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1、抗利尿不当综合征,主讲:,抗利尿不当综合征课件,抗利尿不当综合征主讲:抗利尿不当综合征课件,血浆渗透浓度调控受以下情况管理,四个感受器：1，主动脉体（颈动脉窦）；2，肾小球旁器；3，下丘脑细胞；4，心房五种激素：1，脑钠素；2，糖皮质激素；3，甲状腺激素；4，抗利尿激素；5，肾素 血管紧张素醛固酮系统六个器官：1，心；2，肝；3，肾；4，下丘脑；5，肾上腺；6，甲状腺。,抗利尿不当综合征课件,血浆渗透浓度调控受以下情况管理四个感受器：1，主动脉体（颈动,Definition of Syndrome of Inappropriate Antidiuresis,由多种原因引起体内精氨酸加压素不恰当
2、分泌、或渗透压调定点“重置”、或加压素受体突变造成体内胞外液的水钠的状态；临床上表现为不同程度的低钠血症；严重者可危及生命的一组临床综合征。,抗利尿不当综合征课件,Definition of Syndrome of Inap,Definition of Hyponatremia,指胞外液的水钠状态。根据血清钠水平，分成轻、中、重度：轻度：血清钠135mmol/l;(占15%22%)中度：血清钠130mmol/l;(占17%)重度：血清钠125mmol/l。,抗利尿不当综合征课件,Definition of Hyponatremia指胞外液,SIAD的发病机理,1/3体内的精氨酸加压素的产生和分
3、泌不受血浆渗透压的调节，造成前者过多引起由于“渗透压调定点重置”，虽然精氨酸加压素的分泌被抑制，但因血液被稀释，血浆钠水平下降；由于加压素受体突变，造成对水通道调节功能紊乱，即使在加压素缺乏下也产生尿液浓缩和水储留。因此近来有学者建议把SIADH改名为SIAD。,抗利尿不当综合征课件,SIAD的发病机理1/3体内的精氨酸加压素的产生和分泌不受血,病理生理分型,A型：血浆AVP分泌不受渗透压等内环境调节；B型：尽管渗透压调节正常，但基础状态下的血浆AVP水平明显升高；C型：以“渗透压调节点重排”为特点，使AVP分泌曲线左移，即在较低的渗透压水平仍保持一定的分泌；D型：低AVP型SIAD,抗利尿不
4、当综合征课件,病理生理分型A型：血浆AVP分泌不受渗透压等内环境调节；抗利,SIAD的病因,恶性疾病肺部疾病CNS疾病相关性疾病其他：包括药物、遗传、一过性、特发性等随年龄增加的人群，其发现率也增加，尤其在养老院中更多。,抗利尿不当综合征课件,SIAD的病因恶性疾病抗利尿不当综合征课件,恶性病,癌症：肺(小细胞性、间皮瘤)、口咽部、胃肠道、泌尿生殖道(子宫、膀胱、宫内膜、内分泌系统、胸腺瘤)，胰腺；淋巴瘤；肉瘤(尤因氏肉瘤)CNS恶性肿瘤等。,抗利尿不当综合征课件,恶性病癌症：肺(小细胞性、间皮瘤)、口咽部、胃肠道、泌尿生殖,肺疾,感染(细菌、霉菌、结核、脓肿)、炎症；哮喘；囊样纤维化；与正压
5、通气相关的呼衰患者。,抗利尿不当综合征课件,肺疾感染(细菌、霉菌、结核、脓肿)、炎症；抗利尿不当综合征课,CNS相关性疾病,感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、洛杉矶斑点热；出血（如SAH、硬膜下出血、脑出血）、脑梗死病变；其他：多发性硬化、格巴综合征、Shy-Drager Syn.急性间歇性朴啉病、震颤性谵妄等。,抗利尿不当综合征课件,CNS相关性疾病感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、洛杉矶斑点热；抗,其他病因,药物：刺激AVP释放增加其作用的有氯磺丙脲、SSRIs、三环抗抑郁剂、胺碘酮atromide-S、卡马西平、长春新硷、异环磷醯胺、NSAIDs、摇头丸(MDAM)AVP类似物：去氨加压素(DDAV
6、P,stimate)缩宫素(pitocin,syntocinon)、加压素等。遗传(血管加压素受体V2受体功能性突变)、特发性、一过性(耐力训练、全麻、恶心、疼痛、应激)。,抗利尿不当综合征课件,其他病因药物：刺激AVP释放增加其作用的有氯磺丙脲、S,临床表现,轻、中度低钠血症：症状可不明显。可出现味觉异常、乏力、头痛、注意力不集中、记忆力下降、肌肉痛性痉挛等；重度(男。,抗利尿不当综合征课件,临床表现轻、中度低钠血症：症状可不明显。可出现味觉异常、乏力,诊断标准,基本特征：低钠血症伴血浆有效渗透压下降100mosm/kg.H2O临床上血容量正常：无脱水征、无胞外液过多征尿钠40mmol/l，
7、而膳食钠盐量正常甲状腺、肾上腺功能正常未使用利尿剂,抗利尿不当综合征课件,诊断标准 基本特征：抗利尿不当综合征课件,其他特征：血浆UA1%,FEurea55%注0.9% NaCL,不能纠正低钠血症(阳性预测值71100%)；而限制水摄入可纠正水负荷实验异常(4h内对摄入20ml/kg水的排泄80%)血浆AVP水平升高而血低渗、血容量正常。,抗利尿不当综合征课件,其他特征：抗利尿不当综合征课件,诊断标准使用的注意点,因血钠测定使用间接法，会受血渗和溶质的影响。 有渗透压活性的溶质(葡萄糖、甘露醇)增加可致高渗性低钠血症。血浆糖每升高5.6mmol/l，血钠下降1.62.4mmol/l;如用传统的
