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1、,脑梗塞,患者一般情况,诊断,姓名：朱莲莲年龄：70岁性别：女床号：6542住院号：201722488入院时间：2017-12-15,中医：中风病 (肝肾阴虚、风阳上扰证)西医：1、脑梗塞 2、高血压 3、2型糖尿病,患者一般情况诊断姓名：朱莲莲中医：中风病,患者9月前无明显诱因下，出现吞咽困难，言语不利，伸舌居中，右肢活动不利，头晕头痛，无意识不清，无视物模糊、胸闷气促，无恶心呕吐，无胸痛心悸，无腹胀腹痛，检查头颅CT提示：“两侧基底节区、左放射冠区多发脑梗;颅内多发缺血灶老年脑”入住神经内科，给予降颅内压，减轻脑水肿，抗血小板聚集，营养支持，控制血压、血糖，改善循环等治疗（具体用药不详）2
2、月，经治疗好转出院，半年前曾在我院康复训练治疗1月余，病情好转后出院，现遗留右侧肢体活动轻微受限并麻木。今为进一步诊治再次于本院康复治疗。门诊拟“脑梗塞，高血压，2型糖尿病”。,现病史,患者9月前无明显诱因下，出现吞咽困难，言语不利，伸舌居中，右,既往史,既往史,个人史,既往有高血压及糖尿病史5年余，未规律服用降压及降糖药。有脑血管疾病2月余。其否认传染病史，否认心脏病，否认各类肾病，否认肺部疾病，否认手术史及外伤史，否认食物及药物过敏史，否认服用成瘾药物及长期用药史，已按免疫计划接种,患者生于浙江省温州市鹿城区，25岁结婚，配偶健在，育有2子2女健在，家庭关系和睦。,既往史既往史个人史既往有
3、高血压及糖尿病史5年余，未规律服用降,入科情况,患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇沟正常，伸舌居中，言语清晰，饮水无呛咳，右侧肢体活动乏力，右肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肌力、肌张力正常。二便调顺，夜寐安，舌质暗淡，苔白薄，脉弦滑，全身皮肤完整。,入科情况患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇,生命体征及各项评分,生命体征,各项评分,体温：36.7呼吸：20次/分脉搏：72次/分血压：142/82mmHg,ADL：95分压疮：22分跌倒:6分疼痛:1分DVT：2分,生命体征生命体征各项评分体温：36.7ADL：95分,ADL评分细则,进食：需
4、部分帮助10分洗澡：需部分帮助 5分修饰：需部分帮助 5分穿衣：需部分帮助 10分控制大便：完全独立 10分控制小便：完全独立 10分如厕：需部分帮助 5分床椅转移：需极大帮助 5分平地行走：需极大帮助 5分上下楼梯：需极大帮助 0分 共95分,ADL评分进食：需部分帮助10分,跌倒评分,跌倒评分,Barden评分：,活动障碍，肢体偏瘫 3分视力 0分体能虚弱 0分意识障碍 0分最近一年曾有不明原因的跌倒经验 0分头晕、眩晕，体位性低血压 0分住院无家人或其他陪伴 1分服用影响意识或活动的药物 1分年龄65岁 1分 共6分,知觉：轻度丧失 4分潮湿度：很少潮湿 4分活动：坐轮椅或椅子 4分制动
5、程度：轻度受限 4分营养：足够 3分摩擦力及剪切力：可能发生 3分 共22分,跌倒评分跌倒评分Barden评分：活动障碍，肢体偏瘫 3分知,辩证分型,患者以右侧肢体活动不利主要表现，辩为中风，根据症、舌、脉象辩证为肝肾阴虚。患者年过7旬年老体弱，先天肾阴不足，肝肾不足，水不涵木，以致肝阳无制偏亢，肝风内动，血虚风扰，痹阻于脉络，气血运行不畅，故见右侧肢体乏力；舌红苔薄白，脉弦滑。四诊合参辨病为中风，证属肝肾阴虚、风阳上扰证。,辩证分型患者以右侧肢体活动不利主要表现，辩为中风，根据症、舌,诊疗计划,1.康复科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食。2.完善入院的各项常规检查（三大常规、血生化等），协助诊疗
