰竭)由此得知急性大量失血和休克可使原来未受累的器官在术后发生衰竭。1977年Eiseman和Fry分别将其命名为多器官衰竭(multiple organ f
2、ailue MOF)和多系统器官衰竭(multiple system organ failure,MSOF)80sMODS是医学研究的热门课题，认识不断深入90s1991年美国胸科医师学会和危重病急救医学学会(ACCP/SCCM)提议将MOF和MOSF更名为MODS，得到国际上认可，我国的认识也与此同步,第2页/共66页,70s1973年Tilmey报道18例腹主动脉破裂手术成,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF） (multiple organ failue)Border等 多系统器官衰竭 （MSOF） (multiple system o
3、rgan failure)Schieppati等 多器官系统不全综合征 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（MODS)1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,第3页/共66页,1973 Tilney等,多器官功能障碍综合征,指在严重感染、脓毒症、休克、严重创伤、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏术及病理产科等疾病发病24小时后出现的2个或者2个以上系统、器官衰竭或功能失常的综合征。,创伤感染休克,24小时后,多个系统器官衰竭,第4页/共66页,多器官功能障碍综合征指在严重感染、脓毒症、休克、,注意,1.强调原发致病因素是急性的。2.强调器官功能障碍的进行性和可逆性。
4、3.强调是一种综合征。4.强调诊断的时间是发病或伤后24小时以上。5.24小时以内发生多个器官衰竭或死亡者，为复苏失败。6.慢性病终末期，虽也涉及多器官损伤，但不属于本综合征。,第5页/共66页,注意1.强调原发致病因素是急性的。第5页/共66页,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1.MODS患者发病前器官功能良好2.衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官3.从最初打击到远隔器官功能障碍，常有几天的间隔4.MODS的功能障碍与病理损害在程度上不一致，病理变化没有特异性5.MODS病情发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高6.除非到终末期，MODS可以逆转，一旦治愈，不留
5、后遗， 不会转入慢性阶段。,第6页/共66页,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点1.MODS患者发病前,发病率,MODS在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进展快，死亡率高，从30%100%不等，平均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死亡率随衰竭器官的数量增加而增加。 单个器官衰竭的死亡率为15%30% 2个器官衰竭的死亡率为45%55% 3个器官衰竭的死亡率为80% 4个以上器官衰竭很少存活。 MODS是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占外科ICU死亡病例的50%80%。,第7页/共66页,发病率MODS在高危人群中的发病率约6%7%，发病急，进展,常见的高危因素,第8页
6、/共66页,常见的高危因素危险因素 危险因素 在ICU内发生脓毒症或感染,病 因,MODS的病因是复合性的以上原因可综合为感染性病因和非感染性病因两类。1.感染 MODS病例中70%由全身性感染引起，死亡率约70%。腹腔内感染是引起MODS的主要原因。,第9页/共66页,病 因第9页/共66页,2.非感染性病因 严重的组织创伤尤其是多发伤、多处骨折、大面积烧伤、大手术合并大量失血和低血容量性休克或延迟复苏等情况下，经过复苏有一段时间病情稳定，而在伤后1236小时发生呼吸功能不全，继之发生肝、肾功能不全和凝血功能障碍。非菌血症性临床败血症：在某些病人中发生MODS后，找不到感染病灶或血细菌培养阴
