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1、抗凝治疗和临床麻醉抉择,南桐总医院麻醉科 张世焱,1,抗凝治疗和临床麻醉抉择南桐总医院麻醉科 张世焱1,背景资料,79岁女性，因右股骨颈骨折，拟行全髋关节置换术。既往史：有高血压、冠心病史和主动脉瓣病变，心功能尚可目前服用药物：阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀和单硝酸异山梨酯 等.此类心脏病人抗凝治疗期需要手术麻醉越来越多我们能做什么？怎么做？,2,背景资料 79岁女性，因右股骨颈骨折，拟行全髋,面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题,继续使用抗凝药手术中伤口出血增加椎管内阻滞，增加椎管内血肿的机会停用抗凝药血栓形成的机会增加由动、静脉血栓引发的致命性并发症：心梗，脑梗，肺栓塞如何权衡，如何选择？,3
2、,面对使用抗凝药的病人所需考虑的问题继续使用抗凝药3,围术期使用抗凝药物,临床上预防性使用抗凝药物CAD，MI，ACS颈动脉粥样硬化脑梗史人工瓣膜置换术后人工血管植入物长期房颤史骨科手术后高凝倾向，血栓史,4,围术期使用抗凝药物临床上预防性使用抗凝药物4,临床常用抗凝药的分类,抗血小板药物NSAIDSADP（二磷酸腺苷）抑制药物Clopidogrel（波力维）， Ticlopidine（抵克力得）GPIIb/IIIa（血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa）抑制剂抗凝血药物肝素、低分子肝素华法林、双香豆素纤维蛋白溶解药链激酶、尿激酶,5,临床常用抗凝药的分类抗血小板药物5,抗血小板药物作用机制,
3、血小板致聚剂：ADP, TXA2,TXA2,6,抗血小板药物作用机制血小板致聚剂：ADP, TXA2TXA2,血小板释放,ADP (adenosine diphosphate)引起血小板聚集最重要的物质血小板致聚作用与浓度相关ADP引起的血小板聚集还依赖于iCa+纤维蛋白原消耗能量,7,血小板释放ADP (adenosine diphosphat,血小板释放,Thromboxane A2 （血栓烷A2）促进血管收缩激活新的血小板Prostacyclin I2促进血管扩张抑制血小板脱颗粒,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A2,Prostacyclin I2,磷脂酶A2,COX1
4、,PGG2 PGH2,cAMP iCa+ ADP ,cAMP iCa+ ,血小板聚集,8,血小板释放Thromboxane A2 （血栓烷A2）血小板,血小板释放,Fibrinogen促进血小板聚集和止血栓形成,9,血小板释放Fibrinogen9,血小板在止血和凝血过程中的作用,血管损伤,血管内皮下成分暴露,血小板激活黏附、聚集、释放,血小板止血栓（初步止血）,血凝块形成（加固止血）,凝血系统激活,纤维蛋白形成,血管收缩,5-HT, TXA2,10,血小板在止血和凝血过程中的作用血管损伤血管内皮下成分暴露血小,环氧化酶-1抑制剂（COX1）,11,环氧化酶-1抑制剂（COX1）11,NSAI
5、DS,血小板膜磷脂,花生四烯酸,Thromboxane A2,Prostacyclin I2,磷脂酶A2,COX1,PGG2 PGH2,cAMP iCa+ ADP ,cAMP iCa+ ,血小板聚集,+,-,12,NSAIDS血小板膜磷脂花生四烯酸Thromboxane A,Aspirin 的药理作用,不可逆地抑制血小板膜上的环加氧酶抑制血小板中TXA2的合成与释放抑制由于TXA2诱发的血小板聚集血浆半衰期20min对血小板环加氧酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期内（810d），其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环加氧酶功能正常,13,Aspirin 的药理作用不可逆地
6、抑制血小板膜上的环加氧酶1,服用 Aspirin 的有益作用,MI 减少 50%不稳定心绞痛1周内的死亡率减少20 - 50% MI后1 3年内再梗发生率减少30%颈动脉疾患者 TIA/CVA发生率减少 20 - 25%,Faraday, Nauder, The Pre-op Patient Taking Aspirin or Coumadin, Johns Hopkins Perioperative Management Course, Aspen, CO, 8/20/01,14,服用 Aspirin 的有益作用MI 减少 50%Farad,Aspirin 会增加术中出血吗？,Charles
7、 I. Yeo博士和其同事进行了一项包含超过1000例施行大型胰腺外科手术患者的回顾性研究，纳入了 2019年末-2019年初在费城Thomas Jefferson大学医院内接受胰十二指肠联合切除术或胰腺末端切除术的1017例患者。 2019年7月26日在线发表在Surgery杂志上的一项回顾性研究表明，在围手术期内服用阿司匹林的患者中，术后出血及其他并发症并不常见。,15,Aspirin 会增加术中出血吗？15,Aspirin 会增加术中出血吗？,阿司匹林不增加普通CABG，再次CABG及全髋置换术中的出血量及异体输血机会 Reich. Anesth Analg 79, 1994Tuman.