8、校正因子：1.6，可能被低估。 渗透压正常或升高也不能排除低渗性低钠血症；因尿素是一种无效的渗克分子。因此要计算有效渗透压。,抗利尿不当综合征课件,诊断标准使用的注意点因血钠测定使用间接法，会受血渗和溶质的影,有效渗透压(又称张力)=渗透压测定值-（BUNmg/dl2.8）。低渗性低钠血症的有效渗透压应100mosm/kg.H2O，才能诊断SIAD。因尿渗透压一般应100mosm/kg.H2O，常常血浆AVP升高，故不必常规测定AVP。,抗利尿不当综合征课件,有效渗透压(又称张力)=渗透压测定值-（BUNmg/dl2,如诊断难以确定，当基础尿渗透压500mosm/kg.H2O,可行生理盐水输注
9、试验。即在2448h iv 2000ml,可排除胞外容量不足。鉴别诊断：脑失盐综合征（简称CSWS,Cerebral salt wasting syndrome ；Brain Salt Depletion）; 术后低钠血症。,抗利尿不当综合征课件,如诊断难以确定，当基础尿渗透压500mosm/kg.H2O,脑失盐综合症（CSWS）,病因：由于中枢神经系统受损引起盐大量由肾排出。 SAH、结脑、癌性脑膜炎、头部和高位脊髓创伤、神经胶质瘤、儿科CNS疾病，等。 Herrigan认为CSWS比SIAD要多见。,抗利尿不当综合征课件,脑失盐综合症（CSWS）病因：由于中枢神经系统受损引起盐大量,CSW
10、S诊断要点（Uygun，等1996年）,有CNS疾病存在；低钠血症（20mmol/L,或80mmol/24hr）；血渗透浓度 1;尿量 1800ml/d;低容量性低血压；全身脱水征明显。,抗利尿不当综合征课件,CSWS诊断要点（Uygun，等1996年）有CNS疾病存在,低血钠伴多尿；尿钠增多、尿量多、尿比重正常；CVP低，常6cmH2O；低血压，心率加快红细胞压积和BUN增高；补水、补钠后好转；肾、甲状腺、肾功能正常；排除其他原因引起的低钠血症（如利尿剂、水肿等）。,抗利尿不当综合征课件,低血钠伴多尿；抗利尿不当综合征课件,CSWS可能的发病机制间脑损伤,抗利尿不当综合征课件,CSWS可能的
11、发病机制间脑损伤抗利尿不当综合征课件,SIADH和CSWS鉴别,抗利尿不当综合征课件,SIADH和CSWS鉴别SIADHCSWS细胞外液正常或增多,SAID的治疗,病因治疗：如抗肿瘤治疗、抗感染治疗、停用相关的药物等；急性严重的低钠血症的治疗；慢性低钠血症的治疗。,抗利尿不当综合征课件,SAID的治疗病因治疗：如抗肿瘤治疗、抗感染治疗、停用相关的,急性低钠血症的处理程序,抗利尿不当综合征课件,急性低钠血症的处理程序严重低钠血症急性(48h),慢性低钠血症的治疗,限制液体摄入：根据尿钠+钾量/血钠比值 如1，每日摄入液量500 ml 如=1，每日摄入液量500700 ml 如1，每日摄入液量10
12、00 ml摄入充足的蛋白质和盐；口服尿素1560 gm,qd，虽然疗效好，但病人不易耐受；地美环素(declomycin)300600mg,bid;可降尿渗，增加血钠；缺点：注意肾毒性；锂盐现已少用；加压素受体拮抗剂可应用。,抗利尿不当综合征课件,慢性低钠血症的治疗限制液体摄入：根据尿钠+钾量/血钠比值抗利,FDA批准的V受体抑制剂,抗利尿不当综合征课件,FDA批准的V受体抑制剂药物厂家剂量加压素受体给药途径尿量尿,注意点：由于conivaptan是非选择性V受体抑制剂，当V1受体抑制，使血管扩张，使血压下降；该药通过CYP450 3A4代谢，注意药物相互作用；注射部位高反应率，达50%；对低
13、钠血症病程48hr者，如在12mmol/l，会产生渗透性脱髓鞘神经病变(中央桥区和脑桥外区)。临床上出现：嗜睡、情感变化、咸默症、构音困难、痉挛性四肢轻瘫、假性球麻痹。预防：纠正低钠速率在24hr内，8mmol/l,即0.51mmol/l/h,48hr内，升18mmol/l;应q23h测血钠，纠正过度，发生脑水肿。,抗利尿不当综合征课件,注意点：由于conivaptan是非选择性V受体抑制剂，当V,一旦发生渗透性神经脱髓鞘病变，治疗：再降低血清钠，可能逆转神经病变。药物可用DDAVP(Rhone-Poulene Rover公司产)或Stimate(Centeon公司产)等去氨加压素和5%甘露醇使血钠轻度下降，逆转神经损伤。,抗利尿不当综合征课件,一旦发生渗透性神经脱髓鞘病变，治疗：再降低血清钠，可能逆转神,CSWS的治疗,CSWS多为一过性，在3-4周渐渐恢复。治疗关键：补水和补钠。以口服和静脉输液为主早期：补生理盐水为主；低张低盐情况下，补3%氯化钠。依 CVP监测调整滴速和量口服氟氢考的松0.1-0.4mg/d。但要防止低血钾发生和加重。低血钠纠正勿太快，24小时补钠速度不应超出8-10mmol/L,抗利尿不当综合征课件,CSWS的治疗CSWS多为一过性，在3-4周渐渐恢复。抗利尿,谢谢听课,抗利尿不当综合征课件,谢谢听课抗利尿不当综合征课件,