7、性，有些MODS甚至出现在感染病原菌消灭以后，因此将此类MODS称为非菌血症性临床败血症（nonbacteremic clinical sepsis),第10页/共66页,2.非感染性病因第10页/共66页,原发性：由原始病因直接作用的结果，故出现早，全身炎症反应不显著,原发性和继发性MODS,第11页/共66页,原发性：由原始病因直接作用的结果，故出现早，全身炎症反应不显,继发性：原始损伤引起SIRS，过度的全身性炎症反应造成远隔器官功能不全，所以原始损伤发生后有一段时间临床表现病情稳定，然后出现器官功能不全。,第12页/共66页,创伤、休克缓解期SIRSMODS继发性：原始损伤引起SIRS
8、,二次打击,一次打击（如缺血/再灌流） 二次打击如感染原发性MODS 全身性炎 扩大或增强全 继发性MODS 症反应 身性炎症反应 死亡 恢复 死亡 恢复,第13页/共66页,二次打击一次打击第13页/共66页,发病机制,细胞因子的激活和介质释放,缺血再灌注损伤,氧供与氧耗的失衡,微血管的凝血病,细胞凋亡的失控,第14页/共66页,发病机制细胞因子的激活和介质释放缺血再灌注损伤氧供与氧耗的失,发病机制-1,细胞因子:是由不同炎症细胞释放的多种小分子信号肽 功能:机体防御、伤口愈合和有关代谢的重要功能，对内稳态平衡发挥主要作用,第15页/共66页,发病机制-1细胞因子:是由不同炎症细胞释放的多种
9、小分子信号肽,第16页/共66页,细胞因子,致病微生物及其毒素直接损伤细胞外，主要通过内源性介质的释放引起全身性炎症反应；部分患者虽无感染证据但亦出现全身性炎症反应，其表现与细菌性败血症相同(有人称之为无菌性败血症)，现把这些通称为SIRS。,第17页/共66页,全身性炎症反应综合症第17页/共66页,1、概念： SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。在临床上，SIRS包括两种情况： 一种是由细菌感染引起的SIRS，即脓毒血症(sepsis)； 另一种是由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIR
10、S。 故感染和非感染因素均可引发SIRS。,第18页/共66页,1、概念： 第18页/共66页,2、SIRS的诊断标准：( 1991年ACCP/SCCM)（1）体温38C或90次/min；（3）呼吸频率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10； （5）若为感染诱发的SIRS还必须具有活跃 的细菌或病毒或真菌感染的确实证据， 但血培养可以阳性或阴性。,第19页/共66页,2、SIRS的诊断标准：( 1991年ACCP/SCCM)第,3.主要病理生理变化：(1) 全身持续高代谢状态 (2) 高动力循环（CO） (3) 以细胞因子为代表的各种炎症介质的失控性释放,第20页/共66页,3
11、.主要病理生理变化：第20页/共66页,4.SIRS与MODS的关系： SIRS的严重程度和MODS的发生及病死密切相关。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2项或2项以上SIRS标准者死亡率，其中符合 2项者1206例，死亡69例 (5.7%) 3项者924例，死亡84例 (9.1%) 4项者397例，死亡71例 (17.9%) 总死亡率为8.9%，全部死于MODS。,第21页/共66页,4.SIRS与MODS的关系： SIRS的严重程度,代偿性抗炎反应综合症（CARS）概念：指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起
12、的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征,第22页/共66页,代偿性抗炎反应综合症（CARS）第22页/共66页,T、B细胞 NK 巨噬细胞促炎症反应 抗炎症反应 IL-1，IL-6、TNF IL-10、IL-6、IL-4 细胞因子 全身性泛滥 炎症“亢进”状态 炎症“低下”状态 SIRS CARS 全身炎症反应综合征 代偿性抗炎症反应综合征 心血管受累（休克） 免疫系统抑制 ？ 细胞凋亡 器官功能障碍 MODS/MOF,第23页/共66页,T、B细胞 NK 巨噬细胞第23页/共66页,（1）初始释放大量的促炎症介质，足以压倒CARS机制；（2）虽然释放的促炎症介质没有超量，但