8、 Anesth Analg 83，2019Amrein. JAMA 245，1981 荟萃分析阿司匹林可以增加出血量，但不会影响围手术期并发症发生率和死亡率Merritt JC. J Thromb Thrombolysis. 2019;17:217.Burger W. J Intern Med. 2019;257:399414.,16,Aspirin 会增加术中出血吗？阿司匹林不增加普通CABG,Aspirin,患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血），术前使用阿司匹林并非椎管内阻滞的禁忌有报道：使用 Aspirin 80mg/day（防止子痫）的年轻产科患者可以安全耐受硬膜外等区域麻
9、醉 Lancet 343: 616, 1994; NEJM 330: 794, 1994注意点：熟练穿刺技术，术后注意周围神经监测,17,Aspirin患者如果没有显著的出血倾向（皮下淤斑，齿龈出血,Aspirin,以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿司匹林期间避免采用椎管阻滞合用其它类型抗凝药椎管内新生物血管畸形阿司匹林需停药7天以上才能恢复血小板功能眼科、神经外科手术必须停药 7 10天,18,Aspirin以下存在发生硬膜外血肿的高危因素的患者在服用阿,其它 NSAID 类药物,对绝大部分服用NSAIDS 的患者来说，一般不考虑其对硬膜外穿刺及置管的影响或指定特别的置管和拔管时
10、机；简言之，即硬膜外阻滞无禁忌,19,其它 NSAID 类药物对绝大部分服用NSAIDS 的患者来,米勒麻醉学（第6版）2019年ESA（欧洲麻醉协会）指南都明确指出椎管内穿刺前后都无需停用NSAIDs类药品。,20,米勒麻醉学（第6版）2019年ESA（欧洲麻醉协会）指,ADP受体阻断剂,21,ADP受体阻断剂 21,氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）,ADP抑制剂 选择性抑制ADP，影响血小板的GP IIb/IIIa 不可逆的改变ADP受体，影响血小板寿命抗血小板效能的检测：ADP诱导的血小板聚集抑制率引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前5 7天停
11、药,22,氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立维）AD,噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）,噻氯匹定药理作用与氯吡格雷类似可降低纤维蛋白原浓度和血粘度引发硬膜外血肿的几率尚不确切处理此类患者应该谨慎建议术前10 14天停药,23,噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得）噻氯匹定23,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,24,GPIIb/IIIa受体拮抗剂 24,依替非巴肽（Eptifibatide ）,血小板膜糖蛋白 GP IIb/IIIa 抑制剂作用原理：阻断血小板聚集的最终途径-纤维蛋白原； 抗凝活性，可延长激活凝血时间(ACT)，阻断凝血酶形成。 短半衰期，仅在
12、滴注时对凝血功能产生干扰 Am J Cardiol 80: 11B, 2019 经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）术中的出血量与安慰剂组没有差异和氯吡格雷，噻氯匹定一样，Eptifibtide对椎管内血肿发生几率的影响并不确切，使用Eptifibtide期间，应慎用椎管阻滞,25,依替非巴肽（Eptifibatide ）血小板膜糖蛋白 GP,磷酸二酯酶阻断剂,26,磷酸二酯酶阻断剂 26,双嘧达莫 （ Dipyridamole ）,作用机理：阻断环核苷酸磷酸二酯酶，阻断腺苷摄入，导致血小板内cAMP水平升高，阻断信号传导。,27,双嘧达莫 （ Dipyridamole ）作用机理：阻断环核
13、,小 结,28,小 结小中大出血风险 不需要输血：普通外科，骨科手,小 结,高出血风险的择期手术： 高或中血栓风险 -推迟手术；急症：继续使用阿司匹林，停用氯吡格雷。心血管系统疾病风险较低，服用抗血小板药物为一级预防目的时，手术前应停用（阿司匹林提前7天，氯吡格雷提前10天，噻氯匹啶提前14天停用）。中等出血风险的择期手术 ：高血栓风险-推迟外科手术。低血栓风险-继续使用阿司匹林，手术前3-5天停用氯吡格雷。中血栓风险-继续使用阿司匹林直至手术前1天，并在手术结束后24小时内给予首剂阿司匹林。,29,小 结高出血风险的择期手术： 29,小 结,低出血风险的择期手术：高血栓风险-维持使用阿司匹林。如果患者使用噻氯吡啶类药物，建议术前10天将其替换为阿司匹林并维持使用。如果必须双联使用则在手术前1-5天停用氯吡格雷。,30,小 结30,谢谢聆听！,31,谢谢聆听！31,