6、。3.西医予促脑循环及代谢，营养脑细胞，调血糖、血脂，控制血压，抗血小板聚集等对症治疗。4.康复训练予运动疗法及针灸、理疗等综合康复治疗，改善ADL能力，目标回归社会。5.中医辨证施治：滋阴潜阳，息风通络为法，方药镇肝熄风汤加减，方药暂缓。6.辩证调护：宜畅情志，避风寒，忌食辛辣厚腻。,诊疗计划1.康复科二级护理，低盐低脂糖尿病饮食。,病情变化,12-16 09:46 患者测早餐后血糖为：21.6mmol/L，医嘱予自备药物瑞易宁5mg po st降血糖治疗后，复测血糖13.3mmol/L。12-17 10:00 患者诉头晕不适，测血压170/104mmHg，医嘱予卡托普利25mg舌下含服st
7、降压治疗后复测血压172/95mmHg，患者诉头晕较前好转。12-21 07:10 患者测血压190/88mmHg，无诉不适，告知医生医嘱予口服自备降压药后，复测血压169/95mmHg。12-28 10:55 患者述头晕头痛不适，测血压173/103mmHg，医嘱予卡托普利25mg口服st后复测血压129/67mmHg。2018-01-08 07:42 患者测血压180/98mmHg，无诉不适，医嘱予继续观察，复测血压150/72mmHg。2018-01-11 11:20 患者述胸前区偶有疼痛不适，疼痛评分1分，医嘱予查腹部双侧乳腺及心脏B超，24小时动态心电图，胃镜胸部CT。,病情变化12
8、-16 09:46 患者测早餐后血糖为：21.,体格检查,12-16 凝血功能选项：纤维蛋白原4.07 生化选项：尿酸422.0 血清葡萄糖8.25 总胆固醇6.22 2018-01-8 B超：右侧乳腺全部切除术后，左侧乳腺绝经后改变，肝多发囊肿、双侧劲动脉内中膜增厚伴粥样斑块形成。01-12 心脏B超：主动脉瓣、二尖瓣轻度返流左室舒张功能减低。,体格检查12-16 凝血功能选项：纤维蛋白原4.07,患者现状,各类指标,患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，两侧鼻唇沟正常，伸舌居中，言语清晰，饮水无呛咳，右侧肢体活动乏力，右肌张力增高，右上肢肌力4级，右下肢肌力4级，左侧肌力、肌张力正常
9、。二便调顺，夜寐安，舌质暗淡，苔白薄，脉弦滑，全身皮肤完整,体温：36.7 血压：140/82mmHg脉搏：72次/分 呼吸：20次/分,NRS：1分ADL:95分 Braden：22分跌倒：6分,患者现状各类指标患者入科时神志清，精神好，呼吸平顺，胃纳佳，,ADL评分细则,ADL,进食：需部分帮助 5分洗澡：需部分帮助 0分修饰：需部分帮助 0分穿衣：需部分帮助 5分控制大便：完全独立 10分控制小便：完全独立 10分如厕：需部分帮助 5分床椅转移：需极大帮助 5分平地行走：需极大帮助 5分上下楼梯：需极大帮助 0分 共95分,ADLADL进食：需部分帮助 5分,护理诊断,1.眩晕:与气血上