13、抗炎症介质释放过少；（3）尽管释放促炎症和抗炎症介质间没有失衡是适当的，但因没有控制原发病因，或受到第二次外来的打击而破坏了这种平衡。,第24页/共66页,（1）初始释放大量的促炎症介质，足以压倒CARS机制；第24,机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MODS。表现为免疫功能降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MODS。,第25页/共66页,机体遭受创伤或感染时，既可以为“免疫亢进”、SIRS，使机体,发病机制-2,缺血再灌注损伤,第
14、26页/共66页,发病机制-2缺血再灌注损伤第26页/共66页,组织血灌注障碍 组织缺氧 无氧性代谢 血流再分布 炎性介质 酸中毒 缺血/再灌注损伤 细胞功能障碍 SIRS/脓毒症 MODS,第27页/共66页,发病机制-3,氧供与氧耗的失衡,氧供,氧耗,第28页/共66页,发病机制-3 氧供与氧耗的失衡氧供氧耗第,氧供与氧耗的失衡 1.MODS初期，机体呈高代谢状态，氧摄取和氧耗增 大。2.组织缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血症、DIC和酸中毒等)；从而发生氧供需失衡。3.肝内氨基酸代谢障碍，机体只利用在肝外代谢的支链氨基酸代谢产能，导致氨基酸谱变化及蛋白合成障碍。故蛋白质合成旺盛的器官和系
15、统如免疫、肝脏、胃肠道等常首先受累。,第29页/共66页,氧供与氧耗的失衡 1.MODS初期，机体呈高代谢状态，氧摄,发病机制-4,微血管的凝血病凝血 缺血 组织损伤抗凝,第30页/共66页,发病机制-4微血管的凝血病第30页/共66页,发病机制-5,细胞凋亡的失控 细胞凋亡是一种生理学进程，通过细胞激活内在的程序引起有控制 的细胞死亡，凋亡的细胞呈有膜的空泡被巨噬细胞所清除而不引起炎症反应。 正常细胞主要在如下进程，如胚胎发育，免疫成熟、老化、上皮表层的细胞转化以及炎症的消除凋亡表达。 在危重病时细胞凋亡表达发生了变化，淋巴细胞和肠上皮细胞凋亡增加,中性粒细胞则延迟。这种细胞凋亡过度表达是可
16、能涉及肝、肾和心脏等发病机制。,第31页/共66页,发病机制-5 细胞凋亡的,多器官功能变化特点,肝脏,肾脏,第32页/共66页,多器官功能变化特点肝脏肾脏第32页/共66页,肺功能障碍,肺泡毛细血管膜通透性增高 肺组织缺血和活化的炎性介质引起肺泡型细胞代谢障碍 内皮细胞损伤将影响肺血管的调节功能 肺微血管循环障碍和血栓栓塞，引起通气-血流比率失调，提高了混合静脉血的掺杂。当前对ARDS是否MODS的早期表现，还是独立的病症尚有不同意见。 MODS病人常最先出现肺功能不全，轻者称为急性肺损伤，严重的称为ARDS。,第33页/共66页,肺功能障碍 肺泡毛细血管膜通透性增高 第33页/共66页,肾
17、功能障碍,有效循环血量 肾启动代偿机制保持有效循环血量 肾脏低血灌流 肾素释放 肾氧供 内皮素释放、 血管紧张素 血管紧张素 输入和输出 近端肾小管 醛固酮释放远端 血管收缩 Na+再吸收 肾小管Na+再吸收 氧耗量增加 肾功能障碍,第34页/共66页,肾功能障碍 有效循环血量第34页/共66页,主要表现为ARF。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR，随后出现蛋白尿和肾小管细胞管型。超微结构显示肾小管周围毛细血管内皮细胞水肿。发生率仅次于肺、肝，约40%50%，在决定病情的转归中起关键作用，有肾衰竭者多死亡。危重病人发生肾衰竭的危险因素： 低血压 全身性感染 肾性毒物,第35页/共66页,主要
18、表现为ARF。目前认为，肾功能障碍最初表现为GFR，随,胃肠道功能障碍,IgA 致病菌在胃内繁殖 肠内生态环境失衡 单核-巨噬细胞系统的抑制 肠粘膜萎缩和肠内防御机制和削弱,第36页/共66页,胃肠道功能障碍 IgA 第36页/共66页,肝功能障碍,对代谢的影响对免疫的影响主要表现为黄疸和肝功能不全。原因机制：创伤、休克、全身性感染肝血流肝线粒体氧化还原电位肝细胞、枯否细胞能量代谢障碍多种损伤因素促发内源性细菌、毒素吸收入血对肝细胞直接损伤组织碎片和溶血后RBC碎片被枯否细胞大量吞噬 单核吞噬细胞系统封闭和功能抑制对感染的易感性 枯否细胞激活后产生TNF、IL-1及其它炎症介质 组 织损伤,第
