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1、护理不良事件与隐患缺陷,Bad nursing events and potential defects,汇报人;,汇报时间;20XX年X月,护理不良事件Bad nursing events and p,content,1,护理不良事件及安全隐患概述,2,护理缺陷及护理事故,3,案例分析启示,4,护理不良事件的防范对策,content1护理不良事件及安全隐患概述2护理缺陷及护理事,PART 01,护理不良事件及安全隐患概述,PART 01护理不良事件及安全隐患概述,护理不良事件及安全隐患概述,概念： 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌
2、倒坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。,护理不良事件及安全隐患概述 概念：,护理不良事件及安全隐患概述,输入标题内容,护理不良事件,是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。,请输入你的内容 请输入你的内容，请输入你的内容 请输入你的内容,输入标题内容,输入标题内容,请输入你的内容 请输入你的内容，请输入你的内容 请输入你的内容,请输入你的内容 请输入你的内容，请输入你的内容 请输入你的内容,护理不良事件及安全隐患概述输入标题内容护
3、理不良事件是指在医院,护理不良事件及安全隐患概述,01,02,03,护理不良事件及安全隐患概述给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，,护理不良事件及安全隐患概述,2、护理记录方面,体温单、体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错记、生命体征描绘不齐。,医嘱单： 医嘱处理不及时、签名潦草、随意签名。,护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多，字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有在护理记录单中体现，医护记录不吻合。,护理不良事件
4、及安全隐患概述2、护理记录方面 体温单、体重、血,护理不良事件及安全隐患概述,护理不良事件及安全隐患概述随着新技术，新项目大量引进与开发，,护理不良事件及安全隐患概述,护理不良事件及安全隐患概述 护士对病人解释不耐心，主动服务意,PART 02,护理缺陷及护理事故,PART 02护理缺陷,护理缺陷及护理事故,概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。,护理缺陷及护理事故 概念：,护理缺陷及护理事故,是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满
5、意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人不满意的现象与结果发生，或给病人造成损害统称为护理缺陷。,护理缺陷及护理事故标题文字添加护理差错分为一般差错与严重差错,护理缺陷及护理事故,（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到3cm3cm者。 （6）各种检查前准备未达
6、要求，但尚未影响诊断。（7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。,护理缺陷及护理事故（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达,护理缺陷及护理事故,护理缺陷及护理事故标题文字添加违反无菌技术操作，造成患者严重,护理缺陷及护理事故,根据医疗事故处理条例护理事故分为四级： 一级事故，造成患者死亡、重度残疾的。 二级事故，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 三级事故，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。 四级事故，造成患者明显人身损害的其他后果的。,护理缺陷及护理事故根据医疗事故处理条例护理事故分为四级：,PART 03,案例分析启示,PART 03案例分析启示,案例分析启示
7、,患者 李某，女，72岁，患者因左髋部疼痛收入院，入院诊断：左股骨头坏死，入院完善各项术前准备后送手术室在腰硬联合麻下行左全髋关节置换术。术后患者恢复良好，予助行器下床行走。术后第六天查看患肢少许肿胀。B超示：左下肢静脉栓塞,案例分析启示 患者 李某，女，72岁，患者因左,案例分析启示,1、全髋关节置换为大手术，患者为老年女性，腰硬联合麻醉，手术时间为3小时30分钟，容易出现深静脉血栓。2、术后患者恢复良好，助行器下地行走，术后出现肿胀属正常反应，容易与下床行走后下肢出现少许肿胀混淆。3、护士交接班未进行患肢检查，重点查动脉搏动，患肢肤温，肤色，感觉情况，对已出现的Homans征阳性体征未能提