10、逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关,2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏力有关,3.高危性伤害：与消渴日久，气血不畅，服用影响意识的药物 及其年龄有关,4.疼痛：与经脉不利及胸前区不适有关,5.知识缺乏：缺乏对中风诱因及预防相关知识的了解,6.潜在并发症：有复中风的危险,护理诊断1.眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关2,返回诊断目录,1、为患者提供安静舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气2、生活要有规律。早睡早起，按时作息，午后宜小睡 ，避免情绪激动3、饮食宜清淡，忌食辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品 4、指导遵医嘱服用降压药，不得自行增减和撤换药物，服药后尽量减少活动5.指导患者做到“起
11、床三部曲”，平躺30秒，坐30秒，站30秒，无不适方可行走6.每天按时测量血压，如有不适感，如有不适感如头晕、视物旋转等症状，或测量时发现血压异常时，应保持镇静，与病人基础血压对照后，给予解释、安慰。密切观察血压及其他病情变化，做好记录。病人血压过高，应卧床休息；血压过低，应迅速取平卧位，及时报告医生，作相应的处理。 效果评价：患者住院期间头晕症状减轻,护理诊断,1.眩晕:与气血上逆，痹阻于脉络，气血运行不畅有关,返回诊断目录1、为患者提供安静舒适的环境，保持病房空气新鲜，,目标：患者自理能力改善 1、指导患者左侧肢体进行穴位按摩，并按捏各肌肉起止点、点揉局部腧穴，拿法、滚法松解肌肉，拍打刺激
12、经络，被动活动关节。2、安置舒适体位，患者肢体良肢摆放，进行bobarth握手及桥式运动。3 、积极配合针灸、理疗治疗有利于改善血液循环，利于肢体功能恢复、4、定期检测血压，观察生命体征的变化。效果评价：目前患者ADL评分为95分,护理诊断,2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏力有关,返回诊断目录,目标：患者自理能力改善护理诊断2.自理能力缺陷：与右侧肢体乏,返回诊断目录,目标：患者了解高危性伤害的相关知识1.全面并及时地对患者进行跌倒危险因子的评估，根据病情进展及药物的使用及时复评，采取相对应的干预措施。2.加强对患者及家属的防跌意识教育，宣教全面到位。3.在患者手腕带及床头设置好防跌标志，引起注
13、意。4.将呼叫铃置于床头，其他生活日用品放在患者易取处，床位的摇摆及时归位。5.地面保持清洁干燥，病室内物品摆放整齐，通道内避免堆放杂物。6.指导患者卧床时拉好床栏，坐轮椅时系好安全带，停下时及时拉好刹车，如遇下坡路要缓慢倒行。7.护士定时巡视病房，主动做好基础护理及生活护理，及时解决患者的问题。 效果评价：患者已了解高危性伤害的相关诱因及预防措施,护理诊断,3.高危性伤害：与消渴日久，气血不畅，服用影响意识的药物 及其年龄有关,返回诊断目录目标：患者了解高危性伤害的相关知识护理诊断3.高,返回诊断目录,目标：患者NRS评分降低为0分1.及时并正确地评估患者疼痛的部位，方式，时间及其程度。2.
14、帮助病人完成主动性的肩关节功能锻炼，防止和减轻肌肉萎缩、关节黏连引起疼痛的发生，注意局部的保暖。3.保持各关节处于功能位，指导患者及家属良肢位摆放。4.指导其日常适当运动，可多晒太阳，多进食含钙量高的食物。6.根据患者的病情，循序渐进地引导患者由被动到主动的日常生活训练。7.进行护理操作时动作轻柔准确，避免加重患者疼痛感。8.加强与患者的沟通，及时了解其心理动态，做好心理安慰，并教会病人松弛疗法，减轻痛苦。 效果评价：患者至目前NRS评分仍为1分,护理诊断,4.疼痛：与经脉不利及胸前区不适有关,返回诊断目录目标：患者NRS评分降低为0分护理诊断4.疼痛：,返回诊断目录,1.针对病人疾病给与相关