19、37页/共66页,肝功能障碍 对代谢的影响第37页/共66页,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,创伤 肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内毒素大量使用广谱抗生素 肠道菌群失调 细菌、内毒素血症 细菌移位 激活巨噬细胞 MODS 产生TNF、IL-1 ,第38页/共66页,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位第38页/共66页,心功能障碍,MDF冠状血流减少内毒素的毒性,第39页/共66页,心功能障碍 MDF第39页/共66页,血液系统功能障碍,血液系统功能障碍 1.血小板耗损增加或血管内“拘留”引起的血小板减少症； 2.骨髓抑制所致的红细胞生成障碍,第40
20、页/共66页,血液系统功能障碍 血液系统功能障碍第40页/共66页,一、肺改变：支气管肺炎,占81.6% 肺出血,占65.3%， 肺淤血、水肿、炎性细胞浸润二、肝改变：淤胆、淤血、淤滞 其它病变：如消化道出血、食 道静脉瘤破裂、肝脏缺血性环死三、肾改变：肾小管变化：混浊肿胀，变性， 间质变化：水肿及淋巴细胞浸润四、血液：弥漫性血管内凝血(DIC): 五、脑改变: 神经细胞肿胀，空泡变、皱缩甚至坏死 胶质细胞增生，间质有粘性细胞浸润六、心脏改变: 心内膜可出血、坏死，线粒体消失,第41页/共66页,一、肺改变：支气管肺炎,占81.6%,分子病理生理机制,细胞膜：有多处破裂，化学介质、降解的细胞器
21、、核酸、酶分子及其底物向血液中释放，如钾改变。线粒体及粗面内质网：空泡变到气球变，细胞内水肿，表明钠钾泵的紊乱与衰竭，离子重新分布，钙离子在细胞内增加，意味着细胞“缓慢死亡”。溶酶体：大部分变成吞噬小体，溶酶体酶的大量释放核膜：多处溶解，染色质浓集及溶解。核仁浓集或溶解，RNA合成的终止，DNA紧旋作用,第42页/共66页,分子病理生理机制细胞膜：有多处破裂，化学介质、降解的细胞器,上述MODS的细胞病变系由可逆性细胞内Na+-K+泵紊乱、ATP下降，其本质是细胞急性缺氧的改变，有学者称之为休克细胞，其损伤可波及心、肺、脑、小肠、肾、肝、脾、血细胞。 组织细胞和免疫炎性细胞一般经历的过程为：轻
22、微损伤 亚致命损伤 细胞凋亡 坏死 累计到一定程度则出现脏器功能障碍乃至衰减。,第43页/共66页,上述MODS的细胞病变系由可逆性细胞内Na+-K+,失控性炎症反应细菌移位和内毒素的作用器官缺血和再灌注损伤,创伤感染休克,多个系统器官衰竭,第44页/共66页,失控性炎症反应创伤多个系统第44页/共66页,诊断标准,临床表现与体征生理学和生物化学的测定参数,第45页/共66页,诊断标准临床表现与体征第45页/共66页,判断标准,目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：1.肺衰竭：ARDS，患者有明显呼吸困难PaO2177mol/L(2mg/100ml)。,第4
23、6页/共66页,判断标准第46页/共66页,目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同的有如下方面：3.肝衰竭：黄疸或肝功能不全， 血清总胆红素34.2 mol/L（2mg/100ml），血清ALT、AST、 LDH、AKP在正常值上限的两倍以上，有或无 肝性脑病。4.胃肠道衰竭：发生胃肠粘膜应激性溃疡，内镜证实胃粘 膜有浅表溃疡或出血，患者可突然呕吐， 溃疡出血24h内需输血1000ml以上才能维 持心肺功能。,第47页/共66页,目前尚无统一标准，各家根据自己的经验提出各自的标准，比较共同,5.心功能衰竭：突然发生的低血压，CI1.5L/min/m2,对 正性肌力药物不起
24、反应。6.凝血系统衰竭：血小板50109/L，凝血时间和部分 凝血活酶时间延长达对照的2倍以上， 纤维蛋白原200mg/100ml，有纤维蛋 白降解产物存在，临床上有或无出血。7.CNS衰竭：表现为反应迟钝，意识混乱，轻者定向力障 碍，最后出现进行性昏迷。8.免疫防御系统功能衰竭：主要表现为菌血症或败血症。,第48页/共66页,5.心功能衰竭：突然发生的低血压，CI1.5L/min/m,4个阶段病程临床表现,第49页/共66页,项目1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般,严重程度评分,第50页/共66页,严重程度评分系统或器官器 官 评 分01234肺（PaO2/,预防,MO