8、高警惕。4、专科知识的缺乏，未能预见性考虑到可能发生的合并症，忽视了对患者的观察。,1、对于存在深静脉血栓形成高风险的患者，缺乏正确评估，在患者术后并发症的观察上缺乏意识和警惕性，同时对已出现的症状体征未能重视，未能及时发现症状的持续变化。2、严格落实交接班制度，做到床边交接检查患肢，及时观察到病情的变化，落实三级查房制度，提高护士的观察能力，提高警惕性，对异常体征应详细记录，动态观察，保证判断的准确性。,案例分析启示分析：深静脉血栓形成主要原因有哪些？1、全髋关节,案例分析启示,7月11日，因加床较多，床位调整，医嘱开出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均准备接台手术，上午手术通知单送至手
9、术室。下午调整床位。第二日，手术室护士按手术通知单通知责任护士9床手术，接电话护士复述后就执行术前医嘱，这时正好11:30，责班轮换吃饭时间到，接电话的责任护士告知前来接班护士，9床接手术，手术转运单已填好，术前针抽好你去打一下，接班者去9床执行术前针后，未再次核对，手术室卫生员接走。12:00手术室通知病人接错。,案例分析启示 7月11日，因加床较多，床位调,案例分析启示,1、工作细节未做好，患者转床病区未及时告知手术室更改。2、手术室电话通知时，违反查对原则，只用床号来核对患者，未同时使用二种以上内容核对。3、病区护士送患者前未认真落实查对制度。4、病区护士与手术室卫生员交接时，未落实手术
10、交接核查制度。,案例分析启示分析：为什么会送错手术患者呢？1、工作细节未做好,PART 04,护理不良事件的防范对策,PART 04护理不良事件的防范对策,护理不良事件的防范对策,不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。,在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。,大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。,护理不良事件的防范对策不良事件相关护士46.27的护龄在5,护理不良事件的防范对策,护理不良事件的防范对策标题文字添加护士树立护理不良事件的防范,护理不
11、良事件的防范对策,设计和执行阶段如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,处理阶段加强带教老师的工作责任心。做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。,检查阶段加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。,计划阶段如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。,护理不良事件的防范对策设计和执行阶段处理阶段计划阶段,感谢您的观看,THANKS,感谢您的观看THANKS,绘制思维导图在制作PPT时最忌讳的就是甩开膀子就开始干，导致整个PPT缺乏中心和良好的逻辑；在制作前，首先要确定内容，绘制好思维导图，这能够帮助我们建立清晰的思路，将我们想要表达的内容更好的以PP
12、T的形式展示出来。,绘制思维导图,将模板设为空白自主设计PPT时将模板设为空白，更有利于发散思维，进行无限制的创作，当然这一点更加适用于有一定PPT设计经验的小伙伴们。没有什么设计经验的小伙伴还是安安心心的套用网络上的模板布局就好，也可直接套用即刻报告的行业模板。,将模板设为空白,添加母版添加母版可以快速对每页的母版元素进行修改，大大节省制作时间，排版也会更加的整齐美观，使用即刻报告的全域元素，也可以达到同样的效果，同时还增加了支持单页面取消全域元素显示的功能。,添加母版,自动排布PPT使用自动排布功能，可以极大的节省校准元素的精力，或者我们也可以选择开启参考线进行元素间的校准。,自动排布,设置最大撤销次数也许你从未注意过PPT里的最大撤销限制，但这也不妨碍这个好习惯的养成，以免在需要时发现超出了最大撤销限制。,设置最大撤销次数,将字体嵌入PPT中保存这个好习惯甚至是会在你不知道的地方发挥出其效果的。这个习惯就相当于一个合格的前端，会对网页在手机电脑等不同的浏览器上进行适配一样，你是不会希望你所有的心血在客户观看时，因为对方电脑没有某种字体，展现出你并不想要的效果，而嵌入字体就将完美解决这样的尴尬出现。,将字体嵌入PPT中保存,检查版本兼容性检查后ppt会自动为我们展示出当前文档中可能会与旧版本ppt之间存在的兼容性问题。我们可以根据这些提示进行相应的调整。,检查版本兼容性,