15、指导，使患者家属了解其疾病的发病原理，主要症状，药物使用等。2.高血压患者限制钠盐的摄入量，以清淡饮食为主，白天食盐量不得超过5克，多吃些新鲜水果、蔬菜、尤其芹菜还有降压作用。避免暴饮暴食，主张少量多餐。少饮浓茶咖啡，因可使大脑兴奋，对心脏有刺激。指导患者保持良好的饮食习惯，低盐低脂，多吃水果蔬菜，保证充足睡眠。3.糖尿病患者也要少吃多餐，不吃过甜的食物，不吃辛辣的食品，严禁抽烟、喝酒等不良习惯，尽量少吃油条、油饼等油炸性的食品，而馒头、面包、面条、米粥、去脂牛奶及豆浆，均是较好的膳食。饭后不要立即躺下，至少活动半小时。4.气候骤变、情绪不佳，饮食不节，过度劳累、锻炼当等都是中风的诱因。5.监
16、测并控制血压变化，遵医嘱按时用药，避免加减或擅自停药。6.避免过度激动或生气，保持情绪稳定，心情舒畅。7.日常起卧有时，根据温度变化适时添减衣物，做好保暖工作。 效果评价：患者及家属已简单了解疾病相关知识,护理诊断,5.知识缺乏：缺乏对中风诱因及预防相关知识的了解,返回诊断目录1.针对病人疾病给与相关指导，使患者家属了解其疾,继续聆听,目标：患者住院期间不发生复中1.告知患者及家属保持良好的心态，避免情绪激动。日常生活起居有时，不可过度劳累，避风寒，畅情志。2.定时监测血压血糖，遵医嘱合理使服用降压降糖药物，不可擅自增减服用量。3. 保持病房空气清洁，定时开窗通风，室温适宜。5.及时观察患者各
17、项检查化验指标，如有异常及时处理。7.监督并指导患者按时定量地进行康复锻炼，循序渐进，对患者康复锻炼中的微小进步给予肯定，树立信心。8.各班内加强巡房，评估患者活动度，心理状态。督促其适当运动，对其自主康复锻炼中的误差及时纠正。 效果评价：患者住院期间未发生复中,护理诊断,6.潜在并发症：有复中风的危险,继续聆听目标：患者住院期间不发生复中护理诊断6.潜,健康宣教,疾病知识指导,生活指导,向患者家属指导疾病的基本知识，说明积极治疗原发病的重要性，去除诱因。学会正确监测血压及血糖的方法，定时监测血压血糖，告知出现低血压及低血糖的相关症状，及其自救措施。教会家属正确的拍背方法，以及有效咳嗽咳痰的方
18、法。向其普及病情恶化的相关症状。,避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒等不良情绪，保持心情舒畅。饮食宜清淡，多食高水分及高纤维素的食物，多食水果蔬菜。养成良好的排便习惯。指导其家人协助做好生活护理。,用药指导,应遵医嘱调整用药剂量，不得自行增减及撤换药物。服药后有不良现象及时告知医生。,健康宣教疾病知识指导生活指导向患者家属指导疾病的基本知识，说,提问,中医：中风的辩证分型 失眠耳穴埋豆的定位西医：坐位（站立）平衡分级 失语的分类。,提问中医：中风的辩证分型,中风的辩证分型,失眠耳穴埋豆的定位,中经络：肝阳上亢证 风痰瘀阻证 气虚血瘀证 肝肾亏虚证中脏腑：痰蒙清窍证,主穴皮质下：对耳屏内侧面（对
19、耳屏4区）神门：三角窝外上1/3垂前：耳垂四区睡眠深沉区：垂前的背面枕：对耳屏外侧面的后部，对耳屏三区额：对耳屏外侧面的前部，对耳屏一区配穴肝：耳甲艇的后下部肾：对耳轮下脚下方后部心：耳甲腔中央,中风的辩证分型失眠耳穴埋豆的定位中经络：肝阳上亢证主穴,坐位（站立）平衡分级,失眠耳穴埋豆的定位,0级 坐位时下滑1级 在支撑状态下可以坐稳（站立）2级 坐稳且可以转动身体3级 坐稳可以对抗阻力,运动性失语 （丧失说话能力，但理解别人说话）感觉性失语 （听不懂别人说话的内容，答非所问）混合性失语 （运动性失语和感觉性失语并存）,坐位（站立）平衡分级失眠耳穴埋豆的定位0级 坐位时下滑运动性,张xXX,2018/1/15,张xXX2018/1/15谢谢您的聆听,