25、DS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防早期发现，早期治疗,第51页/共66页,预防MODS一旦发生，救治十分困难，因此要重在预防第51页/,预防1对于创伤休克病人尽早充分有效复苏,早期加强肺的管理防治肺部并发症尽早给予大剂量抗氧化剂尽早发现SIRS的临床征象，及时采取治疗措施,第52页/共66页,预防1对于创伤休克病人尽早充分有效复苏第52页/共66页,预防2预防和控制感染,创伤感染病人，及时彻底清创严格无菌操作避免肠道污染,第53页/共66页,预防2预防和控制感染创伤感染病人，及时彻底清创第53页/共,预防3维持内环境稳定,改善全身状况保持体内水、电解质、酸碱平衡消除病人紧张焦虑或抑郁情
26、绪,第54页/共66页,预防3维持内环境稳定改善全身状况第54页/共66页,预防4加强肠道保护,尽早胃肠道进食 使用抗生素注意肠道厌氧菌的保护防治应激性溃疡,第55页/共66页,预防4加强肠道保护尽早胃肠道进食第55页/共66页,预防5加强系统或器官监测,常规监测血流动力学和呼吸功能监测肠粘膜PHPOT、GPT凝血功能,第56页/共66页,预防5加强系统或器官监测常规监测血流动力学和呼吸功能第56,治疗,1.消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发性疾病；2.改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统的功能，保护肝、肾等器官功能；3.合理应用抗生素；4.充分的营养支持；5.特异性治疗。,第57
27、页/共66页,治疗1.消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发性疾病；第57,治疗-1,消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发的疾病。,第58页/共66页,治疗-1消除引起MODS的病因和诱因，治疗原发的疾病。 第5,治疗-2,改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统和肾脏的功能 满意的氧输送 机械性通气 肾功能的支持,第59页/共66页,治疗-2改善和维持组织充分氧合，支持呼吸和心血管系统和肾脏的,治疗-3,营养支持 应尽早进食，应给以高热量、高营养的饮食支持,第60页/共66页,治疗-3营养支持 第60页/共66页,治疗-4,抗生素的应用 发热和白细胞增多时，是非感染性SIRS所致?抗生
28、素不能替代外科的清创和引流 明确感染和致病菌时，应加大抗生素的剂严重的感染 联合用药尽可能不用万古霉素,第61页/共66页,治疗-4抗生素的应用 第61页/共66页,治疗-5特异性治疗,制剂 治疗的基础1抗内毒素抗体 中和内毒素2抗氧化剂化合物 中和介导氧化剂的组织损伤3肿瘤坏死因子（TNF）抗体 在组织水平阻断TNF作用4组成TNF可溶性受体 在组织水平阻断TNF作用5白介素（IL-1）受体拮抗剂 抑制IL-1对细胞受体作用6白介素（IL-1）抗体 防止IL-1与受体相互作用7环氧化酶抑制剂 阻断热原、血栓素和前列环 素过多的产生8血栓素拮抗剂 抑制血管收缩和血小板集聚9血小板活化因子拮抗剂
29、 防止血小板活化和炎性介质释放10白细胞-粘附分子的抑制剂 防止内皮细胞-白细胞的相互作用,第62页/共66页,治疗-5特异性治疗制剂,治疗-5氧自由基清除剂,别嘌呤醇、维生素E和C中药中的丹参、黄精、当归、酸枣仁山楂、茜草等可以提高组织SOD的活性。葛根可以降低实验动物大脑细胞中的脂褐素含量。,第63页/共66页,治疗-5氧自由基清除剂 别嘌呤醇、维生素E和C第63页/共6,预 后,无有效特异的治疗方法预后差从分子和基因水平探讨MODS的发病机制，可能是MODS防治研究的突破口。,第64页/共66页,预 后无有效特异的治疗方法预后差第64页/共66页,非常感谢！,第65页/共66页,非常感谢！第65页/共66页,谢谢您的观看！,第66页/共66页,谢谢您的观看！第66页/共66页,
